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Protocollo clinico cirrosi epatica

Commissione Professionale per le Cure Domiciliari PROFILO ASSISTENZIALE
PER LE COMPLICANZE DELLA CIRROSI EPATICA


Il profilo assistenziale comprende:
• Trattamento delle complicanze della cirrosi epatica
• Elenco dei farmaci per il trattamento delle complicanze della cirrosi epatica


Il testo è stato elaborato dal Profilo validato dalla CPD dell’Azienda USL Città di Bologna
e sottoposto alla revisione di:
Profilo assistenziale per cirrosi epatica in A.D.I. II TRATTAMENTO
DELLE COMPLICANZE
DELLA CIROSI EPATICA
Profilo assistenziale per cirrosi epatica in A.D.I. II TRATTAMENTO DELL’ASCITE
Terapia diuretica
Per ridurre il ricorso a ricoveri ripetuti occorre insegnare a pazienti, familiari e care-giver l'importanza del controllo del peso corporeo, con periodicità costante (mediamente 2 volte la settimana) e della diuresi delle 24 ore, dando comunicazione al medico ogniqualvolta si verifichino modificazioni significative di entrambi i parametri. Il trattamento diuretico della cirrosi in fase ascitica è indicato in associazione al riposo a letto, alla restrizione di sodio e a restrizione di apporto di liquido. I farmaci di scelta iniziali del trattamento sono lo spironolattone e il kanreonato di potassio. Il dosaggio iniziale consigliato è di 100 mg/die aumentabili gradualmente ad intervalli di alcuni giorni fino a 400 mg/die. monitorando diuresi, peso corporeo e concentrazione plasmatica degli elettroliti. Se non si registra una efficacia della terapia precedente, si può procedere ad associare furosemide a dosaggio gradualmente crescente da 25 mg a 250 mg/ die. La terapia diuretica va sempre attentamente valutata tenendo conto tra l'altro, di eventuale insorgenza di segni di encefalopatia. Diuretici
Dose iniziale
Dose massima
FUROSEMIDE os (ev/im) 25 mg/die (20 mg/die) TRATTAMENTO
DELL’ASCITE REFRATTARIA ALLA TERAPIA DIURETICA
Paracentesi
Si tratta di una pratica medica che consente di accedere in modo cruento alla cavità addominale, per asportare quantitativi più o meno abbondanti di liquido ascitico in essa raccolto, fondamentalmente per detendere l’addome e migliorare la respirazione. Terapia con albumina
Vi è consenso circa la somministrazione di albumina in caso di paracentesi evacuative, in particolare se di volume superiore ai 1500 cc. In caso di paracentesi, la dose di albumina necessaria varia da 5 a l0 gr per ogni litro di liquido ascitico estratto Risulta invece più incerta l'utilità dell'albumina nelle sindromi ipoalbuminemiche. L'albumina dovrebbe comunque essere infusa solo per valori di albumina plasmatica inferiori a 2.5gr % ed in presenza di ritenzione idrosalina Profilo assistenziale per cirrosi epatica in A.D.I. II TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE PORTALE
E PREVENZIONE DELLE EMORRAGIE DA VARICI ESOFAGEE
Terapia con betabloccanti
I betabloccanti nella terapia del paziente cirrotico sano in grado di ridurre l'ipertensione portale. L'uso è giustificato in presenza di varici esofagee per la prevenzione primaria e secondaria del sanguinamento. Sono preferibili i betabloccanti non selettivi, come il propanololo, che sono le molecole della classe che vantano il maggior numero di studi ampi e randomizzati Sono usati anche metoprololo e atenololo. La dose efficace varia da soggetto a soggetto. Normalmente coincide con quella che ottiene una riduzione del 25% delta frequenza cardiaca a riposo o, comunque, una frequenza parla 50-60 battiti al minuto. Bisogna ovviamente tener conto delle controindicazioni all’uso dei betabloccanti e della PA. Terapia con nitrati
I nitrati a lunga durata di azione riducono la pressione portale sia in acuto che in cronIco. Il più utilizzato è l'isosorbide mononitrato. La dose media utilizzata, pur con oscillazioni, è di 20mg x 2/die. Possono essere utilizzati in alternativa ai betabloccanti o anche come trattamento additivo. Nei cirrotici è meno frequente il fenomeno della tolleranza ma vi è rischio di un effetto negativo sulla funzione renale. Terapia con vitamina K
La vitamina k (fitomenadione) è in grado di correggere le carenze di fattori vit.K -dipendenti, vale a dire, dei fattori della coagulazione Il , VII , IX, X . E' efficace in quegli stati ipoprotrombinemici da carenza di disponibilità del substrato ma non compensa i difetti della funzione epatocitaria La latenza per la comparsa dell'effetto terapeutico si riduce solo con la somministrazione endovenosa dato che la via intramuscolare è sovrapponibile a quella orale Le dosi di 5-l0 mg per via orale sono normalmente sufficienti TRATTAMENTO DEGLI EPISODI DI ENCEFALOPATIA ACUTA
Va sospesa l’assunzione di proteine con la dieta, i cui prodotti digestivi determinano l’accumulo delle sostanze tossiche per l’encefalo. E' necessario aumentare la frequenza delle evacuazioni, per rimuovere gli stessi prodotti digestivi delle proteine: • Enteroclisma di lattulosio 300 ml in 700 mI di acqua • Oralmente 2-3 cucchiai di lattulosio ogni ora fino a che non inizia lo svuotamento intestinale poi • Se il paziente non è in grado di alimentarsi può essere usato il sondino nasogastrico fino alla ripresa E’ utile contrastare lo sviluppo della flora batterica produttrice di NH3 attraverso l’impiego della Paromomicina da 500 mg a 3 gr/die, facendo attenzione alla potenziale ooto- e nefrotossicità; in caso di insufficienza renale sarà conveniente utilizzate il Metronidazolo 250 mg bid, prestando comunque sempre attenzione alla situazione renale. Profilo assistenziale per cirrosi epatica in A.D.I. II TRATTAMENTO DELLA ENCEFALOPATIA CRONICA
Adottare una dieta iposodica che non ecceda possibilmente 2 g di sodio giornalieri, che fornisca almeno il 50% delle calorie proteiche con proteine vegetali e che riduca gli zuccheri semplici. Raggiungere le 2-3 evacuazioni soffici giornaliere attraverso l’utilizzo di Lattulosio da 1 a 2 cucchiai 2-3 volte al di. In pazienti con scarsa risposta utilizzare Paromomicina da 500 mg a 3 gr/die, facendo attenzione alla oto- e nefrotissicità potenziale; in alternativa Metonidazolo 250 mg bid. Profilo assistenziale per cirrosi epatica in A.D.I. II PER IL TRATTAMENTO
DELLE COMPLICANZE DELLA CIRROSI EPATICA
Nomi commerciali

EMATOLOGICI

ALBUMINA
SOLUZIONE 50 ml al 20%
Da richiedere al Servizio Farmaceutico
secondo Nota 15
ANTIALDOSTERONICI

CANREONATO K
Kanrenol 100 mg cp
Kanrenol 200 mg f

SPIRONOLATTONE
Aldactone 25 mg cp
Uractone 100 mg cp

ANTIBIOTICI

PAROMOMICINA
Humatin 250 mg cp
Humatin 2,5% scir

METRONIDAZOLO
BETA BLOCCANTI

ATENOLOLO
Seles Beta 100 mg cp

METOPROLOLO
Seloken 100 mg cp

PROPANOLOLO
Inderal 40 mg cp
Servizio Infermieristico domiciliare – AUSL Città di Bologna. Profilo assistenziale per cirrosi epatica in A.D.I. II DIURETICI

FUROSEMIDE
Lasix 25 mg cp
Lasix 20 mg/2 ml f
Lasix 250 mg/25 ml f
Lasix 500 mg cp


GASTROENTEROLOGICI

LATTULOSIO
Laevolac eps 66% scir
(secondo Nota 15)

NITRATI

ISOSORBIDE MONONITRATO
Monoket 20 mg cp
Monoket 40 mg cp

VITAMINE

FITOMENADIONE
Konakion 20 mg/ml gtt
Konakion 10 mg f

KIT PARACENTESI

Sacca x paracentesi da litri 7
cod 960230
Ago catetere Insyte 16-18-20 g
Servizio Infermieristico domiciliare – AUSL Città di Bologna.

Source: http://ferrara.fimmg.org/files/resourcesmodule/@random44bd17b9cfa6d/1161454538_Protocollo_Clinico_Cirrosi_Epatica.pdf