Misionmilagro.sld.cu

REVISIÓN
Líneas de tratamiento de la Toxoplasmosis ocular, actualidad
Treatment lines for ocular toxoplasmosis: updating
Irsa L. Laseria CastilloI, Aymed Rodríguez PargasII, Juan L. Valdés LópezIII, Yarelis Sarría SánchezIV ABSTRACT
La Toxoplasmosis Ocular (TXO) es la causa más Ocular toxoplasmosis (OT) is the more frequent frecuente de uveítis posterior de etiología conocida. cause of posterior uveitis of known etiology. Aim of Se presenta un trabajo donde se precisa la actualiza- this paper is to specify exactly the updating related to ción en cuanto al tratamiento preventivo y curativo. El a preventive and curative treatment. Treatment in im- tratamiento en pacientes inmunocompetentes está munocompromised patients is justified despite the justificado, a pesar de que no hay estudios actuales lack of current studies showing its benefit. On the que demuestren el beneficio del mismo. Por el contra- contrary, treatment is mandatory in this type of patient rio, el tratamiento es obligado en inmunodeprimidos and also it is necessary a support therapy to avoid siendo necesario además, una terapia de manteni- relapse until the achievement of immune recovery. miento para evitar la recaída hasta que se produzca Pregnants must to be treated according guidelines la recuperación inmune. La mujer embarazada debe described in article. Present drugs are directed tratarse según la pauta descrita en el artículo. Los against the active injury and nowadays are able to fármacos actuales van dirigidos contra la lesión acti- avoid recurrences. There is a progressive appearance va, y son incapaces hoy día de evitar las recurren- of new drugs and its combinations with a similar effec- cias. Están surgiendo nuevos fármacos y combinacio- tiveness and less side effects as well as a good long- nes de los mismos, con eficacia similar y menores term tolerance. The best updating against TXO is the efectos adversos, además de buena tolerancia a lar- go plazo. La mejor actuación contra la TXO consiste en la prevención de la infección. Palabras claves: Toxoplasmosis ocular, retina,
Key words: Ocular toxoplasmosis, retina, retino-
INTRODUCCIÓN
La Toxoplasmosis Ocular (TXO) es una enferme- La infección por Toxoplasma gondii tiene una pre- dad producida por el parásito Toxoplasma gondii. Es valencia en Cuba de aproximadamente un 29,7%, de la causa más frecuente de uveítis posterior de etio- acuerdo con una encuesta serológica que se realizó logía conocida. El deterioro visual ocurre si se afecta en 1987. En Cuba el diagnóstico serológico se realiza la mácula, el haz papilomacular o la papila, por la en el Instituto de Medicina Tropical, en el Centro Pro-necrosis o por secuelas de la inflamación.1 vincial de Higiene y Epidemiología de Ciudad de La La Retinocoroiditis por Toxoplasmosis (RCT) es Habana y en el Centro de Inmunoensayo (CIE).5 una retinitis con coroiditis reactiva granulomatosa. En La infección congénita se adquiere vía transpla- la toxoplasmosis congénita es más frecuente la afec- centaria y la mayoría se producen en el tercer trimes- tación macular (60%) que en los casos de infección tre del embarazo. La infección postnatal se produce postnatal (40%). El diagnóstico clínico suele ser sufi- por ingestión de quistes tisulares en carne poco coci- nada o cruda, o por ingestión de ooquistes proceden- El parásito tiene muchos huéspedes, siendo el tes de las heces de gatos que se localizan en verdu- gato el definitivo y el hombre uno de los intermedia- ras no bien lavadas, agua mal potabilizada, tierra y otros.6,7 I: Especialista de I Grado en Oftalmología y Medicina Gene- Este trabajo ofrece una revisión teórica y actuali- ral Integral. Centro de Cirugía Oftalmológica “Carlos J. Fin- zada sobre Toxoplasmosis ocular, con el objetivo de lay”. Camagüey, Cuba. II: Especialista de II Grado en Oftal- ampliar y profundizar en las líneas de tratamiento mología. Profesor Instructor. Centro de Cirugía Oftalmológi- más actualizadas sobre esta enfermedad, dirigida no ca “Carlos J. Finlay”. Camagüey, Cuba. III: Especialista de I sólo al personal médico especializado en este tema, Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor. Centro de Cirugía Oftalmológica “Carlos J. Finlay”. Camagüey, Cuba. sino a otros especialistas interesados en el estudio de IV: Residente de II Año en Oftalmología y Medicina General la misma, con el fin de mejorar la calidad de vida de Integral. Centro de Cirugía Oftalmológica “Carlos J. Finlay”. nuestros pacientes. Laseria Castillo IL, Rodríguez Pargas A, Valdés López JL, Sarría Sánchez Y. Líneas de tratamiento de la Toxoplasmosis ocular, actualidad. Revista Misión Milagro [serie en 59 Internet]. 2009 Jul [citado:]; 3(3): Disponible DESARROLLO
en que el tratamiento para la TXO en inmunocompe- Para la realización de esta investigación se proce- tentes está justificado, aunque no se haya demostra- dió a una exhaustiva revisión de la bibliografía más do su eficacia, ni tampoco haya consenso con res-actualizada sobre el tema a la que se tuvo acceso a pecto a la mejor pauta de tratamiento.13 El tratamiento través de las redes de Internet e Infomed en Google, estaría indicado en casos en que esté amenazada la visión como lesiones dentro de la arcada temporal, El tratamiento de la TXO sigue teniendo su pilar lesión contigua al nervio óptico o vasos retinianos en la combinación de pirimetamina y sulfadiazina, grandes, lesión que produzca gran hemorragia, res-pero han ido apareciendo nuevas pautas de trata- puesta inflamatoria fuerte con caída de visión en dos miento que parecen igual de eficaces y con bastantes líneas o más. Indicación relativa serían las recurren- menos efectos adversos. No obstante, la prevención cias que provocan opacidades vítreas. En el resto de de la infección es el principal objetivo.8,9 casos, sobre todo en RC periféricas con poco compo-nente inflamatorio, no sería necesario dar tratamien- En la prevención de la infección debemos tener en to.14 En cambio, la RCT en pacientes inmunodeprimi- cuenta las siguientes medidas para evitar el contagio: dos no parece ser una enfermedad autolimitada, y las lesiones continúan creciendo sin tratamiento. En es- -Lavar bien las frutas y verduras y evitar contacto tos pacientes, el tratamiento es obligado y claramente con objetos o productos que puedan estar contamina- beneficioso. Además, suele ser necesario un trata- miento de mantenimiento para prevenir las recaídas, -Las labores de jardinería comportan un alto ries- hasta que mejore su estado inmune.8,14,15 go, sobre todo en embarazadas, debiendo usar guan- No está claro si el tratamiento en la mujer embara- zada que se ha infectado, consigue reducir el riesgo -Evitar la ingestión de carne cruda o muy poco de infección fetal, o la severidad de las lesiones intra- hecha, o bien tratarla previamente mediante congela- craneales y oculares en el recién nacido.16 A pesar de ción desde -12º un mínimo de tres días, hasta -20 ºC esto, el tratamiento se suele realizar siendo las indi- durante un mínimo de 24 horas, cocinarla a un míni- caciones en primer lugar, la prevención de la infec- ción al feto en caso de seroconversión de la madre -Evitar el consumo de huevos crudos y leche no durante el embarazo (infección adquirida en el emba- razo) y, en segundo lugar, tratar una TXO de la em- -Las personas seropositivas deben ser excluidas barazada con visión amenazada. como donantes de sangre u órganos a personas se- Fármacos antitoxoplasma
ronegativas pues la transfusión de sangre es otro La pirimetamina 25 mg es una diaminopirimidina, tiene acción sinérgica con las sulfonamidas .Debido a Todas estas medidas de prevención son de espe- los efectos adversos sobre el sistema hematopoyéti- cial importancia en mujeres seronegativas, embara- co (supresión sobre la médula ósea) deben hacerse controles semanales de plaquetas y células blancas, Se está investigando el desarrollo de una vacuna y asociar ácido folínico que puede usar el ser humano que administrada a los gatos interrumpa el ciclo de pero no el parásito. No debe darse ácido fólico, ya vida del parásito.10 que puede utilizarlo el parásito y estaríamos anulando el efecto de la medicación antitoxoplasma. Tratamiento
La sulfadiazina 500 mg, es un antiinfeccioso bac- Varios fármacos disponibles han mostrado efica- teriostático del grupo de las sulfamidas. Con el uso cia contra el taquizoito de Toxoplasma gondii. El quis- de la sulfadiazina debe tomarse bastante líquido o te tisular, sin embargo, es resistente a todos estos bicarbonato sódico para alcalinizar la orina y dismi- compuestos, por lo que no previenen las recurren- nuir el riesgo de cristaluria y bloqueo del tracto urina- Han surgido nuevos fármacos como la atovacuona La clindamicina 300 mg es un antibiótico del grupo y azitromicina, que tienen eficacia in vitro e in vivo de las lincosamidas, con acción bacteriostática. Co- también contra el bradizoito del quiste tisular, consi- mo efecto adverso destacado, puede dar lugar a la guiendo reducir el número de quistes tisulares en mo- colitis pseudomembranosa, lo cual hace que haya delos animales, pero la terapia a corto plazo de estos disminuido su uso en los últimos años, aunque sigue fármacos no ha logrado prevenir las recurrencias en siendo el agente suplementario o alternativo más po- pular, en el tratamiento de enfermedad severa o per- La TXO es, en pacientes inmunocompetentes, una enfermedad autolimitada, de manera que cura sin La azitromicina 500 mg es un antibiótico macrólido del grupo de los azálidos Tiene actividad quisticida, La mayoría de especialistas en uveítis coinciden pero no ha conseguido disminuir las recurrencias en Laseria Castillo IL, Rodríguez Pargas A, Valdés López JL, Sarría Sánchez Y. Líneas de tratamiento de la Toxoplasmosis ocular, actualidad. Revista Misión Milagro [serie en 60 Internet]. 2009 Jul [citado:]; 3(3): Disponible seres humanos. Presenta pocos y leves efectos ad- versos, administrada junto a la pirimetamina, en una 1. Pirimetamina, de 50 a 100 mg oral durante 1 a muy buena alternativa al tratamiento estándar.17 dos días consecutivos como dosis de carga, seguido El trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX), 400/80 por 25-50 mg oral al día, durante 4 semanas. En el El sulfametoxazol es un antiséptico bacteriostático caso de dar 50 mg/día se dan 25 mg cada 12 horas. de amplio espectro y la trimetoprima, bacteriostático. 2. Sulfadiazina, 2 g oral como dosis de carga, se- Es bien tolerado incluso en administración crónica. guido por 1 g oral 4 veces al día, durante 4 semanas. Su uso en la TXO ha aumentado bastante en los últi- 3. Ácido folínico, 3 mg intramuscular 2 veces a la mos años Sin embargo, algunos estudios indican que semana, u oral 3 a 5 mg, 3 veces a la semana, que puede ser menos efectiva que la combinación de piri- continúa 1 semana tras parar la pirimetamina. Algu- nos oftalmólogos dan dosis de 10- 15 mg/d para in- La espiramicina 1500000 ui. es un antibiótico del tentar reducir efectos adversos hematológicos. grupo de los macrólidos, con acción bacteriostática. 4. Prednisona, 0,5 a 1,5 mg/Kg/día, comenzando Su uso principal es en mujeres embarazadas con de 12 a 48 h tras el inicio de la terapia antibiótica con toxoplasmosis, sobre todo en las primeras 16 a 20 disminución gradual a lo largo de 4 semanas. Fluidos semanas de gestación. Se acumula a altas concen- abundantes y bicarbonato sódico, una cucharada de traciones en la placenta pudiendo prevenir la exten- té, 1-3 veces al día. La duración del tratamiento de- penderá de la respuesta, aunque en general, en pa- La atovacuona 750 mg/ml susp. es una hidroxinaf- cientes inmunocompetentes es de 3-4 semanas. toquinona, antiprotozoario y antimalárico. Presenta pocos y leves efectos adversos, con buena tolerancia 1. Pirimetamina/ácido folínico, clindamicina, 300 en administración a largo plazo. Presenta acción mg oral, 4 veces al día, sulfadiazina, prednisona. quisticida demostrada en animales, además de buena Aunque las pautas anteriores son consideradas el tolerancia y pocos efectos adversos. En la TXO pare- tratamiento de elección, tienen frecuentes efectos ce ser al menos tan efectiva como el tratamiento adversos que obligan a cambios en un 25% de casos, estándar. El inconveniente es que es muy costo- sobre todo por supresión de la médula ósea y reac- ciones alérgicas, especialmente la sulfadiazina. Uso de los corticoides
Es por ello que se van desarrollando pautas alter- De forma habitual se usan en casos de amenaza nativas que intentan conseguir una eficacia similar a la visión. Siempre deben administrarse junto el tra- con menores efectos adversos y un coste económico tamiento antibiótico específico para prevenir la prolife- ración del taquizoito con la subsiguiente necrosis tisu- Otras pautas utilizadas en el estudio de Holland El uso de corticoides sin antibiótico provoca una – Pirimetamina/ácido folínico, TMP/SMX(160/800 RC extensa y muy destructiva. Se suelen dar entre mg, cada 12 horas), prednisona. las 12 y 48 horas tras el comienzo de la terapia antibi-ótica específica, a dosis de 1-1,5mg/ kg/día durante 4 – Pirimetamina/ácido folínico, TMP/SMX, clindami- -5 días para a continuación disminuir la dosis de for- ma progresiva hasta suspenderlos sobre la cuarta No se aconsejan los corticoides perioculares por el riesgo de profunda inmunosupresión local con pro- – Sulfadiazina, clindamicina, prednisona 2,4 liferación subsiguiente del taquizoito.22 Otra opción con un solo fármaco, y que parece Pautas de tratamiento farmacológico
igual de efectiva que el tratamiento estándar, aunque No hay, hoy en día, un fármaco o combinación de muy cara, es la atovacuona a dosis de 750 mg/8 fármacos que se haya mostrado superior en el trata- Algunos oftalmólogos están poniendo en práctica, Toxoplasmosis en adulto inmunocompetente métodos no convencionales de tratamiento como la A continuación se describen diferentes pautas de inyección intravítrea de clindamicina y corticoides, tratamiento de mayor a menor popularidad o uso, inyecciones perioculares de clindamicina y tratamien-según estudio de Holland GN en 2003, entre especia- to prolongado en pacientes con enfermedad severa o No se describen todos pues son unas 24 pautas Tratamiento de la RCT activa en inmunodeprimi- en total. Un 30% de oftalmólogos usan un solo antibi- ótico, siendo en este caso, la clindamicina el más 1. Pirimetamina/Acido folínico + Sulfadiazina 2. Pirimetamina/Acido folínico + Clindamicina Laseria Castillo IL, Rodríguez Pargas A, Valdés López JL, Sarría Sánchez Y. Líneas de tratamiento de la Toxoplasmosis ocular, actualidad. Revista Misión Milagro [serie en 61 Internet]. 2009 Jul [citado:]; 3(3): Disponible 3. Pirimetamina/Acido folínico + Azitromicina amenace su visión. Los fármacos actuales van dirigi- 4. Pirimetamina/Acido folínico + Claritromicina dos contra la lesión activa y son incapaces, hoy día, de evitar las recurrencias. No existe una pauta ideal de tratamiento. El uso de corticoides está justificado en inmunocompetentes, pero no en inmunodeprimi- A pesar de esto, el tratamiento se suele realizar. dos. El tratamiento no farmacológico podría utilizarse La espiramicina es el tratamiento de elección durante en casos de intolerancia o no respuesta a la terapia las primeras 16-20 semanas de gestación. La poso- farmacológica. La mejor estrategia contra la TXO logía es de 3-4 g al día por vía oral, durante 3- 4 se- En caso de infección del feto comprobado median- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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