Reme cap 12 v10 n2

ANALGESIA E SEDAÇÃO EM TERAPIA
INTENSIVA: RECOMENDAÇÕES GERAIS
ANALGESIA AND SEDATION IN INTENSIVE
CARE: GENERAL RECOMMENDATIONS
ANALGESIA Y SEDACÍON EN TERAPIA
INTENSIVA: RECOMENDACIONES GENERALES
RESUMO
Trata-se de estudo descritivo e exploratório sobre analgesia e sedação em terapia intensiva. Os objetivos do presente
estudo foram conceituar e caracterizar a intensidade dolorosa e conhecer os principais agentes analgésicos e sedativos
utilizados em pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva. Concluímos que é fundamental assegurar analgesia
suficiente antes e durante a sedação, bem como monitorizar a depressão respiratória associada ao uso de tais medicamentos
através da observação contínua da ventilação/oxigenação, presença física de pessoal habilitado e disponibilidade de recursos
para controle das vias aéreas e ventilação artificial.
Palavras-chave: Unidades de Terapia Intensiva; Dor; Analgesia; Sedação Consciente
ABSTRACT
This is a descriptive and exploratory study on analgesia and sedation in intensive care. The objective is to describe intense
pain and get to know the main anesthetics and sedatives used on patients in an intensive care unit. We concluded that it
is necessary to assure sufficient analgesia before and during sedation, and also to monitor respiratory depression associated
to the use of this medication through the continuous observation of ventilation/oxygenation, the physical presence of
qualified personnel and the availability of resources to control the airways and artificial ventilation.
Key words: Intensive Care Unit; Pain; Analgesia; Conscious Sedation
RESUMEN
Se trata de un estudio descriptivo exploratorio sobre analgesia y sedación en terapia intensiva. Se ha llevado a cabo con
miras a conceptuar y caracterizar la intensidad dolorosa y conocer los principales agentes analgésicos y sedativos que se
emplean con pacientes internados en las unidades de la terapia intensiva. Concluimos que es básico asegurar analgesia
suficiente antes y durante la sedación así como monitorear la depresión respiratoria asociada al uso de tales medicinas
con observación continua de ventilación/oxigenación, presencia física de personal calificado y disponibilidad de recursos
para control de vías aéreas y ventilación artificial.
Palabras clave: Unidades de Terapia Intensiva; Dolor; Analgesia; Sedación Consciente
1 Enfermeira. Especialista em Terapia Intensiva Adulto. Membro do Grupo de Pesquisa GIATE/PEN/UFSC.
2 Doutora em Enfermagem. Professora Adjunto do Departamento de Enfermagem da UFSC. Membro do Grupo de Pesquisa GIATE/PEN/UFSC.
3 Enfermeira. Especialista em Terapia Intensiva Adulto. Enfermeira da UCO do Hospital Madre Teresa - Belo Horizonte - Minas Gerais.
Endereço para correspondência: Rua Mediterrâneo, 242, apto 203, Córrego Grande. CEP: 88037-610. Florianópolis – Santa Catarina. Tel: (48)3233-2743.
E-mail: danyccbarra@yahoo.com.br REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 176-180, abr./jun., 2006 INTRODUÇÃO
de São Paulo (USP-SP) – São Paulo. Escolhemos as bases A dor, tão antiga quanto a própria humanidade, é de dados: LILACS (Literatura Latino Americana e do uma experiência caracterizada pela complexidade, Caribe em Ciências da Saúde) e BDENF (Banco de subjetividade e multidimensionalidade.(1) Nas últimas décadas, obtivemos avanços A princípio, havíamos determinado como período impor tantes sobre o fenômeno doloroso, a de busca, os anos entre 1990 e 2005. No entanto, à fisiopatologia da dor e dos medicamentos que atuam medida que a pesquisa foi sendo realizada, constatamos como antagonistas nesse processo. No entanto, no que importantes referências bibliográficas estavam nosso cotidiano da terapia intensiva, presenciamos ainda excluídas desse período de tempo. Optamos assim, por muito sofrimento por par te dos pacientes que vivenciam a experiência da dor. Constatamos que tal Selecionamos para análise todos os artigos que fato se deve às falhas nos conhecimentos básicos dos mencionassem, em seus títulos e/ou resumos, as profissionais da área, ao despreparo dos mesmos em palavras-chave: “dor”, “analgesia”, “sedação” e “terapia relação à prescrição e administração de analgésicos mais intensiva”. Após a leitura dos artigos, constatamos que potentes e às deficiências na avaliação do processo o material encontrado seria suficiente para atingir o nosso objetivo principal, mas optamos ainda por realizar Alguns profissionais avaliam e tratam a dor dos nova busca, rastreando as dissertações e teses pacientes em tratamento intensivo baseando-se apenas em seus pressupostos ou em conhecimentos adquiridos Do material obtido, procedemos à leitura de cada na área da sua especialização, ignorando as diferentes resumo/artigo destacando aqueles que respondiam ao perspectivas que podem ser consideradas na análise objetivo deste estudo, a fim de organizar e tabular os de uma mesma situação.(2,3,4,5) Por isso, acreditamos que dados. Posteriormente, realizamos leituras cuidadosas a equipe multidisciplinar deve dar ênfase ao manejo da do material selecionado extraindo conceitos abordados dor e à avaliação da mesma, através de instrumentos e de nosso interesse, comparando-os e agrupando-os ou protocolos padronizados, visando a assistência sob a forma de categorias empíricas. A seleção dos integral do paciente submetido ao regime de artigos, bem como a leitura minuciosa dos mesmos, foi finalizada quando se tornaram repetitivos. Esta seleção Na nossa concepção, os membros da equipe de também foi alicerçada na nossa experiência de Enfermagem são os profissionais que possuem uma enfermeiras intensivistas. Assim, unidos por similaridade posição estratégica em relação à avaliação da de conteúdos, construímos duas categorias para análise, experiência dolorosa vivenciada pelos pacientes, uma vez que prestam assistência efetiva durante 24 horas.
Torna-se de elevada impor tância, para os RESULTADOS
profissionais que atuam nas Unidades de Terapia Conceitos e características da dor
Intensiva (UTI), o conhecimento da fisiopatologia da A dor é uma experiência pessoal e complexa que dor, da farmacologia dos antálgicos, dos benefícios das envolve vários componentes sensoriais, sociais, técnicas analgésicas não-invasivas e dos instrumentos emocionais e comportamentais desagradáveis, associada que possibilitam avaliar a dor com maior precisão. Dessa a uma lesão tissular real ou potencial. A maneira, estaremos colaborando para o alívio da multidimensionalidade de fatores relacionados a essa sensação dolorosa e, conseqüentemente, do sofrimento sintomatologia traz sérias implicações de ordem avaliativa Nesta acepção, consideramos como objetivos para Conceitualmente, nocicepção é a resposta neural ao este estudo: conceituar e caracterizar a intensidade estímulo nociceptivo e dor é a percepção consciente da dolorosa e identificar os principais agentes nocicepção. Etiologicamente, a dor está presente quando farmacológicos e escalas para controle da dor utilizados há estimulação e/ou sensibilização dos nociceptivos das fibras aferentes primárias e eferentes motoras (dornociceptiva), quando os nervos periféricos sofrem alguma METODOLOGIA
doença (dor neuropática) e quando ocorrem lesões ou doenças do sistema nervoso central (dor central).(1,9) bibliográfica temática e de atualização, em que a A dor aguda é um alerta de que algo no organismo definição do tema, as questões de pesquisa, objetivos e não está bem e está relacionada com afecções sua implementação são atividades a serem traumáticas, queimaduras, infecções e processos desenvolvidas concomitantemente com o trabalho inflamatórios(10). A persistência desses processos reacionais em função da permanência da dor aguda Para tal, realizamos pesquisa bibliográfica, via resulta na formação de círculos viciosos com progressivo internet, nas seguintes bibliotecas: Biblioteca Central aumento das disfunções orgânicas e dos efeitos da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais prejudiciais ao paciente internado na UTI, tais como: (PUC-MG) – Belo Horizonte; Biblioteca “Baeta Viana” hipoventilação, aumento do trabalho cardíaco, diminuição da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – da perfusão sangüínea periférica e contração muscular Belo Horizonte e Biblioteca da Universidade Estadual REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 176-180, abr./jun., 2006 A avaliação da dor aguda é menos complexa que a enfermeiras intensivistas, o desconhecimento das da dor crônica. O quadro doloroso é recente, bem diferenças existentes entre esses dois procedimentos, localizado e a influência de fatores emocionais e culturais por parte da equipe mutiprofissional.
é, na maioria das vezes, de menor magnitude. Devem Analgesia e sedação expressam intervenções ou ser investigados: localização, intensidade, início, duração estados distintos. Analgesia se refere à ausência ou e periodicidade dos episódios dolorosos, qualidade supressão da dor; sedação exprime amplo espectro de sensitiva, padrão evolutivo, fatores agravantes ou condições, desde o estado vigil, orientado e tranqüilo, atenuantes e outros sintomas associados.(13) à hipnose, depressão do comando neural da ventilação A dor crônica, apesar de controvérsias, tem sido considerada como aquela que persiste após a cura da A mensuração da dor clínica constitui um desafio lesão ou que acompanha doenças crônicas, tornando-se para pesquisadores da área. Nas duas últimas décadas dor contínua e recorrente durante meses ou anos. Esse houve avanços referentes à elaboração de instrumentos tipo de dor não tem função biológica de alerta e é de que facilitam a comunicação entre os pacientes e os profissionais da saúde, possibilitando conhecer tanto a A dor visceral se caracteriza pelo aumento da incidência, a duração e a intensidade da dor sentida, estimulação dos nociceptivos viscerais, decorrente, quanto o alívio obtido mediante aplicação de diferentes especialmente, de distensões, contrações e/ou trações, traumatismos, necroses de estruturas, torções e Constatamos que , na terapia intensiva, os irritações das superfícies mucosas e serosas das vísceras, instrumentos mais utilizados são aqueles que tornando-se intensa, desconfortável, difusa e de difícil consideram o relato subjetivo do paciente como principal indicativo de sua dor o que, certamente, se A dor somática advém da excitação de aferentes deve à subjetividade dessa experiência que só pode nociceptivos que inervam estruturas profundas como ser avaliada com maior precisão mediante o relato de periósteo, músculos, articulações, tendões e fáscias.
Caracteriza-se como particularmente intensa, contínua, A intensidade dolorosa é um componente de grande de fácil localização e proporcional à área lesada. Nos expressão da experiência dolorosa e o mais aferido na casos crônicos, pode ser percebida como uma dor prática clínica e de pesquisa, sendo indispensável para lacinante, em punhaladas e, latejante, no caso de haver o planejamento da terapia antálgica e verificação da acometimento de vasos sangüíneos.(14,15) adequação do esquema proposto. Para aferição da Na década de 70, um estudo inovador apontou as intensidade da dor apresentada pelo paciente, são diferentes dimensões da dor. A dor sensitivo-discriminativa recomendadas escalas numéricas e de descritores refere-se às características espaciais, de pressão, de verbais. As escalas numéricas são graduadas de 0 a 10, tensão, térmicas e de vivacidade da dor; dor afetivo- onde o 0 significa ausência de dor e 10 significa a pior motivacional, que se traduz por sentimentos de cansaço, dor imaginável. Apesar de simples, essa escala é muito de medo, de punição e reações autonômicas; dor avaliativa, utilizada para o reajuste terapêutico, apresentando que se refere à situação global vivenciada pelo indivíduo.
como vantagem a facilidade do uso, necessitando apenas Esse estudo também alertou para a influência de fatores de um pouco de cooperação do paciente, uma vez que sensoriais, emocionais e culturais na sua interpretação Recomenda-se o uso de diagramas corporais para Parece claro que, para que seja realizada uma a aferição do local da dor. O paciente aponta no diagrama adequada avaliação do episódio de dor, torna-se (ou no próprio corpo) a região ou as regiões dolorosas.
necessário desenvolver a compreensão do fenômeno, O conhecimento de todos os locais doloridos, a análise de forma subjetiva, dentro de uma visão holística e em conformidade com a distribuição nervosa da região, humanística, buscando a redução de comportamentos a identificação de possíveis grupos musculares de dor, manifestos ou encobertos, e o aumento de envolvidos, podem ajudar a compreender a etiologia e comportamentos saudáveis. Um avaliação acurada da dor permite compreender a origem e a magnitude do Na maioria das vezes, os instrumentos para fenômeno, levando a um melhor manejo terapêutico.(2,8) mensuração da dor são a nível ordinal. Tais instrumentos A conduta correta e imediata para controle da dor podem ser de dois tipos: a) unidimensionais, que em pacientes internados em terapia intensiva deve ser permitem a mensuração da dor considerando apenas prioridade dos profissionais que atuam nas unidades. Essa uma dimensão (exemplos: escalas numéricas; escalas assistência visa contribuir para a manutenção de funções verbais; escalas analógicas-visuais); b) multidimensionais, fisiológicas básicas e evitar efeitos colaterais advindos que permitem a mensuração da dor considerando duas da permanência do quadro clínico de dor.
ou mais dimensões (exemplo: Questionário para dorMcGill – MPQ).
Escalas para controle da dor e principais
As escalas para avaliação da dor e sedação são agentes farmacológicos utilizados em
procedimentos que devem ser realizados por meio de Unidades de Terapia Intensiva
métodos precisos, simples, reprodutíveis, disponíveis e Consideramos oportuno conceituar os termos passíveis de inclusão entre os controles reguladores analgesia e sedação, uma vez que percebemos, como REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 176-180, abr./jun., 2006 Diversas escalas têm sido aplicadas na avaliação da analgesia controlada pelo paciente (PCA). O PCA e a sedação. Entre elas encontram-se a “Escala de Coma de analgesia por catéter peridural com opiáceos, associados Glasgow”, de “Addenbrooke e Cook”, mas, conforme a ou não a drogas anestésicas, são consideradas técnicas literatura aponta, a escala mais utilizada em Unidades de sofisticadas, que envolvem a utilização de alta tecnologia.
Terapia Intensiva é a “Escala de Ramsay”. A Escala de Assim, os diferentes procedimentos e agentes Ramsay, caracterizada como numérica, é um instrumento farmacológicos destinados a prover analgesia e sedação unidimensional. Para cada sinal e/ou sintoma apresentando foram classificados em 3 níveis(23): Nível Ia - Intervenções pelo paciente, é dado um valor numérico, de 01 a 06. As ou fármacos recomendados a partir de evidências características presentes no paciente são descritas a seguir: científicas disponíveis e suficiente experiência clínica a) ansiedade e/ou agitação, nota 1; b) cooperativo, no Brasil; Nível Ib - Inter venções ou fármacos aceitando a ventilação, orientado e tranqüilo, nota 2; c) recomendados a partir de evidências científicas dormindo, abrindo os olhos ao comando, resposta ao disponíveis, porém insuficiente experiência clínica no estímulo glabelar, nota 3; d) dormindo, resposta leve ao Brasil; Nível II - Opções justificadas a par tir de estímulo glabelar, nota 4; e) sem resposta ao estímulo informações disponíveis; Nível III - Alternativas não glabelar, porém, com resposta à dor, nota 5; f) sem resposta recomendadas para uso rotineiro em Terapia Intensiva.
ao estímulo doloroso, nota 6. Ressaltamos que, nas A seguir, apresentamos os principais agentes unidades de terapia intensiva que já tivemos oportunidade farmacológicos recomendados e utilizados em terapia de trabalhar e/ou que prestamos assistência de Enfermagem atualmente, a escala utilizada para avaliação QUADRO 1. PRINCIPAIS AGENTES FARMACO-
da sedação do paciente é a “Escala de Coma de Glasgow”.
LÓGICOS ANALGÉSICOS RECOMENDADOS PARA
Para que o controle e a supressão da dor sejam efetivos UTILIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA
e satisfatórios para o paciente, é indicada uma abordagemmultimodal, que inclui as técnicas farmacológicas e não- Drogas Analgésicas
Observação
farmacológicas. O objetivo é bloquear a geração, transmissão, percepção e apreciação dos estímulos nociceptivos, o que poder ser realizado em diferentes níveis do sistema nervoso central e periférico.(19) Para a abordagem farmacológica, dispõe-se de analgésicos de ação periférica e central, e, também, de anestésicos para uso em bloqueios peridurais e periféricos.(1,20) As prescrições de analgésicos devem ser regulares e em esquema, de acordo com a necessidade do paciente. Tal esquema propicia a constância do nível plasmático e oferta para episódios de picos de dor(21), quadro esse muito recorrente em Entre as principais técnicas não-farmacológicas para controle da dor, encontramos as terapias físicas (aplicaçãode calor e/ou frio, massagem, estimulação elétrica transcutânea e acupuntura) e as técnicas cognitivo- toxicidade, a Meperidinanão é recomendada para comportamentais (relaxamento, técnicas de distração, imaginação dirigida, hipnose e biofeedback). Ressaltamos que, na nossa prática diária, as técnicas não-farmacológicassão pouco utilizadas. Entre elas, aplicamos principalmente: Indometacina Naproxeno, e aos efeitos colaterais, massagem de conforto (normalmente para prevenção de úlcera de decúbito), bolsas de água quente e/ou fria, relaxamente e técnicas de distração. Acreditamos que esses procedimentos, associados às ações farmacológicas resultariam em maior alívio e supressão imediata da dore, principalmente, estabeleceriam cuidado humanizado Os antiinflamatórios não-esteróides (AINE’s) e os efetivo entre enfermeiros e pacientes.
opiáceos são agentes analgésicos que desempenham papel Os princípios que norteiam o controle da dor são a significativo no controle da dor. Esses medicamentos atuam seleção adequada de drogas e doses, a escolha da via e em estruturas periféricas e centrais, inibindo a gênese e a sistema apropriado, a investigação de possíveis efeitos condução do estímulo doloroso.(21,24,25) adversos, a educação do doente, o uso de medidas físicas Estudiosos em analgesia são enfáticos ao afirmar que e comportamentais, a avaliação da eficácia analgésica e, a oligoanalgesia e subtratamento da dor levam a situações também, a chave para a retroalimentação do sistema.(19;22) de inadequação analgésica diante da dor referida pelo Os principais sistemas e técnicas utilizados para o paciente e que serão necessárias mudanças radicais de controle rigoroso da dor são: analgesia preventiva, atitude em relação à utilização de analgésicos opiáceos analgesia balanceada, analgesia local ou regional, e REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 176-180, abr./jun., 2006 QUADRO 2. PRINCIPAIS AGENTES FARMA-
REFERÊNCIAS
COLÓGICOS SEDATIVOS RECOMENDADOS PARA
1. Bonica JJ. The management of pain. 2th ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1990.
UTILIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA
2. Pereira LV, Sousa FAEF. Considerações gerais sobre a experiênciadolorosa. In: Cintra EA, Nishide VM, Nunes WA. Assistência deenfermagem ao paciente gravemente enfermo. São Paulo(SP): Atheneu; Observação
3. Feuerstein M. Definitions of pain. In: Tollison CD, Ed. Handbook of chronic pain management. Baltimore: Williams & Wilkins; 1989. p.2-5.
4. Melzack R, Wall PD. The challenge of pain. 2th ed. New York: Basic 5. Tollison CD. Handbook of chronic pais management. Baltimore: Williams 6. Trentini M., Paim L. Pesquisa em Enfermagem: uma modalidade convergente-assistencial. Florianópolis(SC): Editora da UFSC; 1999.
7. International Associationfor Study of Pain (IASP). Concensus development conference statement: the integrated aproach to the management of pain. J Accid Emerg Med 1994; 6(3): 491-2.
8. Toniolli ACS, Pagliuca LMF. Tecnologia tátil para a avaliação da dor em cegos. Rev Latino-Am Enf 2003 mar./abr.; 11 (2): 220-6.
9. Procacci P, Maresca M. Central pain and deafferentiation pain: acontroversial point (letters). Pain, 57: 253-8, 1994.
10. Morgan-Jones R, Cutler L, Kaul S. Patient satisfaction with pre- operative analgesia in acute trauma. J R Coll Surg Edimb 2000; 45 (6): 371-3.
11. Calil AM, Pimenta CAM. Intensidade da dor e adequação de analgesia.
Rev Latino-Am Enf 2005 set./out.; 13 (5): 692-9.
12. Kanner R. Anamnese do paciente com dor. In: Kanner R. Segredos em clínica de dor. Porto Alegre(RS): Artes Médicas; 1998. p.31-4.
13. Pimenta CAM, Teixeira MJ. Dor, depressão e conceitos culturais. Arq Midazolam (Dormonid®), Podem ser utilizados para Neuropsiquiatr 1997; 55 (3): 370-80.
14. Bond MR. Dor: natureza, análise e tratamento. 2ª ed. Rio de Janeiro(RJ): Colina; 1986.
15. Mountcastle VB. Sensibilidade à dor e temperatura. In: MountcastleVB, organizadores. Fisiologia médica. 13ª ed. Rio de Janeiro(RJ): GuanabaraKoogan; 1978. p. 348-81.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
16. Melzack R, Torgenson WS. On the language of pain. Anesthesiology A dor é uma experiência pessoal e complexa que 1971; 34(1): 50-9.
17. Pereira LV, Sousa FAEF. Mensuração e avaliação da dor pós-operatória: envolve fatores sensoriais, emocionais, cognitivos, sociais uma breve revisão. Rev Latino-Am Enf 1998 jul.; 6 (3): 77-84.
e comportamentais. Devido à multidimensionalidade dos 18. Pimenta CAM, Cruz DALM, Santos JLF. Instrumentos para avaliação fatores relacionados à sintomatologia, várias e sérias da dor: o que há de novo em nosso meio? Arq Bras Neurocir 1998; 17(1): 15-24.
implicações de ordem avaliativa são vivenciadas pelos 19. Chaves LD, Pimenta CAM. Controle da dor pós-operatória:comparação entre métodos analgésicos. Rev Latino-Am Enf 2003 mar./ profissionais que compõem a equipe de uma UTI.
Verificamos que analgesia e sedação expressam estados 20. Kehlet H, Dahl JB. The value of multimodal or balanced analgesia in ou intervenções distintas, e que tais procedimentos devem postoperative pain treatment. Anesth Analg 1993; 77 (2): 1048-56.
ser realizados de acordo com a intensidade da 21. Pimenta CAM. Aspectos culturais, afetivos e terapêuticos relacionadosà dor no câncer [tese]. São Paulo(SP): Escola de Enfermagem da USP; 1995.
sintomatologia dolorosa apresentada pelo paciente. Tal 22. Sousa FAEF. Dor: o quinto sinal vital. Rev Latino-Am Enf 2002 maio- sintomatologia deve ser avaliada antes e depois do tratamento, para que se julgue a eficácia dos fármacos 23. Amaral J, Réa Neto A, Conceição NA, Rosenfeld KG, Fernandes CG, administrados e a adaptação aos mesmos. A avaliação David CM et al. Consenso Brasileiro sobre analgesia, sedação e bloqueioneuromuscular em terapia intensiva. 1999. [Citado em: 04 jan. 2005].
periódica da intensidade ou qualidade da analgesia e Disponível em: http://www.amib.com.br/consedacao.pdf .
sedação deve ser incorporada à rotina da monitorização 24. Portenoy RK, Kanner RM. Pain management: theory and practice.
clínica em Terapia Intensiva. A sensação dolorosa é experiência pessoal, tornando-se difícil o observador 25. Modig J. Beneficial effects on bool loss in total hip replacement whenperformed under lumbar epidural anaesthesia versus general anaesthesia: estimar sua intensidade a partir do conhecimento da na explanatory study. Acta Chir Scand Suppl 1988; 550: 95-103.
extensão da agressão experimentada; para isso são 26. Alpen MA, Morse C. Managing the pain of traumatic injury. Crit Care aplicadas escalas que tentam traduzir a intensidade da dor Nurs Clin North Am 2001; 3(2): 243-57.
apresentada pelo cliente. Após a avaliação da dor faz-se aadministração do fármaco de escolha. É fundamentalassegurar analgesia suficiente antes e durante a sedação e monitorizar a depressão respiratória associada ao uso de tais medicamentos como, observação contínua daventilação/oxigenação, presença física de pessoal habilitadoe disponibilidade de recursos para controle das vias aérease ventilação artificial.
REME – Rev. Min. Enf.; 10(2): 176-180, abr./jun., 2006

Source: http://reme.org.br/exportar-pdf/404/v10n2a13.pdf