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Termo de Consentimento Informado

Ipratrópio, Formoterol, Formoterol+Budesonida, Salmeterol+Fluticasona e
Tiotrópio.

Eu,______________________________________(nome do(a) paciente), abaixo
identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas
as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e riscos relacionados
ao uso dos medicamentos Ipratrópio, Formoterol, Formoterol+Budesonida,
Salmeterol+Fluticasona e Tiotrópio para pacientes portadores de doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
Estou ciente de que este(s) medicamento(s) somente pode(m) ser utilizado(s) por
mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso o tratamento seja interrompido.
Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram
esclarecidas pelo médico_____________________________________(nome do
médico que prescreve).
Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao
referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais
efeitos indesejáveis.
Declaro que fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes
contraindicações, potenciais efeitos colaterais e riscos:
Ipratrópio

Podem ocorrer as seguintes reações adversas: Reações alérgicas como rash
cutâneo, prurido, angioedema de língua, vômitos, diarreia, constipação, cefaleia e
boca seca. Pacientes predispostos ao glaucoma de ângulo fechado, obstrução do
colo da bexiga ou hiperplasia da próstata devem usar o medicamento com
prudência. Contraindicada em caso de hipersensibilidade ao fármaco ou aos
componentes da fórmula. O medicamento não deve ser utilizado em pacientes
grávidas ou que pretendam engravidar.
Formoterol
Podem ocorrer as seguintes reações adversas: tremores, palpitações, alterações cardíacas, alterações mínimas da pressão arterial e da frequência cardíaca, cãibras musculares, cefaleia, vertigem, ansiedade, fadiga, insônia, tosse e em altas doses pode causar aumento significativo de glicemia. Contraindicado em caso de hipersensibilidade ao fármaco ou aos componentes da fórmula. O medicamento não deve ser utilizado em pacientes grávidas ou que pretendam engravidar.
Formoterol + Budesonida
Pode ocorrer: palpitação, candidíase na orofaringe, cefaleia, tremores, irritação na garganta, tosse, rouquidão, náuseas, cãibras musculares, tontura, agitação, ansiedade, nervosismo, perturbação do sono. Contraindicada em caso de hipersensibilidade ao fármaco ou aos componentes da fórmula. O medicamento não deve ser utilizado em pacientes grávidas ou que pretendam engravidar. Salmeterol+Fluticasona

Pode ocorrer: irritação na garganta, candidíase (sapinho) na boca e na garganta e
palpitações. Contraindicado a pacientes com hipersensibilidade conhecida a
qualquer componente da fórmula.
Tiotrópio
Podem ocorrer as seguintes reações adversas: Boca seca, vertigem, distúrbios respiratórios, torácicos, disfonia, broncoespasmos, tosse, faringite, estomatite, insônia, visão embaçada. Pacientes predispostos ao glaucoma de ângulo fechado, obstrução do colo da bexiga ou hiperplasia da próstata devem usar o medicamento com prudência. Contraindicado em caso de hipersensibilidade ao fármaco ou aos componentes da fórmula. O medicamento não deve ser utilizado em pacientes grávidas ou que pretendam engravidar. Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em qualquer forma de constrangimento entre mim e meu médico, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias. Autorizo o Ministério da Saúde, Secretaria de Saúde do Estado e dos Municípios a fazerem uso de informações relativas ao meu tratamento, para fins de pesquisa, desde que assegurado o anonimato. Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de meu médico. Local: Documento de identificação do responsável legal: Assinatura do paciente ou do responsável legal
Observação:
1) O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para o fornecimento do medicamento. 2) Este Termo será preenchido em duas vias: uma ser á arquivada na farmácia responsável pela dispensação dos medicamentos e a outra será entregue ao paciente.

Source: http://www.smpct.org.br/images/arquivos/ewc0u9g4hiud.pdf