Microsoft word - deliriumprotocol thoracale heelkunde2.doc

Deliriumprotocol
Thoracale Heelkunde
KENMERKEN Delirium (Acute verwardheid)
(Sub)Acuut begin
De verschijnselen ontstaan in korte tijd (uren tot dagen) en hebben de neiging te wisselen gedurende de dag. Bewustzijnsstoornis
Het belangrijkste symptoom van een delirium is een bewustzijnsstoornis. Het bewustzijn is, in wisselende mate, gedurende dag verlaagd, dit is het meest uitgesproken 's nachts. Er is een verminderde aandacht voor de omgeving en de concentratie is verminderd. Waarnemingsstoornis
Er is vaak sprake van (vooral 's nachts) illusies (foutieve interpretatie van een reële zintuiglijke prikkeling, bijvoorbeeld een bewegend gordijn wordt gezien als een man in de kamer) en/of (visuele) hallucinaties (geen reële zintuiglijke prikkeling en toch overtuigd zijn een echte waameming te ervaren). Oriëntatiestoornis
De orientatie kan gestoord zijn (desorientatie) in tijd (besef van tijd kwijt zijn, niet weten hoe laat het ongeveer is, weike dag of maand), plaats (vertrouwde plaatsen, wegen, huizen, etc. worden niet herkend) of persoon (bekende personen worden niet herkend). Geheugenstoornis
Vooral het kortlopende geheugen is gestoord. Nieuwe informatie wordt niet of slechts gedeeltelijk onthouden. Achteraf heeft de patient vaak amnesie (geheugenverlies) voor de meeste voorvallen tijdens het delier. Denkstoornis
Vaak is er sprake van een verwarde gedachtegang, hetgeen tot uiting kan komen in een trage en verwarde spraak en vluchtige (vaak paranoïde) wanen (oncorrigeerbare gedachte- dwalingen). De patiënt kan achterdochtig zijn en zich bedreigd voelen. Stoornis slaap-waak ritme
Vaak is er sprake van een omkering van het slaap-waakritme, soms is er sprake van slapeloosheid. Stoornis in de psychomotoriek
De psychomotoriek is meestal gestoord, er kan sprake zijn van extreme remming of juist extreme opwinding, agitatie en agressie. Vaak is er sprake van nachtelijke onrust, tremoren en "plukkerig" gedrag (bijvoorbeeld plukken aan het aan beddengoed). Stoornis van stemming en gevoel
De patiënt is vaak angstig en radeloos, soms apathisch, somber en vijandig. ACTIES BIJ OPNAME PATIENT
Identificeren van risicogroepen
Sociale drinkers
Matig en sporadisch alcoholgebruik treffen we vaak aan bij de meeste patiënten. Dit stelt meestal geen problemen qua postoperatief delier. We kunnen deze groep dus inschatten als een minimaal-risico groep. Afhankelijkheid
Roken kan een uitlokkende factor zijn voor postoperatief delier, voornamelijk bij
kettingrokers. Het is een acuut gebrek aan nicotine die deze reactie veroorzaakt.
Indien de patiënt er zelf achter vraagt kan het gebruik van Nicotine-patches
overwogen worden.
Medicatie (sedativa,hypnotica,psychofarmaca) Bepaalde medicatie kan een delier veroorzaken indien ze plots gestopt wordt. De meest gekende en beduchte medicaties in deze groep zijn: sedativa (bvb. Xanax, Valium, Tranxène, …); hypnotica (bvb. Temesta, Loramet, Stilnoct, …) en psychofarmaca (bvb. Trazolan, Cipramil, …). Leeftijd
Het is gekend dat een hogere leeftijd het risico op delirium doet toenemen. Hoewel de leeftijd van 70 jaar geen absolute grens is (ook jongere patiënten kunnen deliriant worden), is er wel verhoogde waakzaamheid vereist bij oudere patiënten die een heelkunde ingreep ondergaan. MCV >100
Een MCV (Mean Corpuscular Volume) van hoger dan 100 duidt op een recent alcoholgebruik. Hoewel dit ook geen absolute zekerheid biedt, kan men dit wel als ernstige indicatie van afwijkend drinkgedrag beschouwen (c.q. verborgen alcoholisme). Probleem-drinkers
Een aantal patiënten hebben een regelmatige en excessieve drankgewoonte. We kunnen niet zomaar van alcoholisme spreken, daarom gebruiken we eerder de term ‘probleem-drinkers’. Deze patiënten hebben een sterk verhoogd risico op postoperatief delier, door de alcohol-ontwenning. Enkele kenmerken van hun drankgewoontes zijn: Het gaat om regelmatige, dagelijkse, gewoonte van drinken. Het excessieve op zich is niet zozeer een probleem, de gewoontevorming wel. Bvb. een weekend stevig doorzakken is niet voldoende om van probleem-drinker te spreken. Ook hier moeten we een arbitraire grens stellen. Kleine hoeveelheden op zich brengen vaak geen verhoogd risico met zich mee (bvb. 1 glas wijn bij het eten iedere dag). Doch algemeen kunnen we stellen dat er bij meer dan 4 consumpties per dag van probleemgedrag kan gesproken worden. Hoewel dit ook geen vaste regel is, is het risico bij sterke dranken (cognac, whisky, wodka, …) meer uitgesproken dan bvb. bij bier of wijn. Preventieve acties
Niet in risicogroep
Geen preventieve maatregelen noodzakelijk Risicogroep
Patiënten die in de risicogroep zitten (2.1.1 tot en met 2.1.3 ) die een operatieve ingreep ondergaan krijgen de dag préoperatief Thiamine 300 mg. per os (BENERVA ® - Roche) en Foliumzuur 1 mg. per os Probleem-drinkers
Patiënten die in de hoog-risicogroep zitten (2.1.4 tot en met 2.1.5 ) die een operatieve ingreep ondergaan krijgen de dag préoperatief Thiamine 300 mg. per os (BENERVA ® - Roche) en Foliumzuur 1 mg. per os en tevens wordt preventief opgestart met Tiapridal® 3 x 100 mg. per os. ACTIES BIJ VASTSTELLING VAN DELIER
Kijk naar onderliggende oorzaken
VOOR de arts wordt verwittigd, is het noodzakelijk dat een aantal ‘parameters’ gekend zijn, zodat
een een accuraat klinisch beeld kan doorgebriefd worden.
Afkicken van medicatie (sedativa/hypnotica)
De verpleegkundige/medische anamnese vormt hierbij een belangrijke basis. Bij opname dient steeds nagevraagd te worden welke medicatie de patiënt chronisch neemt. In twijfelgevallen tracht men om via een familielid deze gegevens te verkrijgen. CAVE: door veel patiënten wordt een ‘slaappil’ niet echt als medicatie beschouwd – het is een ingeburgerd ritueel in hun leven en daarom wordt vaak vergeten het te melden als er naar ‘medicatie’ gevraagd wordt. Actief en gericht navragen of de patiënt iets neemt om te slapen en de frequentie, is noodzakelijk. De gegevens van medicatiegebruik worden duidelijk genoteerd op het verpleegkundig anamneseblad, zodat ze eenvoudig ter beschikking zijn in geval van problemen. Saturatiemeting en temperatuurcontrole zijn eerste vitale parameters die worden nagekeken, om een indicatie te hebben voor mogelijke hypoxie als verklaring van delier. Hypo- / Hypertensie
Bloeddruk/Pols controle is de volgende stap in het evalueren van de patiënt. Bij de meeste postoperatieve patiënten is ook telemetrie voorzien. Indien een onregelmatige pols of een tachycardie wordt vastgesteld kan het ECG uitsluitsel geven over het al dan niet bestaan van een ritmestoornis die een hemodynamische weerslag kan hebben. In specifieke gevallen kan CVD noodzakelijk zijn (bij vermoeden van over- of ondervulling). Bij patiënten waarbij een CVD geïnstalleerd is (slokdarmoperaties) wordt deze ook best gecontroleerd. Installatie van een CVD meting (bvb. Na een longoperatie) dient enkel te gebeuren op uitdrukkelijke vraag van een arts. Hypoglycemie
Glycemiebepaling voor uitsluiting van hypo- (en hyper)glycemie. Pijnscore (VAS) is slechts mogelijk indien de patiënt adequaat reageert. Dus in geval van delier zal de VAS score niet correct kunnen bepaald worden. Een inschatting van ‘pijn’ kan gebeuren aan de hand van het voorkomen van de patiënt (bvb. grimassen bij bepaalde bewegingen, beschermende houding ter hoogte van de wonde). Mogelijks uit de patiënt zelf klachten van pijn; deze worden best als waar aanzien. Een klacht van pijn in de borststreek dient zeker verder onderzocht te worden. Klinisch onderzoek door arts
In geval van delier wordt steeds een arts verwittigd. Dit is in eerste plaats de zaalarts of
THOTRAVATRA. Bij melding van een patiënt met delier zal de arts de patiënt ZO SNEL MOGELIJK
gaan evalueren. De bedoeling is van onderliggende medische oorzaken van delier op te sporen en
te corrigeren. De THOTRAVATRA verwittigt de supervisor van wacht na het volledig klinisch
onderzoek.
Volledig klinisch onderzoek
Een volledig klinisch onderzoek is noodzakelijk, om onderliggende medische oorzaken van een delier uit te sluiten. Het verdere beleid zal verschillend zijn als er al dan niet medische oorzaken worden gevonden. Enkele specifieke medische oorzaken komen regelmatig voor bij patiënten na zware thoracale chirurgie en dienen dus grondig geëvalueerd te worden: * Pneumonie: Hypoxie tengevolge van pneumonie * Globe Vesical: na verwijderen van blaassonde bestaat de mogelijkheid van urineretentie. * Pijn / Pijnpomp: Bij mogelijke problemen met de pijnpomp (vnl. PCIA) wordt steeds advies Acute Pijn-anasthesie gevraagd. Controle bloedname
Een (dringende) bloedname met controle Complet, Ionogram, Thiamine-bepaling. Controle RX thorax (aan bed) – eventueel ECG
Gezien de aard van de heelkunde is een RX thorax altijd geïndiceerd indien een patiënt een delier doet. Fixatie
Gezien de mogelijke juridische complicaties bij letsels ten gevolge van fixatie zijn er enkele aandachtspunten die best worden nageleefd. Fixatie is mogelijk om de patiënt te beschermen (vb. tegen vallen) en/of om letsels (bvb. pneumothorax t.g.v. verwijdering TD door patiënt zelf) te voorkomen. Fixatie dient zo snel mogelijk gestopt te worden, bvb. zodra de acute fase achter de rug is. Ook opletten: sommige patiënten worden meer geagiteerd door de fixatie. Bekijk steeds of er alternatieven mogelijk zijn (bvb. continu toezicht door famillie, …) In samenspraak met arts
Fixatie van een patiënt gebeurt STEEDS in overleg met een arts (multidisciplinaire aspect). In dringende gevallen kan het initiatief tot fixatie door de verpleegkundige genomen worden maar de arts wordt altijd op de hoogte gebracht van de genomen maatregelen. Documenteren in verpleegdossier
In het verpleegdossier wordt de reden waarom gefixeerd wordt, wie de beslissing heeft genomen (bvb. in samenspraak met Dr. …), het gedrag van de patiënt dat aanleiding gaf tot fixatie en de gebruikte fixatiemiddelen genoteerd. Ook wordt een planning gevraagd, wanneer gebeurt een herevaluatie, hoe en op welke tijdstippen verloopt het toezicht (bvb. telemetrie). Bespreken met familie
De famillie wordt zo snel mogelijk op de hoogte gebracht van de maatregelen, de reden, de planning. ACUTE FASE
Onttrekkingsdelier (alcohol, medicatie, nicotine)
Onmiddellijk 1 amp. Thiamine (100 mg.) IV traag in shot
Tranxene 50 mg. traag IV
Na 15' evaluatie
Indien de patiënt rustig is: wordt de behandeling onderbroken. Enkel een verhoogd toezicht is noodzakelijk (regelmatig zien of de rustige toestand blijft en of alle parameters normaal zijn). Parametercontrole om de 2 uur. Indien er geen rustgevend effect merkbaar is: Optitreren Tranxene per 25 mg. / 15' tot maximaal 400 mg. per dag
Parametercontrole (BD/P/T°/Sat.) om het uur, eventueel bedside Télémon. Telemetrie met continue saturatiemeting is sterk aan te raden zo de patiënt rustig genoeg is en de leidingen niet zelf verwijdert. Herevaluatie om de 15' tijdens het optitreren. Bij afwijkende parameters/toestand ONMIDDELLIJK de arts verwittigen. Zeer goed opletten voor ademhalingsdepressie. Bij acute verslechtering van de toestand kan de urgentiearts gewaarschuwd worden om de toestand te evalueren. Indien de maximale dosis (400 mg.) is bereikt en er geen resultaat is bekomen dient een bijkomende expertise geraadpleegd te worden, na overleg met de supervisor van wacht (meestal urgentiegeneeskunde of psychiatrie). Goede, accurate en volledige verslaggeving is noodzakelijk, om steeds te kunnen volgen wat er precies is toegediend, wanneer, welke de reacties en parameters waren. Andere oorzaken, Lichte vorm
Slapeloosheid/nachtelijke onrust
Andere oorzaken, Ernstige vorm
Psychomotorische onrust / agressief gedrag
Evalueer na 30 minuten; controleer BD / P / BWZ Indien onvoldoende effect: herhaal de dosis van 2,5 mg. één maal BEHANDELING ONDERLIGGENDE OORZAKEN
Onderliggende oorzaken dienen zo snel mogelijk gecorrigeerd te worden. Stoornissen vochtbalans
Het kan hier zowel gaan om problemen van over- als van ondervulling (CAVE deshydratatie bij oudere patiënten tijdens warme dagen en overvloedig vochtverlies via drainages post-chirurgisch) alsook om stoornissen in de electrolytenhuishouding. Aanpassing van het vochtbeleid en substitutie of correctie van electrolytenstoornissen zijn een belangrijk element in het oplossen van deliriumtoestanden. Verminderde oxigenatie
Bij verminderde oxigenatie dienen pulmonaire problemen snel aangepakt te worden. Kinésitherapie en aspiratie bij sputumretentie en zo nodig bronchoscopie bij atelectase. Verhoogde zuurstof toediening (op geleide van bloedgaswaarden) Infecties
Infecties worden behandeld met antibiotica volgens het overeengekomen antibioticaschema. Koortsopstoten worden symptomatisch behandeld (Perfusalgan – ev. Aspegic) Uitscheidingsproblemen
Bij urineretentie kan een eenmalige sondage noodzakelijk zijn. Onderliggende oorzaken kunnen best zo spoedig mogelijk nagekeken worden (Urologie). Hevige pijn
Indien de patiënt een pijnpomp heeft, valt het pijnbeleid onder verandwoordelijkheid van Acute pijn. Indien er geen pijnpomp meer is, wordt het pijnschema gevolgd als standing order. Bij problemen kan altijd advies worden ingewonnen van de anesthesisten van Acute Pijn. Medicatie: verdachte farmaca stoppen of verminderen
Indien de patiënt mogelijks reageert op geneesmiddelen dient overwogen te worden of deze medicatie kan gestopt worden of na te gaan of er een alternatief mogelijk is. Indien de patiënt reageert op het ‘niet krijgen’ van bepaalde medicatie, dient nagekeken te worden of de medicatie (of een alternatief) kan herstart worden. Sensorische deprivatie
Orienteer patiënt regelmatig in tijd, ruimte en persoon
Stel gerichte vragen aan de patiënt (waar bent u nu, welke dag is het vandaag, …) en corrigeer zo nodig. Zorg voor evenwichtige prikkeldosering
Voorkom overmatige prikkels (lawaai, fel licht, …). Zorg voor een rustige omgeving waarin de patiënt niet constant wordt afgeleid. Herkenbare voorwerpen kunnen helpen bij het oriënteren van de patiënt. In sommige gevallen kan de familie een rustgevende factor zijn, in andere gevallen kan men het omgekeerde effect hebben (bvb. Familie die zelf overstuur geraakt door het gedrag van de patiënt). NA ACUTE FASE
Onttrekkingsdelier
Eerste 24 uur
1 Amp. Thiamine (100 mg.) IV traag in shot 50 % van de toegediende dosis Tranxene in acute fase, IV of per os, verdeeld over 3 giften Volgende 24 uur
1 Amp. Thiamine (100 mg.) IV traag in shot of Befact Forte 1 co. per os Geleidelijk afbouwen Tranxene over 1 tot 2 weken Andere oorzaken, Lichte vorm
Eerste 24 uur
50 % van de dosis op Dag 0 in 2 giften (1/3 'smorgens; 2/3 ’s avonds) Volgende 24 uur
Andere oorzaken, Ernstige vorm
Eerste 24 uur
50 % van de dosis op Dag 0 in 2 giften (1/3 's morgens; 2/3 ’s avonds) Volgende 24 uur
Afbouwen Haldol over volgende 48 - 72 uur

Source: http://www.kuleuven.ac.be/anesthesie/protocols/ok1/apt_paza/pdf/deliriumprotocol%20thoracaleheelkunde2.pdf