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GESUNDHEITSBLATT
Vor- und Zuname:……………………………………………………………………………. Geburtsdatum:………………………………………………………………………………… Krankenkassa:……………………………………… Vers.Nr.:……………………………. Versicherte(r):…………………………………………………………………………………. Stufe:
(bitte zutreffendes ankreuzen)
Gesundheit
Mein(e) Sohn/ Tochter

besitzt Schutzimpfungen für:
letzte Impfung am: ……………………………………………. letzte Impfung am: ……………………………………………. { Sonstiges: ………………………………………………………………. hat folgende Blutgruppe:…………………………………………………………………. { darf rezeptfreie Medikamente aus unserer Erste- Hilfe Ausrüstung von geschulten Pfadfinderleiter/innen erhalten: (bitte ankreuzen, welches Medikament verabreicht werden darf) { Jot-Desinfektionslösung (Zum desinfizieren von kleinen, offenen Wunden) { Bepanthen Wundsalbe/ Wundspray (leichten Verbrennungen, Schnittwunden etc.) { Fenestil/ Insectium (gegen Juckreiz bei Gelsenstichen oder Sonnenbrand) { Hustensaft { Voltaren Emulgel (bei Zerrungen, Verstauchungen oder diversen Muskel- { Bradosol Lustschtabletten (gegen Halsschmerzen, Heiserkeit) { Aspirin C (Kopfschmerzen bzw. sonstige Unbehaglichkeit) { hat eigene Medikamente mit, die er/sie selber einnehmen darf Welche: ………………………………………………………………………………. { hat eigene Medikamente mit und soll diese in folgendem Umfang durch den/die dafür zuständigen Stufenleiter/in erhalten: Bezeichnung ………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….
{ ist allergisch gegen:
………………………………………………………………………………………………….
{ hat keine ansteckenden Krankheiten
{ hat in den letzten 2 Jahren Knochenbrüche bzw. schwere Verletzungen gehabt:
Was?
……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… { ist bereits Blinddarm operiert { Sonstige Operationen (Mandeln, etc.): ………………………………………… hat allfällige Besonderheiten, chronische Leiden oder psychische Probleme: { Sonstiges: …………………………………………………………………………. { spezielle Produktunverträglichkeit bzw. Allergie (z.B. Milchprodukte, Ge- treideprodukte, etc.): …………………………………………………………………………
Schwimmen
Mein(e) Sohn/Tochter ist
{ Nichtschwimmer/in { Nichtschwimmer/in, darf aber im seichten Wasser baden
{ ein/e gute/r Schwimmer/in { Schwimmer/in, darf aber nicht allzu tief ins Wasser
Ausflüge
Mein(e) Sohn/Tochter
Hat Platzangst

Kontakt
{ Während des Lagers bin ich unter folgender Adresse erreichbar:
Vor- und Zuname:………………………………………………………………………………………
Adresse:………………………………………………………………………………………………….
Telefon:………………………………………………………………………………………………….
{ Bin ich nicht erreichbar ist folgende Person von mir berechtigt, notwendige
Entscheidungen zu treffen (Notfalladresse):
Vor- und Zuname:………………………………………………………………………………………
Adresse:………………………………………………………………………………………………….
Telefon:………………………………………………………………………………………………….
Verhältnis zum Kind (z.B. Tante)…………………………………………………………………….
Transport
Meinem Sohn/ meiner Tochter
Wird beim Autobus fahren leicht schlecht:
Sie/Er darf bei Bedarf in privaten PKW´s bei Pfadfinderleiter/innen auf kurzen Zwischentransporten am Lager bzw. evt. Spitalfahrten mitfahren:
Mein(e) Sohn/Tochter wird früher vom Lagerplatz abgeholt bzw. später gebracht:
{ Ja
{ Nein Sonstige wichtige Hinweise: …………………………………………………………………………………………………………… Ich erkläre, dass ich dieses Gesundheitsblatt nach bestem Wissen ausgefüllt habe. Ich nehme zur Kenntnis, dass die Haftung seitens der Lagerleitung, bezüglich jedweder Folgen für mein Kind oder andere Personen aufgrund fehlender oder unkorrekter Angaben ausgeschlossen ist. Die o.a. Daten werden selbstverständlich vertraulich behandelt. Datum:………………………… …………………………………………………. Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten

Source: http://www.gruppe18.net/fileadmin/downloads/gesundheitsblatt.pdf