Cop. tumori 4/2003

Un “magical mystery tour” dalla ricerca alla salute
Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale Dall’inizio di quest’anno una strana storia viene problematico. Nell’aggiornamento del 2009 si è per- raccontata su importanti riviste scientifiche interna- tanto costretti ad escludere la metanalisi e ad inclu- zionali (British Medical Journal1, PLoS Medicine2) dere solamente i due studi pubblicati. In seguito a e su alcuni giornali (New York Times e Sole 24ore questa ‘perdita’ di dati cambiano i risultati della re- visione e quindi anche le conclusioni dei revisori, La storia comincia nel 1999 con la produzione di che dichiarano sconosciuta l’efficacia del farmaco una revisione sistematica da parte di alcuni revisori nel ridurre i rischi di complicanze. Una conclusione della Cochrane Collaboration sull’efficacia degli ini- oggettiva alla luce dei dati disponibili, ma che lascia bitori della neuraminidasi nel trattamento dell’in- fortemente insoddisfatti dal momento che esistono fluenza negli adulti. Come è previsto dalla Cochrane ulteriori dati, che – se potessero essere consultati – Collaboration, la revisione viene regolarmente ag- permetterebbero risultati e conclusioni ‘reali’.
giornata per rendere conto delle ulteriori evidenze Dal momento della pubblicazione dell’aggiorna- pubblicate, che portano gli autori a concludere – nel mento nel 2009, inizia uno scambio tra gli autori e 2006 – che il farmaco riduce il rischio di complican- l’azienda produttrice, che vorrebbe vedere le conclu- ze derivate dall’influenza. Nel corso dell’aggiorna- sioni della revisione sistematica riesaminate e cor- mento del 2009, commissionato dal governo britan- rette tramite l’inclusione dei dati di tutti i trial realiz- nico e dal governo australiano – proprio nel mezzo zati, ma che pone agli autori condizioni per la condi- di una pandemia di influenza H1N1 – i revisori ven- gono contattati da un pediatra giapponese. Il medico La storia si sviluppa con un alternarsi di conces- contesta le loro precedenti conclusioni sull’oselta- sioni e rifiuti, secondo quanto esposto in dettaglio mivir, in quanto basate su un unico lavoro, commis- dagli autori negli articoli pubblicati sul BMJ e su sionato dal produttore, che riporta una metanalisi dei PloS Medicine, che caratterizza il perpetrarsi del- risultati di 10 studi, anch’essi commissionati dal pro- l’impossibilità di ottenere i dati completi degli studi.
duttore, dei quali solamente due sono stati pubblica- L’empasse viene inaspettatamente superato nel 2011 ti. La critica coglie uno degli elementi essenziali de- quando, grazie al Freedom of Information Act, i re- gli studi che sintetizzano i risultati di altri studi – la visori della Cochrane Collaboration possono richie- cosiddetta letteratura secondaria – che ne sancisce la dere e ottenere dalla European Medicine Agency validità se condotti in maniera da poter essere ripro- (EMA) la documentazione in suo possesso, vale a dotti da altri. L’aver incluso in una metanalisi, e con- dire le copie degli Study Reports forniti dall’indu- seguentemente in una revisione sistematica, risultati stria e che gli enti regolatori utilizzano per valutare i di studi non pubblicati, e quindi non disponibili a chiunque, impedisce la verifica delle analisi e di È finalmente possibile aggiornare in modo ade- guato la revisione Cochrane sull’efficacia degli ini- Il richiamo alla corretta conduzione di una revi- bitori della neuraminidasi nella prevenzione e tratta- sione sistematica viene accolto dai revisori, che si ri- mento dell’influenza negli adulti e nei bambini sani propongono di acquisire e analizzare anche gli studi e formulare conclusioni basate anche sui risultati de- non pubblicati. I tentativi di ottenere questi studi tut- tavia vanno a vuoto, in quanto gli autori della meta- L’aspettativa è che, avendo superato il sostanziale nalisi dichiarano di non disporre personalmente de- scoglio metodologico – che richiede analisi e risulta- gli studi e ottenerli dall’azienda produttrice appare ti basati su studi pubblicamente accessibili – si possaritornare a valutare la capacità del farmaco di preve- 1Doshi P, Jones M, Jefferson T (2012): Rethinking credible nire la trasmissione dell’influenza e di ridurne le evidence synthesis, BMJ, 344: d7898. doi: 10.1136/bmj.d7898.
complicanze. Al termine dell’analisi di oltre 25.000 2Doshi P, Jefferson T, Del Mar C (2012): The imperative to pagine di resoconto relative a 19 studi, a gennaio del share clinical study reports: recommendations from the Tamiflu ex- 2012 viene pubblicato sul Cochrane Database of Sy- perience, PLoS Med, 9 (4): e1001201. doi: 10.1371/journal.pmed. -1001201.
stematic Review l’aggiornamento della revisione che Ballini L: Quando il percorso dalla ricerca alla salute diventa un viaggio “misterioso” riporta evidenze di riduzione di circa 21 ore della du- Le linee guida per la conduzione delle revisioni rata dei sintomi dovuti all’influenza, ma nessuna evi- sistematiche e le check-list per la valutazione della denza a sostegno della riduzione delle ospedalizza- qualità degli studi mettono da tempo in guardia con- zioni, delle complicanze e della trasmissione.
tro le possibili distorsioni dovute a queste irregola- Nell’articolo pubblicato su PLoS Medicine i revi- rità. Agli autori di revisioni sistematiche viene ri- sori Cochrane spiegano come è potuto accadere che chiesto di esprimere un giudizio sulla presenza o me- i risultati si capovolgessero, riassumendo quanto era no di rischi di distorsioni o bias. La novità risiede andato perso a causa del mancato accesso ai Clinical nella dimostrazione empirica, documentata dagli au- tori dell’articolo, che questi non sono ‘rischi’, maeventi realmente accaduti. A seguito di questa espe- “• la conoscenza del denominatore, vale a dire del rienza gli autori mettono in dubbio la valenza degli numero degli studi condotti sul farmaco che ri- articoli pubblicati sulle riviste biomediche e si fanno spettano i criteri di inclusione della revisione si- promotori del libero accesso ai report di studi clinici.
La storia quindi è tutt’altro che conclusa e ha appena il riscontro del verificarsi di effetti avversi severi, dato avvio a un importante dibattito che vedrà coin- non riportati nelle versioni pubblicate degli studi; volti le agenzie regolatorie, l’industria, i ricercatori, il venire a conoscenza di cosa è accaduto durante l’accademia e i consumatori (pazienti e servizi sani- quegli studi, i cui risultati sono stati pubblicati a Certo è che il tragitto dalla ricerca alla salute si fa i dettagli essenziali dei trial (composizione e pro- più tortuoso e che non basta fare i conti con i citatis- filo di tossicità del placebo, meccanismo di azio- simi blocchi della ricerca traslazionale per assicura- ne del farmaco, descrizione e temporalità degli re che le decisioni assistenziali siano sempre infor- mate dalla migliore e più aggiornata conoscenza di- discrepanze di ‘paternità’ tra studi pubblicati e sponibile. Con tutti gli sforzi che si sono fatti – e si continuano a fare – perché la ricerca sviluppi stru- il razionale che giustifica la classificazione di esi- menti per informare la pratica e perché la pratica mi- ti, come la polmonite, alternativamente come gliori la sua capacità di utilizzare i risultati dalla ri- cerca, ci ritroviamo sbalzati indietro a tentare di tro- la possibilità di valutare la validità delle principa- vare gli strumenti per differenziare la ricerca dai la possibilità di valutare la validità delle informa-zioni rilasciate sul farmaco (articoli, revisioni, Un’ultima considerazione: i produttori di tecnolo- gie sanitarie (farmaci, device, tecnologie diagnosti- la realizzazione che le dichiarazioni dell’azienda che, etc.) spesso lamentano la lentezza con cui i risul- produttrice riguardo all’azione del farmaco non tati della loro ricerca entrano a far parte della pratica risultano coerenti con le evidenze derivate dagli clinica. La critica più aspra mossa all’Health Techno- logy Assessment (HTA) è quella di portare a terminele valutazioni in tempi troppo lunghi, ritardando l’ac- Nessuno degli elementi sopra elencati rappresen- cesso dei pazienti a cure altamente efficaci. ta una novità e chiunque si appresti a condurre revi- Se c’è una morale a questa storia è che la rapidità sioni sistematiche di studi è cosciente dei rischi as- delle decisioni non è compromessa dall’(in)efficien- sociati al publication bias (bias di pubblicazione che za dei valutatori ma – piuttosto – dalla trasparenza, spesso si manifesta nella mancata pubblicazione di accessibilità e attendibilità delle informazioni posse- studi con risultati sfavorevoli), outcome reporting bias (selezione opportunistica degli esiti su cui ri-portare i risultati), analisi statistiche inappropriate, Autore per la corrispondenza
conclusioni che non rispecchiano i dati, contraddit- Luciana Ballini, luballini@regione.emilia-roma- torietà dei risultati e ghost writing.

Source: http://www.politichesanitarie.it/allegati/01103_2012_01/fulltext/7.Ballini(48-49).pdf