Microsoft word - fragebogen hinweise ct untersuchung.doc

Fragebogen zur Kontrastmitteluntersuchung
1. Wurden bei Ihnen die Nieren schon einmal untersucht? 2. Liegt bei Ihnen eine Funktionsstörung der Nieren vor? JA O 3. Liegt bei Ihnen eine Nierenerkrankung vor? JA O WELCHE? 4. Liegt bei Ihnen eine Schilddrüsenerkrankung vor? WELCHE? 5. Nehmen Sie Medikamente für die Schilddrüse ein? WELCHE? 6. Besteht bei Ihnen einen Jod- oder andersartige Al ergie? 7. Wurde bei Ihnen bereits eine Untersuchung mit Kontrastmittel (z.B. Nieren- oder Venen-darstel ung, CT, Gefäßröntgen wie Angiographie oder Koronarangiographie) durchgeführt? JA O Gibt es Komplikationen? Kein medizinischer Eingriff ist völ ig frei von Risiken. Das Kontrastmittel wird normalerweise sehr gut vertragen. Nach Kontrastmittelgabe treten üblicherweise kurzfristig ein Wärmegefühl und ein bitterer Geschmack auf. Seltene Unverträglichkeitsreaktionen sind Übelkeit und Brechreiz. Sehr selten sind schwere Nebenwirkungen (in ca. 0,04 %) wie Atemnot, plötzlicher Blutdruckabfal , Herzrhythmusstörungen oder Krämpfe. Wie bei jedem medizinisch notwendigen diagnostischen Eingriff sind lebensbedrohliche Komplikationen nicht völ ig auszuschließen, aber äußerst unwahrscheinlich. Das Risiko der Untersuchung ist daher im Vergleich zum erzielten Nutzen sehr gering. Wozu Kontrastmittel? Eine Kontrastmittelgabe über eine Armvene hilft krankhafte Veränderungen zu erkennen und verbessert insbesondere bei der Abklärung des Hirns sowie der Brustraum- und Bauchorgane die Aussagekraft der Untersuchung deutlich. 8. Sind Sie mit einer intravenösen Kontrastmittelgabe einverstanden? JA O 9. Wurde bei Ihnen bereits früher eine CT-Untersuchung durchgeführt? JA O
FÜR FRAUEN

10. Besteht bei Ihnen derzeit eine Schwangerschaft?
JA O

Hinweise für Patienten, bei denen eine CT-Untersuchung durchgeführt werden soll :

Am Tag der CT-Untersuchung kommen Sie bitte mit einer leichten Mahlzeit (z.b. ein
Toastbot) in die Praxis.
Wichtige Hinweise für Patienten mit Diabetes mellitus:
Nehmen Sie eines dieser Medikamente ein?
Biocos
Metform AbZ
Diabesin
Metformin 1A-Pharma
Diabetase
Metformin AL
espa-formin
METFORMIN BASICS
glucobon biomo
metformin-biomo
Glucophage
metformin von ct
Juformin
Metformin Heumann
Mediabet
Metformin Lich
Meglucon
METFORMIN-PUREN
Mescorit
Metformin-ratiopharm
Metformin STADA
Metfogamma
Metfor-acis

Fal s Sie eines dieser Medikamente (oder ein anderes mit dem Wirkstoff Metformin) zur
Behandlung Ihrer Zuckerkrankheit einnehmen, möchten wir Sie bitten, dieses Medikament
2 Tage vor der geplanten CT-Untersuchung abzusetzen und am Tag der CT-Untersuchung
nicht einzunehmen. Bitte trinken Sie nach der CT-Untersuchung besonders viel.
Ich habe diesen Aufklärungsbogen gelesen, verstanden und habe keine weiteren Fragen. Ich wil ige in die CT Untersuchung ein. Ich bin mir im Klaren, dass sich durch die Ablehnung einer Kontrastmittelgabe Diagnose und damit Behandlungen einer etwaigen Erkrankung erschweren und verzögern können. Kreatinin vom ___/___/ 09 _____ mg/dl TSH basal vom ___/___/ 09 _______ IU/ml

Source: http://www.radiologie-skerhut.de/Fragebogen_Kontrastmittel.PDF