Vitalaire.nl

AANVRAAGFORMULIER VOOR ZUURSTOFBEHANDELING THUIS
Volledig in te vullen en te ondertekenen door behandelend arts.


FAX 040-2503515 - TEL 040-2503502 - E-mail: nl-medical@airliquide.com
PATIENT- en VERZEKERINGSGEGEVENS
Dhr / Mw …………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. Naam zorginstelling (indien van toepassing) ……………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. GEGEVENS VOORSCHRIJVER

Handtekening arts
Naam ……………………………….
Functie …………………………………
………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ……………….……………Faxnr ………………………….……… ………………………………………………………………. GEGEVENS APOTHEEK VAN DE VERZEKERDE

Naam + Woonplaats ……………………………………………………………………………….
Telefoonnummer
……………………………. Faxnummer .……………………………….
DIAGNOSE

□ Longcarcinoom of –metastasen □ Anders : ………………………………………………………………………………………………………. ARTERIËLE BLOEDGASWAARDEN ZONDER O2
*Geldt alleen voor KZT en OZT
EERSTE METING
TWEEDE METING*
Datum ………………
Datum : ………………
CONTRA INDICATIES
□ Eerder behandelde zuurstof radicaalschade aan de long □ Te sterk werkende schildklier □ Gebrek aan vitamine C, E of glutathion
CO-MEDICATIE

□ Trastuzumab (Herceptin®) □ Chloorpromazine AARD ZUURSTOFTHERAPIE

□ Korte termijnbehandeling (KZT). (Machtiging voor 3 maanden).
Criteria : PaO2 < 8.0 kPa bij ontslag uit ziekenhuis. 2e Meting noodzakelijk na 3 mnd. □ Onderhoudsbehandeling (OZT) bij chronische hypoxemie
Criterium : PaO2 < 8.0 kPa gemeten overdag in rust met kamerlucht. □ Alleen tijdens inspanning.
Criterium : PaO2 < 7.3 kPa OF SaO2 < 88% gemeten tijdens inspanning zonder O2. □ Alleen gedurende de nacht.
Criterium : nachtelijke PaO2 < 7,3 kPa OF SaO2 < 88% gemeten zonder O2. □ Terminaal stadium.
□ Clusterhoofdpijn
Criterium : 1e indicatie wordt gesteld door de neuroloog. DOSERING EN GEBRUIKSDUUR
Aantal uren per dag : …………. L/min bij inspanning : …………. Streefwaarden : PaO2 > 8.0 - 9.3 kPa of > 90% MOBILITEIT BUITENSHUIS

□ Beperkt tot 1 à 2 uur, een paar keer per week. □ >3 uur dagelijks (Overweeg zuurstofbesparende methode bij hoge mobiliteit buitenshuis). OVERIG RELEVANTE INFORMATIE
- Rookt verzekerde ? □ Ja □ Nee - Gebruikt verzekerde één van onderstaande hulpmiddelen ? - Zijn andere zorgverleners betrokken ?

Source: http://www.vitalaire.nl/documents/Aanvraagformulier-zuurstofbehandeling-thuis.pdf