Declajur-esalud

Complemento Declaración Juramentada
sobre el Estado de Salud
La resolución 5261 de 1994 establece que “toda persona que ingrese a una EPS, debe diligenciar bajo la gravedad de juramento,
un formulario que contenga sus datos personales y familiares, su condición de salud actual y pasada así como la de los familiares
que vaya a inscribir, los antecedentes familiares y personales, clínicos, epidemiológicos y toxicológicos.”
Bajo la gravedad de juramento declaro que:
- Todas las respuestas y declaraciones consignadas y rendidas en este documento son verídicas. En consecuencia la información falsa, incompleta o engañosa da lugar a
que la EPS: a) Desafilie a los aquí inscritos con pérdida de la antigüedad acumulada previo el trámite establecido, b) Recobre el valor de los servicios de salud prestados,
c) Inicie las acciones de tipo civil. (Responsabilidad civil - indemnización de perjuicios), penal ante la Fiscalía General de la Nación y reporte a las diferentes instancias, tales
como la Superintendencia Nacional de Salud entre otros.
- Ninguno de los inscritos se encuentra: a) En incapacidad o licencia de maternidad . b) Internado en una entidad hospitalaria para la práctica de procedimientos. c) En tratamiento para el manejo de enfermedad de alto costo. d) Debiendo suma alguna a la EPS actual que impida efectuar el libre traslado de ésta.
Identificación
Afiliado
Apellidos
Fecha nacimiento
Instrucciones para el diligenciamiento del estado de salud:
Llene el circulo totalmente cuando la respuesta sea afirmativa, (Favor aclarar en observaciones)
Deje el circulo en blanco cuando la respuesta sea negativa:
Recomendación: No se acepta una marcación diferente a la indicada. Utilice la casilla de observaciones para especificar las preguntas que lo requieran.
Recuerde que las preguntas aquí consignadas son complemento del formato anterior según corresponda.
Información sobre prevención y control
¿Padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades?
Insuficiencia renal aguda o crónica o tratamiento con Dialisis, ¿en qué fecha ? Cáncer, Leucemia, linfoma ó mieloma, ¿en qué parte del cuerpo? ¿en qué fecha? Enfermedades vasculares y del corazón tales como: aneurismas, arritmia, angina de pecho, infarto,soplos cardiacos o enfermedades de las válvulas cardiacas. ¿Cuál? ¿en qué fecha? Enfermedades del sistema nervioso: cerebro, médula espinal, columna vertebral, epilepsia oconvulsiones ¿cuál? ¿en qué fecha? Enfermedades mentales ó psiquiátricas ¿cuál? ¿en qué fecha? Enfermedades respiratorias crónicas como: asma, bronquitis crónica o Enfisema EPOC ¿cuál? ¿en qué fecha? ¿Presenta alguna Discapacidad? ¿cuál? ¿en qué fecha? ¿Sufre de alguna otra enfermedad? Especifique.
¿Requiere, le han ordenado o practicado alguna de las siguientes intervenciones?
Cirugía para deformidades, malformaciones o defectos congénitos. ¿cuál? ¿en qué fecha? Cirugías del sistema nervioso: cerebro, médula espinal o columna vertebral. ¿cuál? ¿en qué fecha? Cirugía por enfermedades vasculares o del corazón tales como: aneurismas, arritmia, angina depecho, infarto, soplos cardiacos o enfermedades de las válvulas cardiacas. ¿cuál? ¿en qué fecha? Transplante. ¿en qué parte del cuerpo? ¿en qué fecha? Prótesis o reemplazo articular ¿en qué parte del cuerpo? ¿en qué fecha? ¿Consume o le han formulado alguno de estos medicamentos?
Antiretrovirales (Indinavir, Convivir u otras) ¿Usa algún medicamento de manera permanente? ¿Cuál? Si viene trasladado de otra entidad promotora de salud (eps), administradora del régimen subsidiado (ars), administradora de riesgos
profesionales (ARP) o remitido por un profesional de la salud
¿En la EPS anterior le negaron, aplazaron o cancelaron algún procedimiento quirúrgico otratamiento médico? ¿Tiene tratamiento(s) pendiente(s)? Especifique.
¿Tiene exámenes o ayudas diagnósticas pendientes? ¿Tiene cirugías pendientes? Especifique.
¿Requiere atención por enfermedad profesional? Especifique.
¿Requiere atención por accidente de trabajo? Especifique.
¿Requiere atención por accidentes de tránsito? Especifique.
"Declaro que la información aquí consignada es veraz y exacta, cualquier información falsa, incompleta o engañosa ocasiona los efectos señalados por la Ley” Espacio para ser diligenciado por Compensar EPS

Source: http://www.compensar.com.co/empleadores/for/compDecJurEstSal.pdf