Fragebogen mann2009

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Warum suchen Sie unsere Ambulanz auf?
2. Wegen Thrombose/Embolie/Herzinfarkt/Schlaganfall? Fragen zu Blutungsproblemen
Besteht eine Neigung zu spontanen Blutungen w.z. B.
Sind Sie bereits operiert worden? Wenn ja, welche OP und wann (Jahr)?
Ist es hier zu vermehrten Blutungen/Nachblutungen/Wundheilungsstörungen gekommen?
Wenn ja, bei welcher OP, welchem Eingriff?
Haben Sie jemals Blutkonserven oder Plasmaprodukte erhalten?
Hatten Sie jemals eine Blutarmut (Anämie), wurde Eisen/Vit. B12 gegeben?
Traten bei Ihnen jemals folgende Blutungen auf?
- andere Blutungen
Fragen zu venösen Gefäßverschlüssen (Thrombose)
Ort (Bein, Lunge, Gab es eine auslösende Situation? Zutreffendes bitte ankreuzen! Hatten Sie jemals arterielle Gefäßverschlüsse?
- Herzinfarkt, wenn ja wie oft und wann? - Schlaganfall, wenn ja wie oft und wann? - Infarkt einer Darmschlagader, wenn ja wie oft und wann? - Verschluss der Beinarterie, wenn ja wie oft und wann? Familienanamnese
Litt oder leidet einer oder mehrere Ihrer Verwandten an Blutungsneigung und/oder Medikamenteneinnahme: Nehmen Sie regelmäßig oder gelegentlich ein?
ASS, Aspirin, Herz-ASS, Godamed o.ä? Dosis? Schmerzmittel (Thomapyrin, Spalt, Togal o.ä.? Antirheumatika (Diclofenac, Ibuprofen etc.)? Andere Medikamente, welche? Rauchen Sie, wenn ja, wieviel? Teilen Sie uns noch Ihre Größe und Ihr Gewicht mit? Danke! cm kg Vielen Dank für Ihre Mühe! Ihr Team der Gerinnungsambulanz! Einverständniserklärung für genetische Untersuchungen.
Bitte nach dem Arztgespräch unterzeichnen! Aufgrund der bei Ihnen und/oder Ihren Angehörigen erhobenen Befunde ist es nach Einschätzung Ihrer behandelnden Ärzte möglich, daß eine Veränderung (Mutation) des Erbgutes besteht, die entweder bereits zu Krankheitszeichen geführt hat oder möglicherweise in Zukunft eine Erkrankung begünstigen kann. Bei Nachweis einer Mutation kann diese ggf. auch an Ihre Kinder weitergegeben worden sein bzw. auch Ihre leiblichen Eltern oder Geschwister könnten betroffen Selbstverständlich unterliegen Ihre Angaben und Untersuchungsergebnisse der Es wird empfohlen, im Fal e des Nachweises einer relevanten Veränderung des Erbgutes den Befund mit dem behandelnden Arzt, i.d.R. demr überweisenden Ich erkläre mich hiermit einverstanden, daß aus der mir entnommenen Blutprobe die Erbsubstanz DNA isoliert und auf genetische Veränderungen (Mutationen) untersucht wird. Ich stimme außerdem zu, daß ein Teil des Materials für Kontrol zwecke archiviert wird. Hiermit erkläre ich gleichzeitig, daß ich über die Aussagekraft und die möglichen Konsequenzen der Untersuchung vom Arzt aufgeklärt wurde. Diese Einverständnis kann ich jederzeit widerrufen. Mit der Durchführung der notwendigen genetischen Untersuchungen und der Aufbewahrung zu Kontrol zwecken bin ich einverstanden. Ort/Datum: ____________________________________________ Unterschrift Patient:_______________________________________ Unterschrift Arzt:__________________________________________

Source: http://www.mvz-labor-duisburg.de/assets/files/Service/Formular-Center/Fragebogen%20Mann2009.pdf