Pharmacie sans ordonnance livraison rapide 24h: acheter viagra en ligne en France.

Vitalaire.nl

AANVRAAGFORMULIER VOOR ZUURSTOFBEHANDELING THUIS
Volledig in te vullen en te ondertekenen door behandelend arts.


FAX 040-2503515 - TEL 040-2503502 - E-mail: nl-medical@airliquide.com

PATIENT- en VERZEKERINGSGEGEVENS
Dhr / Mw …………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. Naam zorginstelling (indien van toepassing) ……………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. GEGEVENS VOORSCHRIJVER

Handtekening arts
Naam ……………………………….
Functie …………………………………
………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ……………….……………Faxnr ………………………….……… ………………………………………………………………. GEGEVENS APOTHEEK VAN DE VERZEKERDE

Naam + Woonplaats ……………………………………………………………………………….
Telefoonnummer
……………………………. Faxnummer .……………………………….
DIAGNOSE

□ Longcarcinoom of –metastasen □ Anders : ………………………………………………………………………………………………………. ARTERIËLE BLOEDGASWAARDEN ZONDER O2
*Geldt alleen voor KZT en OZT
EERSTE METING
TWEEDE METING*
Datum ………………
Datum : ………………
CONTRA INDICATIES
□ Eerder behandelde zuurstof radicaalschade aan de long □ Te sterk werkende schildklier □ Gebrek aan vitamine C, E of glutathion
CO-MEDICATIE

□ Trastuzumab (Herceptin®) □ Chloorpromazine AARD ZUURSTOFTHERAPIE

Korte termijnbehandeling (KZT). (Machtiging voor 3 maanden).
Criteria : PaO2 < 8.0 kPa bij ontslag uit ziekenhuis. 2e Meting noodzakelijk na 3 mnd. Onderhoudsbehandeling (OZT) bij chronische hypoxemie
Criterium : PaO2 < 8.0 kPa gemeten overdag in rust met kamerlucht. Alleen tijdens inspanning.
Criterium : PaO2 < 7.3 kPa OF SaO2 < 88% gemeten tijdens inspanning zonder O2. Alleen gedurende de nacht.
Criterium : nachtelijke PaO2 < 7,3 kPa OF SaO2 < 88% gemeten zonder O2. Terminaal stadium.
Clusterhoofdpijn
Criterium : 1e indicatie wordt gesteld door de neuroloog. DOSERING EN GEBRUIKSDUUR
Aantal uren per dag : …………. L/min bij inspanning : …………. Streefwaarden : PaO2 > 8.0 - 9.3 kPa of > 90% MOBILITEIT BUITENSHUIS

□ Beperkt tot 1 à 2 uur, een paar keer per week. □ >3 uur dagelijks (Overweeg zuurstofbesparende methode bij hoge mobiliteit buitenshuis). OVERIG RELEVANTE INFORMATIE
- Rookt verzekerde ? □ Ja □ Nee - Gebruikt verzekerde één van onderstaande hulpmiddelen ? - Zijn andere zorgverleners betrokken ?

Source: http://www.vitalaire.nl/documents/Aanvraagformulier-zuurstofbehandeling-thuis.pdf

Microsoft word - shear sensitivity.doc

Shear Sensitivity Melt index and density are two properties that However, while higher MI resins lead to shorter help describe whether a polyethylene is useful cycle times as illustrated in Table 1, for for a given application. Density is the weight of reasons concerning both processing (parison the polymer per a given volume. Melt index (MI) melt strength) and bottle properties (

/home/journal/dvi/apa0949-apa-final-print.dvi

Appl. Phys. A 74, 779–782 (2002)/ Digital Object Identifier (DOI) 10.1007/s003390100949 Applied Physics A Materials Science & Processing Chemical-bond analysis of the nonlinear optical properties of the borate crystals LiB 3 O 5 , CsLiB 6 O 10 , and CsB 3 O 5 D. Xue ∗ , K. Betzler ∗∗ , H. Hesse Fachbereich Physik, Universität Osnabrück, 49069 Osnabrück, GermanyRecei

Copyright © 2010-2014 Sedative Dosing Pdf