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Evaluación de la vía clínica
de la colecistectomía laparoscópica
Víctor Soria-Aledo, Enrique Pellicer, María Fe Candel-Arenas, Benito Flores-Pastor, Milagros Carrasco-Prats,
Joana Miguel-Perelló, Álvaro Campillo y José Luis Aguayo-Albasini
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario J.M. Morales Meseguer. Murcia. España
las vías clínicas. Los resultados evidencian que se ha
conseguido disminuir de forma significativa la estan-
Introducción. Las vías clínicas son planes asisten-
cia hospitalaria y el gasto medio por proceso sin au-
ciales integrales y sistematizados para determinados
mentar la morbilidad y con un alto grado de satisfac-
procesos. En marzo de 2002 se implantó en nuestro
ción de los pacientes.
servicio la vía clínica de la colecistectomía laparos-
cópica. El objetivo de este trabajo es presentar la
Palabras clave: Colecistectomía laparoscópica. Vía clíni-
evaluación de la vía clínica de dicho proceso tras 1
ca. Guía de práctica clínica. Protocolo. año de implantación.
Metodología. Se ha estudiado a todos los pacientes
incluidos en la vía clínica desde su implantación. Los
EVALUATION OF A CLINICAL PATHWAY FOR
criterios de evaluación incluyen el grado de cumpli-
LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
miento, los indicadores de efectividad en la atención
clínica, el impacto económico y los indicadores de
Introduction. Clinical pathways are standardized
satisfacción basados en una encuesta. Los resulta-
plans for the integral care of specific processes. In
dos se comparan con la serie de pacientes interveni-
March 2002, a clinical pathway for laparoscopic cho-
dos durante el año previo a la implantación de la vía
lecystectomy was introduced in our service. The aim
clínica. En nuestro hospital se realiza gestión analíti-
of the present study was to evaluate this pathway 1
ca y hemos analizado el gasto medio por proceso an-
year after its implementation.
tes y después de la implantación de la vía clínica.
Methodology. All patients included in the clinical
Resultados. Se ha evaluado una serie de 160 pa-
pathway since its introduction were studied. Evalua-
cientes consecutivos intervenidos durante 1 año pre-
tion criteria included compliance, indicators of the ef-
vio a la elaboración de la vía clínica que cumplieran
fectiveness of clinical care, economic impact and in-
los criterios de inclusión aceptados, con una estan-
dicators of satisfaction based on a survey. The
cia media de 3,27 días. El gasto medio por proceso
results were compared with those in a series of pa-
antes de la implantación de la vía fue de 2.149 ± 768
tients who underwent surgery in the year before the
euros. Tras la implantación de la vía clínica y después
introduction of the clinical pathway. Our hospital
de 1 año se ha incluido a 140 pacientes, con un por-
uses analytical accounting and the mean cost per
centaje de inclusión del 100%. La estancia media de
process before and after the introduction of the clini-
los pacientes incluidos en la vía clínica fue de 2,2
cal pathway was analyzed.
días. El grado de cumplimiento de las estancias ha
Results. A series of 160 consecutive patients who
sido del 66,7%. Las causas más frecuentes de incum-
underwent surgery during the year prior to the crea-
plimiento han sido las dependientes del personal, se-
tion of the clinical pathway and who fulfilled the ac-
guidas de las dependientes del paciente (intolerancia
cepted inclusion criteria was evaluated. The mean
oral, dolor, etc.). El gasto medio en la serie de pacien-
length of hospital stay was 3.27 days. The mean cost
tes incluidos en la vía clínica ha sido de 1.845 ± 618
per process before the introduction of the pathway
was 2149 (± 768) euros. During the first year after the
Conclusiones. La colecistectomía laparoscópica es
introduction of the pathway, 140 patients were inclu-
un proceso idóneo para iniciar la sistematización de
ded with an inclusion rate of 100%. The mean length
of hospital stay in patients included in the clinical
pathway was 2.2 days. The degree of compliance with
Correspondencia: Dr. Victor Soria Aledo.
length of hospital stay was 66.7%. The most frequent
Buenos Aires, 17, 2.o. 30150 La Alberca. Murcia. España.
Correo electrónico: med018949@saludalia. com causes of breach were staff-related, followed by pa-
tient-related (oral intolerance, pain, etc.). The mean
cost in patients included in the clinical pathway was
Recibido el 9-1-2004 y aceptado el 12-7-2004. 1845 (± 618) euros.
08 ORIGINAL 010-86-90 05/2/1 15:00 Página 87 Soria-Aledo V, et al. Evaluación de la vía clínica de la colecistectomía laparoscópica Conclusions. Laparoscopic cholecystectomy is a
atención de enfermería2,3, pero su evolución posterior las suitable process with which to initiate systematiza-
ha convertido en instrumentos multidisciplinarios que in- tion of clinical pathways. The results show that length
tegran el conjunto de actividades de todos los profesio- of hospital stay has been significantly reduced wit-
nales que intervienen en la asistencia sanitaria. hout increasing morbidity. Patient satisfaction has
Desde que se introdujo la colecistectomía laparoscópi- been high.
ca, ha sido el tratamiento de elección para la colelitiasis sintomática4. La rápida recuperación después de la inter- Key words: Laparoscopic cholecystectomy. Clinical path-
vención ha conllevado un período de hospitalización way. Clinical practice guidelines. Protocol. cada vez más corto. Hace poco se ha publicado su apli-cación en régimen de cirugía mayor ambulatoria5-7, aun-que esta práctica no ha sido universalmente adoptada6. Introducción
La colecistectomía laparoscópica, en nuestro hospital, es un proceso frecuente (140-160 por año), altamente Las vías clínicas son herramientas de diseño de la calidad predecible y con una elevada variabilidad en su atención que protocolizan procesos completos, o una parte amplia de clínica postoperatoria. Ello conllevaba una estancia post- éstos, incluidas las decisiones y actuaciones clínicas y orga- operatoria poco ajustada y una difícil planificación del tra- nizativas para todos los profesionales que intervienen. Las bajo y de las camas utilizadas por el Servicio de Cirugía. vías clínicas y los mapas de cuidados fueron definidos por Por estas razones, decidimos elaborar e implantar la vía Zander1 como instrumentos de gestión clínica que organi- clínica de la colecistectomía laparoscópica. zan y determinan la secuencia y duración de las intervencio- El objetivo de este trabajo es presentar la evaluación nes de todo tipo de personal sanitario y departamentos, de la vía clínica de la colecistectomía laparoscópica des- para un particular tipo de caso o parte de él. de su implantación en nuestro servicio y comparar los re- Las vías clínicas primitivas fueron desarrolladas por sultados con una serie previa de pacientes con el mismo enfermeras como planes de cuidados para mejorar la proceso antes de la elaboración de la vía clínica. TABLA 1. Matriz temporal
Actividades
Día 1. Ingreso, planta
Día 2. Intervención quirófano/
Día 3. Alta 1.o postoperatorio planta
reanimación/planta
Acogida, valoración y plan de cuidados Enfermería planta: Valoración de preparación quirúrgica Preparar protocolo cirugía laparoscópica Frecuencia cardíaca/presión arterial/15 min Diuresis y drenaje/cada hora Evaluación de analgesia Intervención quirúrgica Protocolo quirúrgico Petición de anatomía patológica (si alergia, proefferalgan 2 g/6 h i.v.) Movilización progresiva (levantar al sillón aproximadamente 6 h tras la intervención) Tolerancia oral a las 6 h de la intervención Información del servicio y del tránsito heridas quirúrgicas adecuadas. Dolor controlado. Tolerancia oral. 08 ORIGINAL 010-86-90 05/2/1 15:00 Página 88 Soria-Aledo V, et al. Evaluación de la vía clínica de la colecistectomía laparoscópica TABLA 2. Criterios de evaluación
– Hoja de variaciones. Recoge las variaciones que pueden producir- se sobre lo planificado en la matriz temporal. Se indica la solución adoptada para cada caso en concreto y se asignan códigos a las varia- – Inclusión en la vía clínica: todos los pacientes que cumplan los ciones consideradas como más relevantes. criterios deben ser incluidos en la vía clínica – Indicadores de resultados. En ella están especificados los indica- – Grado de cumplimiento de las estancias hospitalarias: dores de calidad definidos para evaluar los resultados de la vía clínica, Criterio: la duración de la estancia debe ajustarse a la en función de los estándares que se indican. – Plan de cuidados de enfermería para cada fase de atención al pa- 2. Indicadores de la efectividad de la atención clínica Criterio: el número de sucesos adversos debe ser el mínimo – Encuesta de satisfacción. Recoge la dimensión de la calidad perci- bida en aspectos de atención sanitaria, trato e información recibidos, aspectos de acogida y hostelería así como la concordancia del resulta- – Porcentaje de enfermos con hemorragia (estándar < 2%) do con las expectativas del paciente o sus familiares. – Porcentaje de reingresos (estándar < 5%) – Porcentaje de enfermos con infección nosocomial La evaluación de la vía clínica se ha hecho según unos indicadores creados específicamente para esta vía clínica y unos estándares publi- cados y reconocidos para analizar este proceso (tabla 2). Se ha evalua- Porcentaje de enfermos que han contestado afirmativamente a do el grado de cumplimiento de las estancia y los resultados de estan- las preguntas “¿Ha sido satisfactoria la atención recibida cia media hospitalaria se han comparado con los de la serie previa a la durante este ingreso?” y “¿Le ha parecido adecuado el tiempo implantación de la vía clínica mediante el test de la t de Student. En que ha permanecido ingresado en el hospital?” en la encuesta nuestro hospital, la estancia de un paciente se considera como tal cuando éste se encuentra ingresado a las 13.00; por tanto, no se consi-dera día de estancia el previo a la intervención, ya que el paciente in-gresa a las 19.00. Como indicadores de efectividad en la atención clíni- Metodología
ca se han estudiado los sucesos adversos de los pacientes de la serie y el número de reingresos. Como indicador de satisfacción se ha eva-luado la encuesta de satisfacción a pacientes y familiares recogiendo En marzo de 2002 se implantó la vía clínica de la colecistectomía laparoscó- los resultados de las preguntas “¿ha sido satisfactoria la atención reci- pica en el Servicio de Cirugía del Hospital J.M. Morales Meseguer de Murcia. bida durante el ingreso?” y “¿le ha parecido adecuado el tiempo que ha Los criterios de inclusión en la vía clínica fueron los siguientes: a) pa- permanecido ingresado en el hospital?”. La encuesta fue entregada el cientes diagnosticados de colelitiasis; b) indicación de cirugía, y c) in- día del alta hospitalaria y recogida de forma anónima en el buzón de greso programado por el Servicio de Cirugía General. sugerencias de la planta de hospitalización. Los criterios de exclusión fueron: a) alta sospecha de coledocolitia- Por último, para medir el grado de eficiencia de la vía clínica, hemos sis; b) intervención urgente; c) hallazgo intraoperatorio de colecistitis utilizado los datos facilitados por la dirección de gestión de nuestro hos- aguda, y d) presencia de procesos quirúrgicos mayores concomitantes pital, donde se realiza contabilidad analítica por ítems en la que se des- cuya resolución se efectuara en el mismo acto quirúrgico. glosan los gastos dependientes de personal, quirófano, material, labo- La vía clínica incluye los siguientes protocolos específicos para este ratorio, etc., por procesos. Así, hemos comparado el gasto medio por proceso antes y después de la implantación de la vía clínica mediante el test de la t de Student. 1. Protocolo de tratamiento y cuidados en el postoperatorio inmedia- – Inicio de tolerancia oral a las 6 h de finalizada la intervención qui- Resultados
– Sedestación a las 6 h de la intervención quirúrgica. – Pauta de analgesia estandarizada con metamizol magnésico 2 g Se analizó una serie de 160 pacientes consecutivos in- intravenosos (i.v.) cada 8 h o paracetamol 1 g i.v. cada 6 h en pacientes tervenidos durante el año previo al inicio de la elabora- – Pauta de antiemesis estandarizada con metoclopramida 10 mg i.v. ción de la vía clínica y que cumplieran los criterios de in- cada 8 h y ondansetrón 4 mg si se presentan náuseas o vómitos a pe- clusión aceptados. La estancia media fue de 3,27 ± 2,18 días. Se presentaron las siguientes complicaciones: 1 caso de hemoperitoneo que fue preciso reintervenir y 2 2. Protocolo de profilaxis tromboembólica: pacientes con íleo postoperatorio que se resolvió de ma- – Pacientes con bajo riesgo de enfermedad tromboembólica: hepari- nera conservadora. No hubo mortalidad en la serie. na de bajo peso molecular, enoxaparina 20 mg por vía subcutánea La vía clínica de la colecistectomía laparoscópica se (s.c.) 12 h antes de la intervención quirúrgica. implantó en nuestro hospital en marzo de 2002. Se han – Pacientes con moderado o alto riesgo de enfermedad tromboem- evaluado los resultados desde su implantación hasta fe- bólica: medias antitrombosis y heparina de bajo peso molecular, enoxa-parina 40 mg s.c. 12 h antes de la intervención quirúrgica. brero de 2003; durante este período se ha intervenido a 140 pacientes incluidos en la vía clínica. La estancia me- 3. Criterios de alta hospitalaria: dia de estos pacientes ha sido de 2,2 ± 1,4 días, con di-ferencias estadísticamente significativas (p < 0,001) si la – Dolor controlado con analgésicos menores. – Heridas en buen estado. comparamos con la del grupo de pacientes intervenidos antes de la implantación de la vía clínica. El grado de cumplimiento de la estancia hospitalaria ha sido del 66,7%. Las variaciones que han motivado el in- cumplimiento de la estancia han sido: a) dependientes – Matriz temporal, en la que se muestra la secuencia de acontecimien- del paciente, la intolerancia oral (11 casos) y el dolor no tos e incluye las pautas de actuación médica y de enfermería, medicación, controlado (7 casos); b) dependientes del personal hospi- actividad física, dieta e información al paciente o sus familiares (tabla 1). talario, la orden de tratamiento no se ajusta a lo especifi- – Información de tránsito y dibujos gráficos explicativos del proceso. Se trata de un documento informativo y unos dibujos que explican de cado en la vía clínica (11 casos) y el facultativo no da el forma gráfica cuál va a ser la secuencia de actuaciones médicas, así alta hospitalaria cuando el paciente cumple los criterios como la actividad, la dieta y el momento previsto del alta hospitalaria. 08 ORIGINAL 010-86-90 05/2/1 15:00 Página 89 Soria-Aledo V, et al. Evaluación de la vía clínica de la colecistectomía laparoscópica TABLA 3. Causas de incumplimiento de estancia hospitalaria
paración entre hospitales y la demostración de que no aumenta la morbilidad con cada acción innovadora in- troducida en el curso operatorio global10. En la vía clíni- ca que presentamos, el protocolo de atención en el pos- toperatorio inmediato, que incluye el momento de inicio de la tolerancia oral o la sedestación, está basado en la experiencia y la observación clínica, sin que haya nin- guna evidencia que avale estos acuerdos. Otros puntos del protocolo, como la pauta de analgesia y antiemesis, se basan en estudios con nivel de evidencia B11, mien- tras que el protocolo de antitrombosis está basado en El trabajo en equipo cobra especial importancia en el desarrollo e implantación de las vías clínicas. Nuestra vía clínica realiza una aportación fundamental al añadir un plan de cuidados de enfermería adjunto, que logra estan- Durante este período se ha valorado como indicador darizar los problemas, los objetivos y las actividades para de efectividad en la atención clínica el número de suce- conseguir los objetivos y solucionar los problemas aso- sos adversos. El resultado de esta evaluación ha sido la ciados. La elaboración de planes de cuidados estandari- presentación de 2 casos de hemorragia: en 1 de ellos fue zados es una fase más del proceso de normalización de necesaria la reintervención quirúrgica y el otro se trata de los cuidados de enfermería, es decir, representa un esca- forma conservadora; 1 paciente con drenaje biliar auto- lón más avanzado en el diseño de guías que faciliten el limitado; 1 caso de descompensación de insuficiencia trabajo de enfermería y proporcionen orientaciones preci- cardíaca, y 1 caso de hipoxia. Ningún paciente precisó sas2,3. Un plan de cuidados estandarizado es un protoco- reingreso hospitalario. No se ha producido ningún falleci- lo específico de cuidados que resulta apropiado para los pacientes que presentan problemas habituales o predeci- Como indicador de satisfacción se evaluó la encuesta bles asociados con un determinado proceso13,14. del paciente-familiar recogida en el momento del alta Hay trabajos que justifican la efectividad en cuanto a la hospitalaria. La cobertura ha sido del 71%. El 97% de los disminución de la estancia y de los costes y la satisfac- pacientes respondió afirmativamente a la pregunta “¿ha ción de los pacientes tras la implantación de la vía clínica sido satisfactoria la atención recibida durante el ingreso?” de la colecistectomía7,15,16, aunque la mayoría de estos y al 78% le pareció adecuado el tiempo de estancia hos- estudios han sido publicados en la literatura médica an- glosajona y japonesa, con sistemas sanitarios muy dife- Como indicador del grado de eficiencia se comparó el rentes del nuestro, lo que no hace extrapolables sus re- gasto medio del proceso en las serie de pacientes antes sultados a nuestro sistema sanitario. Los beneficios y después del uso de la vía clínica. Antes de la implanta- demostrados con las vías clínicas son fruto de estudios cion de la vía clínica, el gasto medio por proceso fue de con un nivel C de evidencia17. Es decir, corresponden a 2.149 ± 768 euros y después de la implantación fue de estudios observacionales con un alto potencial de sesgo 1.845 ± 618 euros, diferencia que es estadísticamente de selección al comparar series de casos antes y des- pués de la aplicación de la vía clínica. En nuestro trabajo hemos comparado la serie de enfermos operados de co-lecistectomía laparoscópica antes de la implantación con Discusión
los mismos criterios de inclusión que los pacientes de la serie incluidos en la vía clínica. Ya que no es posible, or- Las vías clínicas son herramientas especialmente úti- ganizativamente, hacer un estudio prospectivo para estu- les en procesos frecuentes y sometidos a una injustifica- diar los 2 grupos, la comparación resulta imprescindible da variabilidad. La colecistectomía laparoscópica es, para saber si la implantación de la vía clínica ha supues- además, un proceso con un curso clínico predecible que to, entre otros resultados, una disminución de la estancia facilita su elaboración e implantación, y resulta un proce- hospitalaria. En la serie que presentamos hay una dismi- so idóneo para iniciar la implantación de un sistema de nución de la estancia media con significación estadística, vías clínicas en un servicio de cirugía general. lo que sin duda indica que el uso de la vía ha supuesto Las vías clínicas deben diseñarse mediante una ra- un ahorro significativo de estancias en este proceso, cional combinación de la experiencia de los profesiona- como también observan otros autores7,15. Para valorar el les y la mejor evidencia científica disponible8. No obs- grado de ahorro que supone una intervención es impres- tante, sólo un 15-20% de las decisiones diagnósticas o cindible contar con un sistema de contabilidad analítica terapéuticas están basadas en la evidencia9. Esto se que permita evaluar los parámetros en los que ha su- debe a que no hay evidencia respecto de muchas deci- puesto un aumento del ahorro o del gasto16. En nuestra siones clínicas como, por ejemplo, la mejor estancia serie, el ahorro medio de 304 euros por paciente se ha media, el momento óptimo para la retirada de los drena- debido casi únicamente al ahorro de estancias, lo que jes, el momento de inicio de la tolerancia oral o el mejor tiene importancia no sólo en cuanto al aspecto económi- momento para iniciar la deambulación, entre otros. Por co, sino por la mayor disponibilidad de camas que se ge- ello, nos movemos en un terreno marcado por la com- 08 ORIGINAL 010-86-90 05/2/1 15:00 Página 90 Soria-Aledo V, et al. Evaluación de la vía clínica de la colecistectomía laparoscópica La adhesión de los profesionales es un tema funda- sistematización de las vías clínicas en un servicio de ci- mental para el éxito de su implantación. Con frecuencia, rugía y en un hospital, por su alta frecuencia y elevada los profesionales perciben la vía clínica como una ame- predecibilidad. La incorporación de planes de cuidados naza a la autonomía profesional. Por ello, es fundamental estandarizados de enfermería es un valor añadido a la que sea una herramienta flexible que recoja todas las va- vía clínica que ayuda a sistematizar las atenciones y cui- riaciones posibles que se puedan producir en el curso clí- dados por parte de enfermería. Los resultados han con- nico del proceso. Además, suponen un cambio en la iner- seguido disminuir de forma significativa la estancia hospi- cia del trabajo habitual y, con frecuencia, un aumento de talaria sin aumentar la morbilidad y con un alto grado de la burocracia. Para contrarrestar estos problemas, es im- portante la concienciación acerca de la seguridad legal que suponen las vías clínicas en un determinado servicio y la facilitación del trabajo mediante la sustitución de los documentos habituales por otros más sencillos de relle- Bibliografía
nar, en lugar de la adición de nuevos documentos por 1. Zander K. Critical pathways. En: Melum MM, Sinioris MK, editors. simples que éstos parezcan. En los resultados de la eva- Total quality management. The health care pioneers. Chicago: AHA; luación de la vía clínica que presentamos encontramos 2. DeZell AV, Comeau E, Zander K. Nursing case management: ma- que una parte importante de las causas de incumplimien- naged care via the nursing case management model. NLN Publ. to de las estancias está directamente relacionada con la falta de adhesión de los profesionales (41%). Por ello, 3. Lumsdon K, Hagland M. Mapping care. Hops Healt Networks. creemos que será una oportunidad de mejora imprescin- 4. Soper NJ, Stockmann PT, Dunnegan DL. Laparoscopic cholecys- dible que los profesionales se sientan implicados en la tectomy. The new gold standard? Arch Surg. 1992;127:917-23. elaboración e implantación para mejorar el cumplimiento 5. Mjaland O, Raeder J, Aasboe V. Outpatient laparoscopic cholecys- En cuanto a los indicadores de efectividad en la aten- 6. Saunders CJ, Leary BF, Wolfe BM. Is outpatient laparoscopic cho- lecystectomy wise? Surg Endosc. 1995;9:1263-8. ción clínica, se ha presentado una tasa de complicacio- 7. Calland JF, Tanaka K, Foley E, Bovbjerg VE, Markey DW, Blome S. nes que no supera los estándares de este proceso y, lo Outpatient laparoscopic cholecystectomy: patient outcomes after que es más importante, no ha habido ningún reingreso implementation of a clinical pathway. Ann Surg. 2001;233:704-15. que pudiera alertar acerca de una estancia prevista infe- 8. Carrasco G, Ferrer J. Las vías clínicas basadas en la evidencia como estrategia para la mejora de la calidad: metodología, ventajas y limitaciones. Rev Calidad Asistencial. 2001;16:199-207. Como indicadores de satisfacción se valoraron las en- 9. Lázaro P, Fitch K. From universalism to selectivity: is appropriatness cuestas que respondieron el 71% de los pacientes. So- the answer? Health Policy. 1996;36:261-72. mos conscientes de que no es una cobertura muy alta, 10. Esteve N, Morales R, Casas I, Garcés MJ, Sansano C. Controver- teniendo en cuenta que la encuesta fue recogida antes sias de las vías clínicas quirúrgicas. Todo Hospital. 2002;1:44-60. 11. Steinbrook RA, Freiberger D, Gosnell JL, Brooks DC. Prophilactic del alta hospitalaria, y también hay que considerar que antiemetics for laparoscopic cholecystectomy: ondansetron versus esto suele implicar una tasa de respuesta más favorable droperidol plus metoclopramide. Anesth Analg. 1996;83:1081-3. que cuando esta encuesta se responde con cierta distan- 12. Otero R, Uresandi F, Cayuela A, Blanquer J, Cabezudo MA, De cia temporal con respecto al proceso de hospitalización. Gregorio MA, Lobo JL, et al. Use of venous thromboembolism prophylaxis for surgical patients: a multicentre analysis of practice A pesar de todo, el porcentaje de respuestas positivas a la pregunta global de satisfacción es muy alto (97%). El 13. González Linares RM. La estandarización de cuidados en la gestión porcentaje de respuestas positivas relativo al tiempo de del proceso asistencial. Rev Calidad Asistencial. 1999;14:273-8. estancia hospitalaria ha sido del 78%, resultado que cre- 14. Serrano Sastre R, Saracíbar Rázquin MI, Carrascal E, Tina P, Nar- vaiza MJ, Sanz M, et al. Estandarizar los cuidados. Cuando lo he- emos que no es mayor debido a la falta de conciencia- cho es valido. Revista ROL de Enfermería. 1997;227-28:23-31. ción de los pacientes y sus familiares del alta al día si- 15. Uchiyama K, Takfuji K, Tani M, Onishi H, Yamaue H. Efectivenes of guiente de la intervención. No obstante, ningún paciente the clinical pathway to decrease length of stay and cost for laparos- se negó al alta, como se puede observar en las causas copic surgery. Surg Endosc. 2002;16:1594-7. 16. Pal KMI, Ahmed M. Itemized bill: novel method to audit the process de incumplimiento de las estancias (tabla 3). of laparoscopic cholecystectomy. World J Surg. 2003;27:666-70. Como conclusiones podemos decir que la colecistecto- 17. Ball C, Sackett D, Phillips B, Haynes B, Strauss S. Disponible en: mía laparoscópica es un proceso idóneo para iniciar la http://cebmjr2.ox.ac.uk/docs/levels.html

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