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Kurzbericht zur 166. Veranstaltung des Gnathologischen Arbeitskreises
Stuttgart am 18. April 2007 im Hotel Graf Zeppelin, Stuttgart
Traumatologie und Kinderzahnheilkunde
Referenten:
Prof. Dr. Hubertus van Waes
Leiter der Station für Kinderzahnmedizin der Universität Zürich
Direktor des Schulzahnärztlichen Dienstes der Stadt Zürich
Kurzlebenslauf
1959
Klinischer Assistent für Kinderzahnmedizin der Uni Zürich Klinischer Assistent Abteilung Präventivmedizin, Parodontologie undKariologie Uni Zürich ( Prof. Lutz) Klinische Assistent zahnärztliche Chirurgie Poliklinik Uni Zürich Dr. Silke Benzinger
1973
Moderation der Veranstaltung: Dr. Leonie Moll-Knupfer Berichterstatter: Dr. Frank Döpper, Waiblingen StatistikNach einer Unfallstatistik der Uni Zürich gibt es einen deutlichen Anstieg derUnfallwahrscheinlichkeit bei 2-4 jährigen Patienten und noch eine Anhäufung im Alter von 9-10 Jahren. Auffällig war hier ein hoher Anteil an Sportunfällen, die außerhalb von Vereinenetc. statt fanden. Das Problematische dabei ist, dass ein Unfallschwerpunkt vorliegt, solangedas Wurzelwachstum noch nicht abgeschlossen ist ( Endoproblematik, Frakturen, dünneWände).
Früher war die 10 Jahres Überlebensrate von Zähnen mit offenem Apex und Pulpanekrose bei0%, durch moderne Konzepte die im Folgenden vorgestellt werden, ist sie wahrscheinlich bei50%.
Organisatorisch sollten alle Unfälle sofort in die Praxis gelangen. Ausgeschlagene Zähnewerden spätestens jetzt in die Zahnrettungsbox gelegt.
In der Praxis erfolgt die Sicherung des Patienten, Blutstillung evtl. Anästhesie, Befund,Diagnose und Therapie.
Eine gute Dokumentation begleitet die Traumatologie: Dazu gehören Röntgen der betroffenenZähne mit einem Zahnfilm in Halbwinkeltechnik als Aufbißaufnahme, Weichteilröntgen beiallen perforierenden Wunden und Fremdkörpern in der Zunge.
Eine Fotodokumentation des Anfangsbefundes wird von Professor van Waes empfohlen.
Anamnestisch wird der genaue Unfallhergang (was,wann,wie) eruiert, um eine Prognosemachen zu können. Hirnverletzungen werden mit erfragt, und bei Vorliegen von Schwindel,Erbrechen, Amnesie erfolgt eine weitere neurologische Abklärung.
Die Untersuchungstechnik der Wahl, v.a. bei kleinen, unkooperativen Kindern ist die Knie-zu-Knie Position bei der das Kind Mutter oder Vater auf dem Schoß sitzt. „Hoppe Reiter“-Spiele lenken das Kind ab.
Prof. van Waes stellte hier anhand einer Untersuchung den Gedanken an Misshandlungen inden Raum. Vor allem unterschiedliche Abheilstadien oder unpassende Unfallschilderungengeben darauf Hinweise. Hier sollten bei einem Verdacht immer Jugendämter oder die Polizeieingeschaltet werden.
Nachdem anamnestisch frühere Traumata eruiert wurden, erfolgt eine klinische extra- undintraorale Inspektion. Okklusionsstörungen und perforierende Verletzungen sind hierbesonders wichtig. Eine gezielte Verletzungssuche gemäß der Unfallschilderung schließt sichan. Oft vergessene Befunde wie Molarenfrakturen oder Collumfrakturen werden erfasst.
Bei den Untersuchungen werden keine neuen Schmerzen erzeugt, Perkussionstest oderSensibilitätstest sind hier unnötig.
TherapieDie Therapie folgt stets dem Schema:-Sofortbehandlung-Überwachung (1 Wo,3 Wo, 3 Mon, 6 Mon, 1J, 2J.)-semipermanente Versorgung-definitive RestaurationEs gibt hierin keine Differenzierung zwischen Milchzähnen und bleibenden Zähnen.
Angestrebt wird immer die Zahnerhaltung.
Bei unkooperativen Patienten muss das Narkoserisiko gegen den langfristigen Erfolgabgewogen werden. Fällt die Entscheidung für eine Narkose, dann erfolgt eine eher radikaleTherapie.
LuxationenDieser Themenkomplex wurde als erstes besprochen, da hier die meisten Behandlungsfehlergemacht werden.
Definiert werden die Luxationen als Verletzungen des Zahnhalteapparates, Parodontium unddes Gefäßnervenstranges, sie werden wie folgt weiter differenziert: Kontusion:Die Kontusion stellt eine leichte Verletzung lokal im Parodontium dar, der Zahn istklopfempfindlich bei normaler Beweglichkeit.
Die Kontusion ist eigentlich harmlos, birgt aber ein Resorptionsrisiko und die Pulpa ist stetsbeteiligt.
Subluxation:Bei der Subluxation ist der Zahn erhöht beweglich, nicht bleibend disloziert, klopfempfindlichund kann eine Sickerblutung zeigen.
Luxation:Die Luxation ist eine bleibende Dislokation, oft mit Einriß oder Fraktur der Alveolenwand.
Der Zahn wird dabei meist nach palatinal verlagert.
Wichtig ist bei der Luxation, dass verkeilte Zähne sofort wieder richtig eingestellt werden.
Diese Kompressionsverletzung der Zahnwurzel während der Luxation ist die Ursache derSchädigung. Dabei bilden sich Nekrosezonen auf dem Zement. Diese Nekrosezone korreliertmit dem Resorptionsrisiko. An Wurzelflächen ohne Zement kann sich Knochen so anlagern,dass Resorptionen initiiert werden. Die Abrissverletzung hingegen ist eher unproblematisch.
Extrusion:Unter einer Extrusion versteht man die axiale Luxation, verbunden mit Dehnung oder Abrissdes Gefäßnervenstranges und der Parodontalstrukturen.
Intrusion:Die auch als Zentralluxationen bezeichneten Intrusionen entstehen durch mehr oder wenigeraxial intrusive Krafteinwirkungen. Der Zahn wird in die Alveole hineingetrieben. DieIntrusion ist die häufigste Luxation bei Kleinkindern. Als schwerste Form der Verletzung fürGefäßnervenstrang und Parodont hat sie auch die schlechteste Prognose. Hier ist tangentialesRöntgen indiziert.
Verletzungen des Gefäß-NervenstrangesEin Abriss des Gefäß-Nervenstranges ist der ungünstigste Fall dieser Verletzungen, es kommtzu erheblicher Zellschädigung und Blutaustritt ins Gewebe. Eine Nekrose der Pulpa innerhalbeiner Woche ist die Folge. Eine Strangulation des Stranges dagegen ist eher der günstigereFall. Die Blutversorgung ist dabei nicht unterbrochen oder wiederhergestellt. Oft erfolgt dieObliteration der Pulpencavums, d.h. die Pulpa hat überlebt, auch wenn die Vitalitätsprobenegativ bleibt.
Die Sensibilität auf CO2 ist kein sicheres Diagnosezeichen, sie kann für 35 Tage fehlen, dieEinsprossgeschwindigkeit der Nerven beträgt 0,5mm am Tag.
Ein wichtiger prognostischer Faktor für die Überlebenswahrscheinlichkeit der Pulpa ist derQuerschnitt des Apex. Bei offenem Apex liegt eine größere Toleranz für Luxationsbe-wegungen vor.
Zahnverfärbungen als DiagnosekriteriumDie Verfärbungen nach Zahntraumata sind ein wichtiges Diagnosekriterium. Am deutlichstennimmt man diese Verfärbungen wahr, wenn die Zähne von palatinal betrachtet werden.
Bei einem kompletten Abriss erfolgt zunächst keine Verfärbung, da die Blutversorgungunterbrochen ist. Wenn nach ca. 2 Wochen eine graue Verfärbung sichtbar wird, die eherzunimmt, liegt eine Nekrose vor. Die Therapie ist dann der endodontische Eingriff. Trittkeine Verfärbung innerhalb der ersten 2-3 Wochen auf und wird der Zahn über Wochen undMonate eher gelblich opak, kann von einer Revaskularisation und Obliteration ausgegangenwerden.
Bei einer Quetschung kommt es sofort zu einer rosa-bläulichen Verfärbung infolge desBlutaustrittes in die Pulpa, die sich in graublau über Tage entwickelt. Von diesem Stadium kann die Verfärbung abblassen und zu gelblich opak werden, es liegt der günstige Fall derPulpaobliteration vor. Oder die Verfärbung geht in Richtung grau, d.h. eine Nekrose liegt vor.
Als letzte Differenzierung kann das Rosa als Zeichen eines internen Granuloms bestehenbleiben.
Die Obliteration als natürliche Reaktion hat primär keinen nachteiligen Folgen für den Zahn.
Spätfolgen im Sinne eines Präparationstraumas sind häufig, sie stellen die inadäquateReaktion der Pulpa dar. Daraus ergibt sich die Therapieempfehlung einesPräparationszeitraums von 6-9 Monaten nach dem Trauma.
Verletzungen des ZahnhalteapparatesBei den Verletzungen des Zahnhalteapparates kann es zu unterschiedlichen Verläufenkommen. Ideal ist die Reparatur ohne sichtbare Folgen. Daneben gibt es flacheResorptionslakunen in Zement und Dentin mit bedingter Reparatur, der PA Spalt ist dabeigleich stark gezeichnet. Ebenso kann es zum Auffüllen von Resorptionslakunen durchKnochen kommen, einer Ankylose. Diese Ersatzresorption stoppt nicht, falls das Zahnzementfehlt. Weiter gibt es die entzündliche Resorption. Die Entzündung wird unterhalten durchToxine aus dem Desmodont, und führt zu Resorptionenen im Knochen und Zahn. DerParodontalspalt ist nicht durchgehend. Bei einem externen Granulom wächstGranulationsgewebe aus der Tasche. Als letzte mögliche Folge erscheint allerdings sehr seltendas interne Granulom.
Resorptionen treten bevorzugt auf, wenn die Schäden auf der Wurzelhaut größer als 2 mm imDurchmesser sind. In dem „Wettrennen“ Zement gegen Knochen gewinnt der Knochen undkann sich am Dentin anlagern. Dieser Vorgang wird bei einer devitalen Pulpa durchToxinbildung unterstützt und geht sehr schnell. Das Belassen dieser Infektionsquelle darfnicht passieren, zumal mit Calziumhydroxid ein gutes Therapeutikum vorliegt.
Ein blumenkohlartiges Gewebe am Gingivarand ist ein Zeichen einer beginnendenResorption.
Therapie der LuxationZunächst erfolgt eine digitale Reposition des Zahnes, sowie sofort eine Röntgen- undOkklusionskontrolle. Eine Naht wird bei Bedarf gelegt. Eine flexible Schienung für 1-2Wochen folgt. Bei einer Alveolenfraktur wird für 3-4 Wochen geschient.
Da eine Ankylose durch eine zu starre Schienung begünstigt wird, ist es wichtig keine zustarre und zu lange Schienung durchzuführen. Idealerweise sollte die physiologischeBeweglichkeit erhalten bleiben.
Die Anforderungen an eine Schienung sind: - Komfortverbesserung- einfach und schnell herzustellen- Mechanische Stabilität- Resilienz- Keine Vorkontakte- Keine marginalen Reize, Sauberkeit- Optimale Mundhygiene- Endozugangskavität muss möglich sein- Atraumatische Entfernung muss möglich sein Mittel der Wahl ist hier die Draht-Composit-Schiene Therapie der TotalluxationNach der Identifikation der Zähne werden diese gereinigt und in eine physiologische Lösungeingelegt. Nach der Längenmessung für eine mögliche Endo und Inspektion der Alveole, wirdder Zahn repositioniert. Dies geschieht langsam und nach Ausspülen des Koagulums.
Okklusionskontrolle, Röntgen und Schienung schließen den Vorgang ab. Die Therapie wirdantibiotisch abgeschirmt. Ggf. kann die Gingiva hochgenäht werden.
Als Aufbewahrungsmedien wurden kalte Milch, physiologische Lösungen wie Speichel(Umschlagfalte) und feuchtes Stofftuch, sowie der Dentosafe betrachtet. In der Praxis solltenZähne im Dentosafe mit 1mg Doxycyclin und 1mg Dexamethason (Osteoklastenhemmung)gelagert werden, um die extraorale Zeit auch in der Praxis zu verkürzen (Anamnese, RöntgenVerwaltung).
In Abhängigkeit der Schwere der Luxation wird Tetracyclin (Vibramycin) für 8 Tageverordnet. Kinder unter 8 Jahren bekommen kein Tetracyclin.
1. Tag 100mg, 2.-8. Tag 50 mg Therapie der ZentralluxationBei Milchzähnen wird die Reeurption abgewartet. Bei Komplikationen folgt die Extraktion.
Bleibende Zähne werden aktiv in die richtige Stellung gebracht.
Die Reposition kann sowohl chirurgisch oder kieferorthopädisch erfolgen. Eine möglicheAnkylose sollte im Anfangsstadium vorsichtig gebrochen werden.
ResorptionenTherapie ist die Wurzelkanalbehandlung.
Entscheidend ist der Zustand der Pulpa und nicht die Vitalitätsprobe. Die Verfärbung desZahnes ist maßgeblich. Zudem führt eine zunehmende Mobilität oder zunehmendePerkussionsempfindlichkeit sowie Wurzelresorptionen und eine apikale Aufhellung zurEndodontie.
Endodontie bei Totalluxationen:Liegt ein offener Apex vor und treten Verfärbung, Wurzelresorption, Fistel, Schmerzen,zunehmende Beweglichkeit auf, wird mittels Ca(OH)2 die Apexifikation abgewartet.
Bei geschlossenem Apex wird sofort endodontisch therapiert. Ca(OH)2 erst nach 1-2Wochen, die def. Wurzelfüllung folgt nach 1 Jahr.
Da Ca(OH)2 schlecht für einen frischen Desmodontalschaden ist, sollte es frühestens nach 1Woche appliziert werden. In der ersten Woche ist eine Ledermixeinlage indiziert. EinMedikamentenwechsel nach 2-3 Wochen zu Ca(OH)2 ist das gültige Procedere. Da dieFrakturresistenz von Zähnen durch eine lange Calziumhydroxid Einlage sinkt, sollte die def.
Wurzelfüllung nicht unnötig hinausgezögert werden.
Die Wurzelkanalbehandlung wird immer intraoral durchgeführt.
Bei den 3-monatlichen Medikamentenwechseln wird das Ca(OH)2 blasenfrei mit Lentuloappliziert. Das Entfernen der Einlage gelingt mit einem Curaprox Bürstchen LS631 gut.
In einer Konzentration bis 2,5% ist NaOCl als Spülflüssigkeit sinnvoll.
Da die Zeit bis zur Hartgewebsbildung sehr lange ist und die Frakturgefahr steigt, wirdvon Prof. van Waes immer öfter MTA eingesetzt. In der Routine erfolgt nach 1 MonatCa(OH)2 ein 3-4 mm dicker MTA Verschluss. Dazu wird das MTA in eine Braunüle gefülltund mit Ca(OH)2 als Druckmittel appliziert. Nach der Aushärtung des MTA wird dann einedefinitive Wurzelfüllung mit Guttapercha und Sealer durchgeführt.
Frau Dr.Benzinger befasste sich die folgenden 60 Minuten mit dem Thema Spätfolgen nachZahntrauma.
Die häufigst betroffenen Zähne sind die zentralen Oberkieferschneidezähne. Oft kommt es zuVerfärbungen und Stellungsänderungen.
Bei Fisteln muss der Zahn entweder entfernt oder wurzelkanalbehandelt werden. EinLückenschluss ist nicht immer sofort nötig.
Symtomlose verfärbte Milchzähne werden belassen. Bei Schmerzen, Fistel oder anderenSymtomen werden Milchzähne entfernt oder eine Wurzelkanalbehandlung durchgeführt.
Ankylotische Zähne die die Entwicklung und den Durchbruch beeinträchtigen, werden inLokalanästhesie entfernt.
Bei Intrusionen wird zunächst eine weitere Eruption abgewartet, Obliterationen stören nicht.
Da die Milchzahntraumata ein Maximum zwischen 1,5 und 3 Jahren haben, könnenKeimschäden an den bleibenden Zähnen resultieren. Je nach Stadium der Kronenreifung derbleibenden Zähne und der Größe der Gewalteinwirkung, sind die Spätschädenunterschiedlich.
Die Keimstörungen gliedern sich in Mineralisationsstörungen, Verfärbungen,Schmelzflecken, Hypoplasien, Kronendeformationen, Wurzeldeformationen undodontomähnlichen Bildungen.
Entsprechend ist die Therapie von einer einfachen oder komplexen Therapie bis hin zurExtraktion möglich.
Frau Benzinger endete ihren Teil mit der Besprechung von Lücken in der Dentition.
Lücken sollten in der Dimension gesichert werden, um später Implantate zu ermöglichen.
ZahnfrakturenIm letzten Teil des Vortrages ging Prof. Waes noch auf die Zahnfrakturen ein. Zunächstwurden die Schmelzfissuren besprochen, die jedoch keiner Therapie bedürfen. Hier wurde dieDokumentation bzw. FOTI empfohlen.
Die Schmelzfrakturen werden mit Säure-Ätz-Technik versorgt. Meist sind hier die mesialenEcken betroffen. Mit der Präparation des Zahnes sollte 1-2 Wochen abgewartet werden, umkein zusätzliches Präparationstrauma zu setzen.
Bei Schmelz-Dentin-Frakturen ohne Beteiligung der Pulpa kann eine Röntgenaufnahmehilfreich sein. Man muß von der Eröffnung extrem vieler Dentinkanälchen ausgehen.
Insbesondere bei durchschimmernder Pulpa darf nicht sondiert werden, Therapie ist auch dieCompositerestauration.
Bei Schmelz-Dentin-Frakturen mit Pulpabeteiligung stellt sich als zusätzliches Problem eineFibrinschicht aus der Pulpa dar. Bei offenem Apex und weniger als 30 StundenExpositionszeit kann direkt überkappt oder eine Pulpotomie durchgeführt werden. Ist derApex geschlossen und eine Expositionszeit unter 30 Stunden,kann direkt überkappt werdenÜber 30 Stunden ist die Extirpation und Wurzelfüllung das Mittel der Wahl.
Bei der Amputation darf das Ca(OH)2 nicht mit einem Blutkoagel Kontakt haben, sondernmuss direkt mit dem Pulpagewebe in Berührung kommen.
Therapieziel ist die Vitalerhaltung der Pulpa, dies geht mit einem guten Pulpaverband undeinem dichten Verschluß. Eine Desinfektion der Pulpa mit NaOCL mit 1-2,5% schadet diesernicht.
Eine Fragmentreposition ist möglich und sinnvoll. Ohne Pulpabeteiligung reicht einDentinkleber im total-etch-Verfahren aus (ohne Ca(OH)2). Bei einer Pulpaexposition wird derZahn mit einer Pulpaamputation (scharfen Präparation, Ca(OH) 2- Zement und Füllung)versorgt. Eine Desinfektion mit NaOCL ist indiziert.
Als zukünftige Behandlungskonzepte sprach Prof. van Waes über den Einsatz von mehr MTAin der Traumatologie, v.a. bei Milchzahnamputationen. Bei gleichem pH Wert wieCalciumhydroxid, gutem Randschluss sowie geringer Feuchtigkeitsempfindlichkeit hat esviele Vorteile. Da es von Zementzellen und Odontoblasten überwachsen wird kann es sich zuidealen Material entwickeln. Bemühungen, die Farbe zu verbessern und den Preis zu senkenwerden die Zukunft des Materials sichern.
Diskussion und KommentarProf. Dr. van Waes beendete seinen Vortrag vor dem fast kompletten Auditorium. EineDiskussion fand nicht mehr statt, da die Zwischenfragen sofort besprochen wurden.
Die allfälligen Fragen wurden durch den Referenten klar und eindeutig beantwortet.
Es war ein überzeugender Vortrag mit exzellenten Bildern und Prof. van Waes konnte inkurzer Zeit ein umfassendes Bild der Traumatologie vermitteln. Ein gelungener Abend.

Source: http://www.gak-stuttgart.de/downloads/gak_166_kurzbericht.pdf