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Conférence de consensus
Objectifs, indications et modalités du sevrage du patient alcoolodépendant
17 mars 1999
Maison de la Chimie - Paris
TEXTE DES RECOMMANDATIONS
PARTENAIRES
Association Nationale des Intervenants en Toxicomanie Association Nationale de Prévention de l’Alcoolisme Association Pédagogique Nationale pour l’Enseignement de la Thérapeutique Collège Universitaire National des Enseignants de la capacité Toxicomanies-Alcoologie-Tabacologie Collège National des Généralistes Enseignants Fédération Française des Centres d’Hygiène Alimentaire et d’Alcoologie Sociedad Cientifica Espanola de Estudios sobre el Alcohol, el Alcoholismo y las otras Toxicomanias Société de Formation Thérapeutique du Généraliste Société Francophone d’Urgences Médicales Société Nationale Française de Gastro-entérologie Société Nationale Française de Médecine Interne Avec la participation de la Fédération Française de Psychiatrie Objectifs, indications et modalités de sevrage du patient alcoolodépendant AVANT PROPOS
Cette conférence a été organisée et s'est déroulée conformément aux règles méthodologiquespréconisées par l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES).
Les conclusions et recommandations présentées dans ce document ont été rédigées par le Jury de laconférence, en toute indépendance. Leur teneur n'engage en aucune manière la responsabilité del'ANAES.
COMITÉ D’ORGANISATION
F. PAILLE, Président : Médecin Interniste, NANCY JL. BALMÈS : Hépato-gastroentérologue, NIMES D. BARRUCAND : Psychiatre, LIMEIL-BREVANNES Y. LE BARS : Médecin Généraliste, NIMES JY. BÉNARD : Psychiatre, LA MEMBROLLE/CHOISILLE F. CARPENTIER : Méthodologie ANAES, PARIS D. PLAYOUST : Médecin Généraliste, TOURCOING JM. MANTZ : Thérapeute, Réanimateur Médical, JC. BOUIX : Médecin Généraliste, PARIS F. CASAMITJANA : Diététicienne, NEUILLY P. MICHAUD : Médecin Généraliste, GENNEVILLIERS JP. CHEVREUL : Médecin Généraliste, SAINT PIERRE P. COUZIGOU : Hépato-gastroentérologue, PESSAC G. CRESPO : Assistante sociale, Conseillère du travail, J. RANDU : Président de l’Association «La Croix d’Or», J. DEMAZIÈRE : Médecin Urgentiste, LYON D. ROUGERON-JOBIN : Médecin Généraliste, ANET J. FUSCIARDI : Anesthésiste Réanimateur, CHAMBRAY LES TOURSMC. HURARD : Réalisatrice audio-visuel, GRENOBLE Objectifs, indications et modalités de sevrage du patient alcoolodépendant P. KIRITZE TOPOR : Médecin Généraliste, BEAUPREAU P. MOSSÉ : Economiste de la Santé, AIX EN PROVENCE F. BLANC : Médecin Interniste, MONTPELLIER Y. BLANLŒ IL : Anesthésiste-Réanimateur, NANTES D. PLAYOUST : Médecin Généraliste, TOURCOING M. REYNAUD : Psychiatre, CLERMONT-FERRAND JL. THÉRY : Médecin Généraliste, SAINT-DENIS GROUPE BIBLIOGRAPHIQUE
R. RITAINE : Médecin Généraliste, SAINT-OMER S. TILIKETE : Psychiatre, LIMEIL-BREVANNES P. PERNEY : Hépato-gastroentérologue, MONTPELLIER L’organisation de cette conférence de consensus a été rendue possible grâce à l’aide apportée par :ARDIX MEDICAL – CNAM – LIPHA SANTE – PHARMACIA UPJOHN – RHONE POULENCRORER – RIOM CERM – ROCHE NICOLAS – SERVIER INTERNATIONAL –SMITHKLINEBEECHAM Objectifs, indications et modalités de sevrage du patient alcoolodépendant LES QUESTIONS POSÉES
QUESTION 1
Quelles sont les approches conceptuelles du sevrage ? QUESTION 2
Quelles sont les indications et contre-indications du sevrage ? QUESTION 3
QUESTION 4
Quelles modalités pratiques proposer lorsque l’alcoolodépendance est associée à uneou plusieurs substances psycho-actives ? QUESTION 5
Quelles modalités pratiques proposer en cas d’association à d’autres pathologies ? QUESTION 6
Quel traitement proposer devant un accident de sevrage ? Objectifs, indications et modalités de sevrage du patient alcoolodépendant INTRODUCTION
Malgré une diminution régulière de la consommation moyenne d’alcool pur par an et par habitantdepuis 1970, la France se situe au troisième rang européen, avec la morbidité et la mortalité qui endécoulent. L’usage inadapté de l’alcool est la cause directe ou indirecte d’une consultation sur cinqen médecine générale, de 15 à 25% des hospitalisations, de 30 000 à 35 000 décès par an, dont 23400 pour « alcoolisme chronique » en 1994. Il se traduit aussi dans de nombreux passages à l’acte,violences, suicides, accidents, etc,…Les modes de boire sont très variables : abstinence pour une faible minorité, consommationcoutumière pour une large majorité. Parmi les consommateurs coutumiers, les plus nombreux usentde l’alcool sur un mode culturel et convivial non dangereux, mais une forte minorité pose unproblème de santé publique. Deux millions et demi d’entre eux - le plus souvent dénommésconsommateurs « menacés », « à risque », « abuseurs » - peuvent encore contrôler leurconsommation, un million et demi ont perdu cette liberté : ce sont les alcoolodépendants. Dans lapratique, la démarcation entre ces deux dernières catégories n’est pas toujours claire, ni facile àdéterminer. Quoi qu’il en soit, ce modèle bidimensionnel de l’alcoolisme chronique, adopté par lacommunauté scientifique internationale, a l’intérêt d’introduire une indication thérapeutique ; lediagnostic de dépendance a en effet pour corollaire la nécessité d’un sevrage thérapeutique et d’uneabstinence durable, car la cicatrice psychobiologique de la dépendance a fait l’objet de preuvesexpérimentales. Si les consommateurs abuseurs non dépendants peuvent être concernés par lesevrage, leur prise en charge n’exclut pas le retour éventuel à une consommation modérée etcontrôlée.
Consensus relativement récent en France, l’alcoolisme est désormais considéré comme une maladiedont le traitement relève de l’intervention médicale et médico-sociale. Sa prise en charge s’imposed’abord et avant tout au regard des souffrances individuelles, familiales et sociales qu’il entraîne.
Elle s’impose aussi du point de vue économique. Dans une analyse coûts avantages, les dépensesultérieures évitées se révèlent beaucoup plus importantes que les dépenses liées à la prise en charge.
Parmi les nombreux intervenants, l’absence ou l’insuffisance de formation en alcoologie et derecherche de concertation peuvent entraîner, par défaut de diagnostic ou d’indication thérapeutique,des complications sévères, des décès ou l’utilisation abusive de médicaments prescrits davantagepar habitude que par référence à des données scientifiquement établies. Une démarchethérapeutique adaptée suppose un dépistage précoce de l’alcoolodépendance, à partir des donnéescliniques, paracliniques, et éventuellement l’usage de questionnaires standardisés.
Le sevrage thérapeutique ne prend tout son sens que lorsqu’il s’intègre dans une stratégie globale desoins du sujet alcoolodépendant. Il en constitue une étape incontournable et essentielle. Il assure laprévention et le traitement des symptômes de dépendance physique et des complications induitespar la suppression brutale de l’alcool. Il a aussi pour fonction d’engager le patient dans un processusde soins continus, dans l’espoir d’obtenir le maintien de l’abstinence, à défaut une améliorationclinique à long terme. Moment de rupture, il favorise et renforce la prise de conscience de ladépendance à l’égard de l’alcool, prélude à la reconquête de l’autonomie et à la mise en œ uvre d’unnouveau projet existentiel.
En France, le sevrage, à bien distinguer de la mythique cure de désintoxication, est souvent pratiquéau cours d’une hospitalisation de durée variable. Pour des raisons aussi bien théoriquesqu’économiques, on assiste au développement récent d’alternatives ambulatoires, légères,pluridisciplinaires et de courte durée, d’efficacité identique. Elles ne sauraient s’appliquer aux casles plus graves – avec leur potentialité de complications sévères du sevrage, crises convulsives,delirium tremens – ni aux pathologies complexes, avec la présence de comorbidités, tabagisme ettoxicomanies illicites en particulier. En l’état actuel, les méthodes thérapeutiques utilisées lors dusevrage sont très variées, parfois iatrogènes. Les traitements médicamenteux, non médicamenteux,les indications d’hospitalisation, la durée optimum des traitements adaptée aux différentes formes Objectifs, indications et modalités de sevrage du patient alcoolodépendant cliniques d’alcoolodépendance sont très variables selon les lieux, les modes d’exercice, le type deformation des soignants.
Les études contrôlées concernent essentiellement les prescriptions médicamenteuses, laissant le plussouvent dans l’ombre le contexte psychothérapique et sociothérapique dont la pratique a depuislongtemps confirmé l’indispensable bien-fondé dans l’accompagnement au long cours du maladealcoolodépendant.
En somme, les disparités des méthodes diagnostiques et thérapeutiques constatées dans le sevragephysique de l’alcoolodépendant nécessitent la mise en place d’une harmonisation et d’unerationalisation des stratégies. Ce constat a justifié la tenue d’une conférence de consensus le 17mars 1999 à Paris. Durant cette conférence, le jury a répondu aux six questions suivantes : • Quelles sont les approches conceptuelles du sevrage ?
• Quelles sont les indications et contre-indications du sevrage ?
• Quelles sont les modalités de sevrage ?
• Quelles modalités pratiques proposer lorsque l’alcoolodépendance est associée à une
ou plusieurs substances psycho-actives ?
• Quelles modalités pratiques proposer en cas d’association à d’autres pathologies ?
• Quel traitement proposer devant un accident de sevrage ?
QUESTION 1 - QUELLES SONT LES APPROCHES CONCEPTUELLES DU SEVRAGE ?
LA NOTION DE SEVRAGE ET SES RAPPORTS AVEC L'ALCOOLODÉPENDANCE
Sevrage : arrêt de la consommation d'alcool, qu’il soit accidentel, à l’initiative du sujet ou qu’il
s'inscrive dans une perspective thérapeutique (sevrage thérapeutique), chez l’alcoolodépendant.
Syndrome de sevrage : manifestations symptomatiques survenant dans les suites immédiates ou
différées jusqu’au dixième jour suivant cet arrêt. Ces manifestations traduisent un état de manque
psychique, comportemental et physique.
Alcoolodépendance : les premières descriptions considéraient les symptômes physiques du sevrage
d'alcool comme une des caractéristiques essentielles du syndrome. Les classifications
internationales récentes (DSM III R 1987, CIM 10 1993, DSM IV 1994) témoignent d'une
évolution conceptuelle. Elles ne considèrent plus ces symptômes physiques comme indispensables
au diagnostic d'alcoolodépendance qui recouvre aussi d'autres manifestations :
• psychiques : désir compulsif de boire de l'alcool qui rend le sujet incapable de maîtriser sa - recherche de la consommation d’alcool qui prend le pas sur la plupart des activités - phénomène d’évitement : le sujet consomme de l’alcool, souvent dès le matin, dans l'intention de prévenir ou de supprimer les symptômes de sevrage. Le but estgénéralement atteint en 30 à 45 minutes, - fixation progressive des modalités de consommation de l’alcool, dictée par la nécessité de maintenir une alcoolémie suffisante, - augmentation de la tolérance amenant le sujet dépendant à consommer des quantités Alcoolisation compulsive et intermittente : ces formes d’alcoolisation parfois paroxystiques,
s’accompagnent souvent d’une dépendance psychique.
Objectifs, indications et modalités de sevrage du patient alcoolodépendant Abus d’alcool : conduite d’alcoolisation excessive, variable dans ses modalités, mais sans
alcoolodépendance.
Un continuum de symptômes entre abus et dépendance rend parfois difficile le diagnostic
d’alcoolodépendance.
Sevrage et alcoolodépendance
La distinction entre abus et alcoolodépendance est importante car dans l’abus d’alcool, le sevrage
thérapeutique ne s’impose pas et un conseil de modération peut être proposé.
Lorsqu’une dépendance est installée, le retour à une consommation modérée est considérée comme
très difficile, voire impossible par de nombreux experts.
DESCRIPTION DU SYNDROME DE SEVRAGE
Le syndrome de sevrage associe de façon variable plusieurs types de manifestations.
Dans la grande majorité des cas : • troubles subjectifs : anxiété, agitation, irritabilité, insomnie, cauchemars ; • troubles neurovégétatifs : sueurs, tremblements, tachycardie, hypertension artérielle ; • troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements.
Dans les heures qui suivent, ce tableau peut s’aggraver ou se compliquer : • de signes confusionnels : troubles de la concentration, de la mémoire, du jugement ; Le syndrome est résolutif, spontanément ou sous traitement, en 2 à 5 jours.
L’apparition plus tardive ou la persistance de ces troubles au delà de ce délai doit faire évoquerd’autres addictions associées, en particulier aux benzodiazépines (BZD).
OBJECTIF D’UN SEVRAGE THÉRAPEUTIQUE
L’objectif d’un sevrage thérapeutique est l’entrée dans un processus d’abstention complète et
durable d’alcool.
Ce sevrage s’impose chaque fois qu’il y a alcoolodépendance, qu’elle s’exprime ou non par des
signes physiques.
Pour obtenir un sevrage thérapeutique de bonne qualité, plusieurs conditions doivent être
réunies :
• réaliser les conditions de confort et de sécurité optimales, visant à prévenir ou à traiter le • assurer en institution ou en ambulatoire, un suivi thérapeutique prolongé ; • aider le patient à faire du processus de sevrage une expérience à long terme positive et valorisante sur les plans personnel, familial et professionnel.
CRITÈRES D’ÉVALUATION DU SYNDROME DE SEVRAGE ET DE L’ALCOOLODÉPENDANCE
Les signes cliniques demeurent le critère essentiel de l’évaluation.
De nombreuses échelles sont proposées pour évaluer syndrome de sevrage et alcoolodépendance.
Objectifs, indications et modalités de sevrage du patient alcoolodépendant On ne saurait sous-estimer l’intérêt épidémiologique, pédagogique et de recherche de telsinstruments. Cependant bien peu remplissent les critères de sensibilité, de fiabilité et de facilitéd’emploi souhaitables.
La gravité des symptômes de sevrage est appréciée plus particulièrement par la CIWA-Ar et l’indexde Cushman.
S’appliquent préférentiellement à l’alcoolodépendance le MAST dont les versions abrégées sont lesplus utilisées, le SADQ qui possède de bonnes qualités métrologiques. Il existe une version enfrançais du CAGE, questionnaire et de l’ASI, entretien semi-structuré.
Très peu de ces instruments sont validés en français.
RECOMMANDATIONSTout syndrome d’alcoolodépendance justifie un sevrage complet et prolongé en l’intégrant dans unprojet dont les objectifs doivent être précisés avec le patient.
Toute proposition de sevrage doit tenir le plus grand compte de la personne en difficulté, qui doitêtre consultée et informée. Son consentement éclairé doit être recueilli pour la réalisation du projetthérapeutique.
Divers instruments d’évaluation déjà largement utilisés au niveau international méritent d’êtrevalidés en français.
QUESTION 2 - QUELLES SONT LES INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DU
SEVRAGE ?
Les recommandations précédentes clarifient les liens entre alcoolodépendance et sevragethérapeutique.
INDICATIONS
Les sevrages préparés
Le sevrage est un passage obligé, un temps court, une étape nécessaire dans la trajectoire de vie du
patient alcoolodépendant, moment de rupture et de changement ; il y a un avant et un après.
Les différents acteurs d’une équipe pluridisciplinaire doivent contribuer à la création d’un espace
thérapeutique adapté à la réalisation du sevrage.
Le malade alcoolique est souvent entouré par de multiples demandeurs. On peut repérerautour de lui : - la famille, qui souhaite faire cesser l’alcoolisation,- les amis et relations diverses qui peuvent être des appuis,- les divers intervenants médico-sociaux : * l’employeur et le service médico-social réagissent aux répercussions del’alcoolodépendance sur l’activité de travail* les travailleurs sociaux accompagnent les personnes vers des consultationsspécialisées, en aidant le sujet à faire sienne la demande de sevrage.
* les anciens malades alcooliques peuvent aussi accompagner la personne quis’alcoolise, l’encourageant à demander de l’aide pour faciliter le sevrage.
La demande du patient est difficile à évaluer du fait des pressions de son entourage. Il nes’agit pas de s’allier avec l’employeur, les amis, ou la famille mais de décider avec le sujetlui-même de la pertinence de sa démarche eu égard à ses difficultés.
Objectifs, indications et modalités de sevrage du patient alcoolodépendant Il est judicieux d’être prudent sur les interprétations que l’on peut faire tant des demandespressantes que des « non demandes ».
Le choix du sevrage pour une personne dépendante est avant tout fonction de ce qu’ellepeut en attendre et de son désir ou besoin de changement.
• Attentes, projets thérapeutiques et projets de vie La dépendance implique un mode de vie et des préoccupations articulées autour de laconsommation d’alcool. Le choix du sevrage est largement conditionné par la capacitépour le dépendant à concevoir la possibilité d’un changement ainsi que sa capacité àdemander de l’aide.
Cette demande suppose pour le patient un minimum d’élaboration.
Plus la motivation d’abstinence est forte, plus l’indication d’un sevrage s’impose etmeilleur est le pronostic. Tout projet thérapeutique à moyen et long terme doit tenir compteavant tout de l’implication du patient.
L’information, le conseil, des attitudes de soutien peuvent déclencher une prise deconscience, faire évoluer la motivation du malade, mobiliser son entourage.
Dans cette phase le recours aux thérapies cognitivo-comportementales ou à d’autresapproches peut être utilisé.
Le moment et le contexte favorables pour mener à bien le projet thérapeutique doivent êtrechoisis avec attention. Si le temps cède le plus souvent le pas à « l’urgence ressentie » del’arrêt du toxique, il n’en est pas moins important de mettre en place les conditionsnécessaires à la maturation d’un projet personnel par le patient.
L’entrée dans la vie sans alcool est alors décidée par le patient et le médecin à un momentoù la situation la rend possible avec les meilleures chances de réussite.
Les sevrages non programmés
Il est des situations où l’arrêt de l’alcool est imposé à l’alcoolodépendant. On peut distinguer les
sevrages « contraints » et les sevrages « dans l’urgence ».
- un juge peut être amené dans certaines circonstances à décider d’une « obligation de soin ». Le patient consulte alors sous une pression sociale, qui peut renforcer ladénégation. Cependant, cette situation peut aussi être le point de départ d’une prisede conscience et d’une démarche de soin, à condition que le soignant se place « ducôté du patient » et non en auxiliaire du juge. Il doit vis-à-vis de celui-ci respecter unsecret absolu, - en milieu carcéral, le sevrage s’effectue de façon brutale, non choisie, non préparée.
Ces facteurs, le stress de l’incarcération, la fréquence des polydépendances amènentun risque élevé d’accidents de sevrage. La recherche systématique d’une dépendanceà l’alcool (1/4 des entrants) par « interrogatoire » dirigé et/ou utilisation duquestionnaire DETA doit amener en cas de dépendance physique, si elle n’est pasassociée à une autre toxicomanie, une prescription de BZD de 7 jours. Lasurveillance quotidienne par l’infirmière est recommandée par le jury. Elle doitpermettre la proposition d’une prise en charge médicopsychologique (oualcoologique quand elle est possible).
En cas de substitution opiacée, l’hospitalisation pour sevrage alcoolique doit êtresystématiquement discutée.
Objectifs, indications et modalités de sevrage du patient alcoolodépendant RECOMMANDATIONFormer l’équipe soignante au questionnaire DETA et créer des structures de soins en alcoologie enmilieu carcéral.
Il s’agit des sevrages de survenue brutale, en milieu hospitalier, réalisés dans le casd’admissions en urgence, quelles qu’en soient les causes (traumatiques, hémorragiques,infectieuses… ). Le jury rappelle la nécessité d’un dépistage systématique du syndrome desevrage.
D’autre part, le jury préconise que soit établi avant la sortie du patient un contact avec unintervenant en alcoologie, pour une première information. Une proposition de début desoins peut être envisagée dans ce moment particulier.
Les sevrages multiples
Les réalcoolisations ne sont pas exceptionnelles dans le parcours d’un malade alcoolodépendant. Il
est utile de ne pas répondre systématiquement et immédiatement à toute demande d’un nouveau
sevrage, mais de prendre le temps de travailler avec le patient pour une maturation de sa motivation.
Ces sevrages multiples doivent s’inscrire dans un processus d’accompagnement sur le long terme,
permettant un travail thérapeutique, tant auprès du malade que de son entourage.
Les spécificités du sevrage dans ses indications
• Les femmes représentent 10 % des consultantes pour difficultés avec l’alcool en médecine générale. Quelques spécificités sont soulignées dans la littérature : - la femme a une consommation d’alcools forts plus souvent solitaire, au domicile,- la prise associée de psychotropes est fréquente.
Une comorbidité dépressive est présente deux fois sur trois, notamment entre 20 et 30 ans.
Ceci justifie la mise en place d’une prise en charge spécialisée dès le début du sevrage.
Le risque de malformation et de retard de développement du nouveau-né est une donnéeétablie.
Il est nécessaire de repérer la prise d’un autre toxique. Il n’existe pas de contre-indicationau sevrage pendant la grossesse.
L’arrêt d’exposition à l’alcool doit s’accompagner d’une alimentation riche et fractionnée,d’une diminution des agressions sonores et lumineuses, et d’un rapprochement mèreenfant.
Bien qu’une consommation d’alcool de plus en plus précoce soit signalée, peu de donnéesexistent en la matière. Les consommations d’alcool sont fluctuantes, mobiles,intermittentes. La dépendance psychique et la polyconsommation sont de graves réalités àcet âge de la vie. Elle motive des indications de sevrage pour lesquelles il n’existe pas decodification spécifique de traitement.
La recherche de troubles psychopathologiques est systématique.
L’accompagnement thérapeutique doit se doubler d’une orientation et d’une aide socio-éducative.
• Les personnes âgées de plus de 65 ans La prévalence de l’alcoolisme est de 8 % au-delà de 65 ans aussi bien chez la personneisolée qu’en institution (11 % des pensionnaires de maisons de retraite).
Certains auteurs recommandent une prise en charge thérapeutique spécifique par exempleau sein de groupes d’âge homogènes.
Objectifs, indications et modalités de sevrage du patient alcoolodépendant • La personne en situation de précarité Vivant parfois « à la rue », seule, ayant une défaillance du système relationnel, elle est unsujet à risque pour la fréquence de l’alcoolodépendance et la gravité des complications.
Diverses études révèlent une corrélation entre niveau de consommation d’alcool et absencede travail, bas revenus, perte du logement.
Il existe un consensus fort pour considérer que dans cette population le sevrage nécessiteune hospitalisation systématique.
Dans 90 % des cas, l’émergence de conduites d’alcoolisation est survenue depuis l’arrivéeen pays d’accueil.
En effet, les problèmes de déracinement et d’intégration sont des facteurs d’alcoolisation.
Les croyances, les règles, les comportements culturels, et la communauté d’origine sontsusceptibles d’influencer les modalités de la demande de sevrage.
Il faut prendre en compte le sevrage institutionnel comme un possible facteur d’isolementet d’exclusion.
• Les malades atteints d’une pathologie grave telle que cancer, hépatite C, VIH, nécessitent un sevrage pour permettre leur prise en charge thérapeutique spécifique.
CONTRE-INDICATIONS
Les contre-indications absolues n’existent pas.
Des non-indications au sevrage immédiat sont à respecter : - en cas d’absence totale de demande et de motivation du sujet,- en cas de situation de crises (affective, sociale, professionnelle) révélées par un demandeur de l’entourage ou par le patient, sans évaluation correcte des avantages et inconvénientsdes conduites d'alcoolisation et de l’abstinence, - en cas d’absence de projet thérapeutique (évaluation, objectif, programme) et de projet Cela n’empêche pas la prise en charge et l’accompagnement du patient dans une perspective desevrage ultérieur.
QUESTION 3 - QUELLES SONT LES MODALITÉS DE SEVRAGE ?
Le sevrage nécessite une prise en charge médicalisée, avec l’appui concerté de différentsintervenants, selon les situations : médecins généralistes, alcoologues, autres spécialistes, équipeshospitalières, infirmières libérales, travailleurs sociaux, militants des mouvements d’aide… Pourassurer la qualité des soins et la sécurité du sevrage, une formation de chacun de ces intervenants estnécessaire sur les plans technique et relationnel.
Le sevrage alcoolique peut se réaliser en ambulatoire ou dans une structure d’hospitalisation(« sevrage institutionnel »), avec un personnel sensibilisé et formé à la prise en charge despersonnes en difficulté avec l’alcool.
LES AVANTAGES DU SEVRAGE AMBULATOIRE
Il permet la poursuite de l’activité professionnelle et le maintien des relations familiales et sociales ;il est souvent mieux accepté que l’hospitalisation car il n’oblige pas à assumer socialement le statut Objectifs, indications et modalités de sevrage du patient alcoolodépendant de malade ; il est compatible avec un syndrome de sevrage modéré ; il favorise une participationactive du patient et de son entourage ; il n’implique pas de moyens techniques importants.
LES AVANTAGES DU SEVRAGE INSTITUTIONNEL
Il permet une surveillance continue, notamment pour les personnes isolées ; il soustrait le malade deson environnement (alcool, situations à risque ou conflictuelles) ; il garantit la réalité du sevrage etl’observance des prescriptions ; il est nécessaire en cas de pathologies intriquées ou de syndrome desevrage sévère.
Le sevrage ambulatoire est plus accessible mais comporte des contre-indications : • alcoologiques : dépendance physique sévère ; antécédents de delirium tremens ou de crise convulsive généralisée ; échec d’un essai sincère d’un sevrage ambulatoire ; • somatiques : affection somatique sévère justifiant une hospitalisation ; • psychiatriques : syndrome dépressif ou autre pathologie psychiatrique sévère associée ; dépendance associée à certains produits psycho-actifs ; • socio-environnementales : demande pressante de l’entourage familial ou professionnel ; entourage non coopératif ; processus avancé de désocialisation.
Selon les critères des études et les caractéristiques des malades, de 10 à 30 % des malades sontexclus du sevrage ambulatoire.
Lorsque le sevrage est institutionnel, les études ne montrent pas de bénéfice à poursuivre le séjourau-delà de dix jours, sauf complications somatiques ou psychiatriques. Le bénéfice d’unehospitalisation plus longue en milieu alcoologique n’est pas documenté. Il pourrait concerner descatégories particulières de malades, mais des études portant sur les indications et les résultats de cesséjours sont nécessaires.
Pour éviter qu’une hospitalisation de sevrage soit prolongée uniquement à cause du contexte social(précarité, désinsertion, exclusion), il faut avant l’admission articuler le projet social etalcoologique. Il est souhaitable de développer des structures d’hébergement de relais avecaccompagnement social.
Un traitement préventif par BZD réduit la fréquence des accidents (delirium tremens et/ouconvulsions généralisées) de 10 % à moins de 2 %. L’intérêt d’un traitement médicamenteux dusevrage chez les malades sans symptômes physiques de dépendance n’a pas été démontré. Laprécocité du traitement est un élément essentiel de l’efficacité préventive.
Les modalités de la prévention sont différentes selon les possibilités de surveillance : • en ambulatoire, sans possibilité d’évaluation a priori du risque et en l’absence d’une surveillance rapprochée, la prévention médicamenteuse doit être systématique ; • en institution, deux attitudes sont possibles : soit la prescription systématique, soit la délivrance en fonction du tableau clinique initial et de son évolution. La surveillanceclinique peut utiliser une des échelles de gravité du syndrome de sevrage. L’échelle la plusutilisée de la littérature anglo-saxonne (CIWA-R : Clinical Institute WithdrawalAssessment Scale-Alcohol / Revised) n’est pas actuellement validée en France ; par contre,une échelle de gravité purement clinique, le score de Cushman, est utilisable par lepersonnel médical et infirmier.
RECOMMANDATIONSLe sevrage du patient nécessite une prise en charge médicalisée et pluridisciplinaire dans un travailen réseau.
Objectifs, indications et modalités de sevrage du patient alcoolodépendant Le jury recommande d’envisager prioritairement le sevrage ambulatoire, en respectant ses contre-indications.
La prévention médicamenteuse des accidents de sevrage doit être systématique lors d’un sevrageambulatoire.
Les indications et les résultats des hospitalisations prolongées en milieu alcoologique sont à évaluerpar des études complémentaires.
LA PRISE EN CHARGE PSYCHOSOCIALE AU COURS DU SEVRAGE
• l’information, le soutien, le réconfort dans une ambiance calme, ouverte et confiante. Cette prise en charge joue un rôle important dans la prévention et le contrôle des symptômes etdes accidents du sevrage. Elle permet de diminuer les doses de médicaments. L’intérêt destechniques de relaxation et de réappropriation corporelle mérite d’être évalué ; • la mise en place ou le renforcement d’une relation psychothérapeutique qui doit se poursuivre au-delà du sevrage pour permettre au malade d’associer bien-être et abstinence.
Un travail de revalorisation de l’image de soi et de restauration narcissique de la personneest essentiel. En fonction des sujets, cette démarche comprend une psychothérapieindividuelle, des psychothérapies de groupe, des thérapies familiales ou de couple, desthérapies comportementales. Dans une étude randomisée, la participation des mouvementsd’entraide dès le sevrage améliore de façon significative le pronostic à long terme.
• l’accompagnement social, qui complète la prise en charge médicale et l’approche psychologique dans une perspective de réadaptation, notamment pour les populations ensituation de précarité.
TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX
Les psychotropes
• Les benzodiazépines sont aujourd’hui le traitement médicamenteux de première intention du syndrome de sevrage alcoolique. C’est pour cette classe de médicaments que l’effetthérapeutique a été le mieux démontré. Les BZD réduisent l’incidence et la sévérité dusyndrome de sevrage, des crises comitiales et du DT. Les BZD à demi-vie longue commele diazépam préviennent mieux les crises comitiales. Par contre elles présentent un risqueaccru d’accumulation en cas d’insuffisance hépatocellulaire. Dans cette situationl’oxazépam a un intérêt particulier du fait d’un métabolisme non modifié. Les BZD àdemi-vie brève présentent un potentiel d’abus plus élevé.
Conduite pratique d’un sevrage avec une BZDLa voie orale doit être préférentiellement utilisée. La voie parentérale est réservée auxformes sévères mais impose des conditions de soins attentifs (risque de défaillancecardiorespiratoire). Trois schémas de prescription sont possibles : - la prescription de doses fixes réparties sur 24 heures : diazépam un comprimé à 10 mg toutes les 6 heures pendant un à trois jours puis réduction en quatre à sept jours etarrêt, ou 6 comprimés à 10 mg de diazépam le premier jour et diminution d’uncomprimé par jour jusqu’à arrêt ; cette stratégie est recommandée en ambulatoire, - la prescription personnalisée guidée par une échelle d’évaluation de la sévérité des symptômes nécessitant l’intervention régulière de l’équipe soignante. Elle permet de Objectifs, indications et modalités de sevrage du patient alcoolodépendant réduire significativement la dose nécessaire et la durée du traitement en gardant lamême efficacité, - l’utilisation d’une dose de charge orale d’une BZD à demi-vie longue : 20 mg de diazépam toutes les heures ou toutes les deux heures jusqu’à sédation et arrêt dès lepremier jour. L’élimination progressive de la molécule permet une couvertureprolongée sans risque d’accumulation.
D’autres BZD que le diazépam peuvent être utilisées avec une efficacité analogue : il estestimé que 10 mg de diazépam équivalent à 30 mg d’oxazépam, 2 mg de lorazépam, 1 mgd’alprazolam, et 15 mg de chlorazépate. La prescription de BZD au-delà d’une semaine nese justifie qu’en cas de dépendance aux BZD associée à la dépendance alcoolique (cf.
question 4).
- le méprobamate a été très employé en France. Son action n’a cependant pas été démontrée dans des études contrôlées. Il n’a pas d’activité anti-comitiale propre etson risque létal en cas d’intoxication volontaire est important, - le tétrabamate est l’association d’un carbamate et de phénobarbital. Il a une efficacité comparable aux benzodiazépines sur l’intensité du syndrome de sevrage. Il paraîtplus efficace sur les tremblements ; son efficacité anti-comitiale est moins biendocumentée que celle des BZD. Il présente surtout une toxicité hépatique parfoisgrave, - les barbituriques ont une efficacité démontrée (uniquement pour ceux de longue durée d’action), mais exposent aux risques de dépression respiratoire. Ils ont unprofil de tolérance inférieur à celui des benzodiazépines, - les neuroleptiques dont le tiapride ont une activité moindre que les BZD. Leur tolérance est également moins bonne et ils sont potentiellement épileptogènes. Leurprescription n’est à envisager qu’en cas d’accident de sevrage, - le clométiazole, non disponible en France, est d’efficacité démontrée mais d’utilisation moins sûre que les BZD.
Les traitements associés
• Les béta-bloquants et la clonidine diminuent les signes d’hyperactivité adrénergique de sevrage mais n’apportent pas de protection vis-à-vis des crises comitiales. Ils ne doiventpas être utilisés seuls.
• La prescription de magnésium n’est à envisager qu’en cas d’hypokaliémie.
• L’hydratation. Les apports hydriques doivent être suffisants mais sans hyperhydratation qui peut être nocive. Les perfusions sont à éviter chez le malade conscient.
• La thiamine (vitamine B1). La carence en thiamine, fréquente chez l’alcoolodépendant peut provoquer des troubles graves, neurologiques ou cardiaques. Le sevrage peut enfavoriser l’apparition, en particulier en cas d’apport glucosé associé. Il est nécessaired’administrer à titre préventif de la thiamine, en général per os, à tout patient débutant unsevrage. L’absorption étant diminuée en cas d’abus d’alcool ou de malnutrition,l’administration parentérale, de préférence par perfusion intraveineuse une fois par jourvoire deux, doit être préconisée en cas de signes cliniques de carence pendant la premièresemaine. A distance du sevrage l’arrêt de la vitaminothérapie doit être envisagée enfonction de l’évolution clinique. La posologie proposée est 500 mg par jour.
• Pyridoxine. La prescription de pyridoxine (vitamine B6) a un support physiopathologique (carence pouvant favoriser les crises convulsives) mais ne doit pas être prolongée (risque Objectifs, indications et modalités de sevrage du patient alcoolodépendant de neuropathie périphérique). En cas de prescription simultanée de B1 et de B6, il estconseillé d’associer la vitamine PP en tant que cofacteur.
• Il n’y a pas d’indication de la vitamine B12.
• La prescription d’acide folique est à discuter chez la femme enceinte pour diminuer les risques de malformation fœ tale.
La place du traitement vitaminique dans le traitement du sevrage alcoolique justifie lademande du remboursement des vitamines en cas de traitement ambulatoire.
Une évaluation de la prescription d’antioxydants (vitamines C, E… ) durant le sevragemérite d’être conduite.
Aucune des méthodes thérapeutiques non conventionnelles, aussi appelées alternatives, n’amontré intérêt.
RECOMMANDATIONSLa prescription médicamenteuse ne doit pas occulter l’importance fondamentale de la prise encharge psychologique et sociale.
Les mouvements d’entraide doivent être impliqués dès le temps du sevrage.
Les BZD sont les médicaments de première intention du traitement préventif du syndrome desevrage.
La durée du traitement par BZD, prescrites à doses dégressives, ne doit pas excéder 7 jours saufcomplication.
La prescription personnalisée est à développer. Elle peut être aidée par l’usage des échellesd’évaluation de la sévérité des symptômes, à valider en français.
L’hydratation doit être orale chez le malade conscient.
La thiamine doit être prescrite systématiquement de façon préventive (par voie parentérale en cas designes cliniques de carence).
QUESTION 4 - QUELLES MODALITÉS PRATIQUES PROPOSER LORSQUE
L'ALCOOLODÉPENDANCE EST ASSOCIÉE À LA DÉPENDANCE À UNE OU
PLUSIEURS AUTRES SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES ?
Engager une démarche de sevrage des polydépendances est un travail intensif et long. La sévéritédes symptômes, la complexité des situations, la fréquence de troubles psychiatriques sous-jacentsimposent souvent une hospitalisation dans une unité spécialisée.
Un sujet dépendant d’une substance est plus fortement susceptible de développer d’autresdépendances.
Plus l’alcool ou le tabac est consommé à un âge jeune, plus le risque de polyconsommation futureest élevé.
Les co-morbidités psychiatriques sont nombreuses : par exemple, l’abus de BZD est plus fréquentchez les alcooliques présentant des troubles psychiatriques (troubles anxieux, dépressifs) ou unepersonnalité pathologique (antisociale, limite).
Les stratégies thérapeutiques du sevrage des polydépendances sont plus difficiles à élaborer et il estgénéralement inévitable de privilégier le traitement d’une dépendance par rapport à l’autre.
La méthodologie des études est plus complexe.
Il n’existe pas de données concernant l’association cannabis/alcool.
Objectifs, indications et modalités de sevrage du patient alcoolodépendant ALCOOL ET TABAC
80 à 95 % des malades de l’alcool sont également des fumeurs. La surmortalité engendrée par cette
double dépendance est supérieure à la surmortalité imputée séparément au tabac ou à l’alcool : le
risque néoplasique des voies aérodigestives en est le principal déterminant.
L’usage est répandu, parmi les soignants, de ne pas encourager un sevrage simultané. Les
arguments les plus souvent invoqués sont le risque de compromettre le sevrage alcoolique et la plus
grande facilité du sevrage tabagique chez l’alcoolique sevré.
L’aide à l’arrêt du tabac est trop peu fréquemment proposée par les soignants. Les raisons
invoquées sont diverses :
• le souci de ne pas compromettre le sevrage alcoolique leur semble prioritaire ; • la dépendance nicotinique socialement bien acceptée est perçue à tort comme non Cette attitude s’observe davantage chez les soignants fumeurs.
Aujourd’hui, alcoologues et malades semblent accorder un intérêt croissant au sevrage alcooliquecouplé au sevrage tabagique. Il existe des arguments en faveur de ce sevrage simultané qui convientaux patients les plus motivés : l’arrêt de l’alcool produit sédatif et la poursuite de la consommationde tabac produit stimulant pourraient entraîner une rupture d’équilibre avec accroissement du besoindu premier.
Deux modalités pratiques sont possibles : • un sevrage alcoolique associé à une substitution nicotinique qui permet en réalité de • la mise en place d’une thérapeutique réputée pertinente pour le sevrage alcoolique et tabagique. Plusieurs études contrôlées, en double aveugle, ont souligné l’intérêt potentielde la clonidine administrée par voie orale pendant deux à douze semaines. Néanmoins laprévention des crises épileptiques et du delirium par la clonidine n’est pas démontrée. Seseffets secondaires (hypotension) justifient son utilisation en milieu hospitalier.
Le jury souligne que la clonidine peut rarement être utilisée en monothérapie.
Ces études mentionnent la complémentarité de la prise en charge psychothérapique, notammentcomportementale.
L’efficacité de la buspirone et des agents sérotoninergiques dans cette indication n’est pas vérifiée.
Aucune étude n’est en faveur d’une évolution défavorable de l’alcoolisation après arrêt du tabac.
RECOMMANDATIONSLe jury recommande la prise en compte du tabagisme précoce et propose le renforcement desactions d’informations individuelles et collectives en particulier auprès des adolescents sur lesdangers des consommations de substances psycho-actives.
Le jury relève l’importance de la motivation, de la confiance en soi et en ses capacités à réussir undouble sevrage. Il recommande de susciter ou renforcer chez le patient ce sentiment.
Le jury recommande aux soignants de sortir de leur neutralité par rapport au tabac, de compléterleur formation.
Au vu des connaissances actuelles, le jury recommande de proposer le sevrage simultané dès que lamotivation des patients le permet, ce qui nécessite d’aborder d’emblée l’information sur le tabac etles modalités du sevrage tabagique.
ALCOOL ET BENZODIAZÉPINES
La consommation concomitante d'alcool et de BZD est susceptible d'engendrer de graves troublesdu comportement tels que violences et actes automatiques amnésiques. C’est pourquoi, hors sevragethérapeutique, il ne faut pas prescrire de BZD chez un patient alcoolique.
Objectifs, indications et modalités de sevrage du patient alcoolodépendant L’alcoolodépendant doit être considéré comme un sujet à risque de dépendance aux BZD : cecisouligne la nécessité d'une prescription aussi brève et limitée que possible pour le traitement del'anxiété du syndrome de sevrage.
L'usage des BZD pour traiter le syndrome de sevrage chez des patients déjà dépendants posediverses questions : choix de la posologie, maintien de la molécule consommée ou prescriptiond'une autre BZD.
D'autres stratégies peuvent être rendues nécessaires par la situation clinique comme l’augmentationde posologie de la BZD déjà consommée ou comme le changement de molécule en faveur d'uneBZD à demi-vie longue pour faciliter la démarche de sevrage progressif.
L'utilisation des médicaments neuroleptiques sédatifs est a priori déconseillée en raison du risquemajeur de convulsions.
L'utilisation d'agents sérotoninergiques, de phénobarbital sont des modalités dont l'efficacité estinsuffisamment établie.
Il n’existe pas de preuve en faveur de l’utilisation d'autres médicaments tels que : associationphénobarbital – fébarbamate - difébarbamate, hydroxyzine, carbamazépine.
RECOMMANDATIONSIl faut exclure tout sevrage brutal et savoir admettre un sevrage en deux temps : alcool puis BZD,plus long et complexe.
Le jury propose de choisir en première intention : le maintien de la même molécule et de la mêmeposologie pendant la phase initiale de sevrage de l'alcool (sept jours) avec une surveillance cliniqueaccrue permettant une adaptation de la posologie. Après cette étape, la posologie de BZD doit êtreréduite de 25 % par paliers de trois jours.
ALCOOL ET OPIACÉS
La dépendance concomitante à l'alcool et aux opiacés concerne deux situations distinctes : • polytoxicomanie à l’alcool et l'héroïne ; • alcoolodépendance chez des sujets recevant un traitement par produit de substitution Le sevrage simultané de l'alcool et de l'héroïne impose une hospitalisation où la stratégie la plusprobablement décidée sera la prescription de clonidine éventuellement associée à des traitementssymptomatiques antalgiques, anxiolytiques ou hypnotiques.
Chez le sujet en traitement de substitution, le sevrage alcoolique est possible mais le risqued'induire une dépression respiratoire par l'association méthadone ou buprénorphine et BZD imposeune extrême vigilance. Il n'est actuellement pas possible de faire des propositions précises parmanque d’études : maintien ou réduction de la posologie du traitement de substitution ? Choix d'uneBZD plutôt qu'une autre ? Définition d'une posologie maximale de BZD lors d’une telleassociation ? RECOMMANDATIONSCompte tenu du nombre croissant de polydépendances associant alcool, produits opiacés (héroïneou produits de substitution) et BZD le jury note la nécessité d'études sur ce sujet : incidence del'alcoolodépendance chez les sujets sous traitement de substitution ? interactionspharmacodynamiques et pharmacocinétiques, pronostic psychopathologique ? Objectifs, indications et modalités de sevrage du patient alcoolodépendant ALCOOL ET COCAÏNE
Cette addiction simultanée est considérée comme fréquente. Il n'existe pas de traitement codifiépour le sevrage. Diverses propositions sont faites sans avoir apporté la démonstration de leurpertinence, en particulier l'utilisation de BZD.
RECOMMANDATIONSNécessité de mener des études sur les complications psychopathologiques de cette association.
Au final, le sevrage des patients polydépendants repose sur l'association des modalités de sevragede chacun des produits consommés.
Un accompagnement psychothérapique et un soutien socio-éducatif longuement poursuivis sontindispensables.
QUESTION 5 - QUELLES MODALITÉS PRATIQUES PROPOSER EN CAS
D’ASSOCIATION À D’AUTRES PATHOLOGIES ?
La comorbidité trouble psychiatrique et alcoolodépendance impose une prise en charge intégrée desdeux pathologies.
Les complications somatiques fréquentes de la maladie alcoolique peuvent s’aggraver, voire serévéler lors du sevrage, et font l’objet de traitements spécifiques.
Le traitement de toute affection médicale ou chirurgicale impose d’identifier la maladie alcoolique,pour diminuer le risque du sevrage non programmé ou contraint, en anticipant celui-ci.
Pathologies psychiatriques associées et sevrage
L’anxiété constatée pendant le sevrage peut être spécifique, relever d’un trouble induit parla dépendance ou plus rarement d’une pathologie psychiatrique.
RECOMMANDATIONSLe traitement de l’anxiété de sevrage impose la surveillance régulière du patient et la prescriptionéventuelle d’un anxiolytique adaptée à la sévérité des troubles. Selon la littérature, le niveau depreuve d’efficacité est plus élevé pour les BZD que pour les carbamates. Chez les patientsambulatoires, les prescriptions seront établies pour une semaine au maximum.
Le traitement d’un trouble anxieux primaire peut être entrepris au moment du sevrage ouimmédiatement après, selon les modalités admises pour chacune de ces formes cliniques (phobie,trouble panique, anxiété généralisée). Le trouble phobique est fréquent : il peut notamment êtretraité par une thérapie comportementale (mais le niveau de preuve de ces recommandations chezl’alcoolodépendant est faible). L’anxiété symptomatique d’un trouble psychique relève dedifférentes approches psychothérapiques.
Des symptômes dépressifs, contemporains du syndrome de sevrage, existent chez plus de80 % des patients. La plupart régressent en 2 à 4 semaines. Dans 10 à 15 % des cas, ladépression prend un tour majeur, avec des caractéristiques mélancoliques pour les formesles plus sévères. Le risque suicidaire est toujours présent.
Objectifs, indications et modalités de sevrage du patient alcoolodépendant RECOMMANDATIONSHabituellement un délai d’au moins 2 à 4 semaines de sevrage est conseillé avant d’introduire untraitement anti-dépresseur.
Ce principe d’un délai avant traitement doit être remis en cause en cas d’acuité et d’intensitéparticulière du syndrome dépressif accentuant le risque suicidaire. Une prise en charge rapprochéeest alors nécessaire quel que soit le lieu de soins.
Le jury souligne que les déterminants du risque suicidaire chez l’alcoolodépendant ne relèvent pasexclusivement de la dépression.
Les anti-dépresseurs sont prescrits, lorsqu’ils sont indiqués, aux mêmes posologies et pendant lemême temps que pour les autres formes de dépression. Les anti-dépresseurs tricycliques etsérotoninergiques ont fait la preuve de leur efficacité chez les patients alcoolodépendants déprimés.
Le choix entre les différents anti-dépresseurs dépend de leur tolérance. Les psychothérapies serontadaptées à la nature du trouble qui sous-tend la dépression.
• Alcoolodépendance et troubles psychotiques Toutes les psychoses peuvent être associées à une alcoolodépendance.
En particulier, dans la schizophrénie 15 à 35 % de patients ont des conduites d’abusd’alcool ou de dépendance. De même, une prévalence augmentée de la schizophrénie chezles alcoolodépendants a été rapportée.
Les états psychotiques secondaires, psychoses alcooliques, comprennent les idées fixespost-oniriques, les états délirants plus prolongés (hallucinose de Wernicke), des délireschroniques paranoïaques (délire de jalousie ou de persécution).
RECOMMANDATIONSL’association d’une psychose et d’une alcoolodépendance impose le dépistage et une prise encharge intégrée des deux troubles. Une hospitalisation à la demande d’un tiers peut être renduenécessaire en cas de dangerosité.
Les neuroleptiques sont habituellement proposés chez les schizophrènes alcoolodépendants ; lerisque d’épilepsie est alors majoré, notamment en cas d’antécédent de comitialité.
La prise en charge globale à long terme du trouble psychotique doit également être envisagée.
Certains troubles de la personnalité préexistants peuvent compliquer la prise en chargenotamment au niveau social.
RECOMMANDATIONSDes études sont nécessaires pour mieux préciser leur nature et améliorer leur prise en charge .
PATHOLOGIES SOMATIQUES ASSOCIÉES ET SEVRAGE
La maladie alcoolique hépatique (MAH)
La consommation chronique d’alcool peut entraîner une MAH. L’association à une infection
chronique à virus B ou à virus C favorise la sévérité des lésions et l’évolution vers une cirrhose.
La présence de signes cliniques de complications (ictère, fièvre, complication oedémato-ascitique,
encéphalopathie, antécédents d’hémorragie digestive par hypertension portale) nécessite une
hospitalisation lors du sevrage alcoolique.
Le sevrage alcoolique a un effet favorable sur l’évolution de la MAH, mais aussi sur celle des
pathologies virales B et C.
Objectifs, indications et modalités de sevrage du patient alcoolodépendant Pancréatite chronique alcoolique
Elle justifie un sevrage dont les modalités n’ont pas de spécificité.
Désordres nutritionnels et neuropathies
• La malnutrition est une complication fréquente de l’alcoolisme. Elle augmente la toxicité hépatique et neurologique de l’alcool. Elle sera corrigée, de préférence par voie orale avecdes apports nutritionnels équilibrés normocaloriques. L’intérêt d’une supplémentation envitamines et oligo-éléments n’est actuellement pas démontré sauf pour la vitamine B1 (cf.
Q3). Ces mesures permettent d’éviter l’acido cétose de dénutrition et de jeûne, ainsi quel’hypoglycémie.
• Encéphalopathies carentielles. L’encéphalopathie de Gayet Wernicke est une urgence métabolique, à évoquer notamment devant tout syndrome confusionnel. Sa prévention doitêtre systématique (cf. Q3). Le traitement en est l’apport de thiamine (1g de vitamine B1par jour). La voie parentérale doit être utilisée pour le traitement curatif, ou encore à titreprophylactique systématique en cas d’apport glucosé intraveineux. Les hydrates decarbone, en effet, peuvent rapidement précipiter ou aggraver cette encéphalopathie, quirisquerait alors d’aboutir à un syndrome de Korsakoff irréversible.
• Dégénérescence cérébrale et hyponatrémie sévère. L’hyponatrémie des buveurs peut être de type déplétion (syndrome des buveurs de bière) ou de dilution (antidiurèseinappropriée). A la fois chez l’homme et dans des modèles animaux, la correction troprapide d’une hyponatrémie sévère est considérée comme facteur déclenchant principal dela dégénérescence cérébelleuse alcoolique et de la myélinolyse centro-pontine.
L’hyponatrémie profonde, ou mal tolérée au plan neurologique, impose l’hospitalisation.
Le traitement de l’hyponatrémie doit être progressif, basé sur la restriction hydrique et unapport normosodé.
• Atteintes neurologiques et musculaires. L’origine carencielle vitaminique, souvent évoquée, n’est pas prouvée. La polynévrite et la myopathie alcoolique peuvent êtreaméliorées par l’abstinence et une nutrition adaptée.
Complications cardiovasculaires
Le sevrage peut améliorer la cardiomyopathie alcoolique et peut diminuer le risque de troubles du
rythme. Le béri-béri cardiaque nécessite une vitaminothérapie B1 à forte dose et par voie
parentérale. La prévalence de l’hypertension artérielle est plus élevée chez les malades de l’alcool.
La pression artérielle doit être surveillée pendant le sevrage, car elle peut augmenter pendant les
premiers jours.
Complications infectieuses
Le risque de maladie infectieuse dont, la tuberculose, est augmenté chez le malade de l’alcool. En
post opératoire l’incidence des pneumopathies est élevée et est responsable d’une augmentation du
temps de séjour en Unités de Soins Intensifs. Ces complications pulmonaires sont plus sévères chez
les malades alcooliques non identifiés et ayant un syndrome de sevrage.
Interactions médicamenteuses
L’arrêt de l’alcool, en diminuant l’induction enzymatique, favorise l’accumulation des
médicaments.
Accidents traumatologiques
L’hospitalisation pour accident traumatique d’un alcoolodépendant conduit à un sevrage contraint.
La pathologie traumatique et sa prise en charge périopératoire sont un facteur favorisant du
syndrome de sevrage. Chez les malades de réanimation, l’alcoolisme chronique (et le sevrage
contraint) est associé à une mortalité et à une morbidité 2 à 4 fois supérieures à celles des
Objectifs, indications et modalités de sevrage du patient alcoolodépendant abstinents. Le problème majeur dans ce contexte est de faire le diagnostic d’alcoolodépendance. Eneffet, le syndrome de sevrage, lorsqu’il survient, est plus sévère chez les alcooliques méconnus. Lerecours aux traitements sédatifs et dépresseurs respiratoires est plus intense, et la durée de séjour estallongée, par rapport aux malades identifiés avant la chirurgie.
RECOMMANDATIONSLe sevrage fait partie intégrante du traitement des complications somatiques de l'alcool. Le niveaude pertinence des travaux varie de I à V selon les pathologies. Le jury considère néanmoins quecette recommandation est basée soit sur un niveau de preuve suffisant, soit sur un consensusprofessionnel fort là où des études comparatives ne peuvent être menées.
Les modalités du sevrage en cas de pathologie somatique associée sont celles décrites à la question3. Cependant, en cas d’insuffisance hépatocellulaire ou de cirrhose le diagnostic de syndrome desevrage ne doit être retenu qu’après exclusion d’autres diagnostics dont l’encéphalopathiehépatique. S’il est confirmé, l’éventuelle prescription de BZD doit être très prudente et faite enmilieu spécialisé.
A l’occasion du sevrage, des adaptations posologiques des médicaments sont à envisager.
En milieu chirurgical, le jury recommande : • de rechercher par l’anamnèse, par l’examen clinique et biologique, une • de vérifier que l’hémostase est compatible avec la technique anesthésique et le type de • de rechercher systématiquement en post-opératoire des signes précurseurs qui feraient indiquer le traitement prophylactique des accidents neurologiques du sevrage (cf. Q6).
QUESTION 6 - QUEL TRAITEMENT PROPOSER DEVANT UN ACCIDENT DE
SEVRAGE ?
Les accidents de sevrage sont représentés par les crises comitiales et le delirium tremens (DT).
Source de confusion, le terme de pré-DT doit être abandonné, au profit d’un repérage des degrés degravité du syndrome de sevrage.
Ces accidents surviennent lors d’un sevrage imposé (accident, chirurgie… ) ou résultent d’une erreurdans la conduite d’un sevrage programmé.
Ils justifient dans tous les cas une hospitalisation : • en unité de soins intensifs (USI) ou de réanimation pour un DT, un état de mal convulsif, un trouble rythmique ou ionique sévère ; • en unité médicale conventionnelle pour une surveillance post comitiale ou tensionnelle Un projet d’accompagnement médical de sevrage est proposé à l’issue de cette hospitalisation.
DELIRIUM TREMENS
Traitements psychotropes
La non compliance du malade et l’impossibilité de maintien d’une sonde naso-gastrique,rendent le traitement per os impossible. Les BZD sont donc administrées par voieveineuse.
Objectifs, indications et modalités de sevrage du patient alcoolodépendant Le diazépam et le flunitrazépam ont été validés dans cette indication. L’administrationd’une dose de charge de diazépam (5 à 10 mg toutes les 5 minutes) jusqu’au sommeil,relayée par 5 mg à la demande, est plus efficace que les doses fractionnées standardiséessur plusieurs jours (grade A). L’utilisation de midazolam en intra-veineuse continue (2 à 30mg/heure) est une alternative d’ailleurs largement utilisée dans la pratique. Elle mériteraitcependant d’être validée.
Après l’obtention du niveau de sédation désiré, les doses sont progressivement ramenéesau niveau minimal (patient en état de somnolence légère).
La dose d’entretien et la durée de traitement sont dictées par l’évaluation clinique pluri-quotidienne . On pourra utiliser une échelle évaluative dès lors qu’elle aura été validée enFrance.
Le risque de dépression respiratoire impose l’hospitalisation dans une structure disposantde moyens de réanimation et de l’antidote : flumazénil dont l’utilisation par voie intra-veineuse doit être très progressive (titration) compte tenu du risque de convulsions sur ceterrain.
- l’halopéridol, molécule anti -hallucinatoire, ne peut être employé qu’associé à un anti-convulsivant. Il est efficace associé aux BZD lorsque celles ci sont administréessans dose de charge, - le triapride n’a pas été validé dans le DT (littérature) et ne peut être recommandé • Les phénothiazines sont abandonnées en raison d’une mauvaise tolérance due à la • Les barbituriques : d’efficacité équivalente aux BZD, leur marge thérapeutique étroite les a • Le méprobamate : pour les même raisons, cette drogue ne peut être recommandée.
• Le clométhiazole : non disponible en France, cette drogue efficace reste très utilisée en Europe ; elle présente l’inconvénient de ses complications respiratoires et n’a pas étécomparée aux BZD. Par conséquent sa réintroduction ne peut être recommandée.
RECOMMANDATIONSLe jury recommande en première intention l’administration intra-veineuse de BZD avec dose decharge. Dans le cas d’un syndrome hallucinatoire persistant, l’association à l’halopéridol estpréconisée. Ce traitement est conduit en USI.
Traitement des troubles neuro-végétatifs du DT
La clonidine peut avoir un intérêt dans le traitement d’une poussée hypertensive majeure. Elle ne
doit être administrée qu’après correction de l’hypovolémie initiale. Ses effets adverses
(complications cardiaques, hallucinations) incitent le jury à ne pas la recommander en l’absence
d’études complémentaires.
Les β bloquants pourraient trouver leur place dans le traitement des troubles du rythme, mais leur
maniement délicat chez le sujet âgé, leur potentiel hallucinogène, et l’absence d’étude concluante
dans le DT ne permettent pas de les recommander.
Apports hydro-électrolytiques
Les soins de nursing, la détection et le traitement des complications du décubitus (pneumopathie,
thrombose… ), la correction de l’hyperthermie, la rééquilibration hydroélectrolytique sont des
éléments fondamentaux du traitement du DT.
Le bilan paraclinique initial doit être d’autant plus complet que le facteur déclenchant du DT est
inconnu. Il comprend au minimum un ionogramme sanguin avec glycémie et créatininémie, un
Objectifs, indications et modalités de sevrage du patient alcoolodépendant dosage des CPK, une numération formule sanguine, un bilan d’hémostase, un ECG, uneradiographie pulmonaire.
• Apports hydriques. Les apports hydriques importants, justifiés par le niveau de déshydratation initiale, sont adaptés aux données cliniques et biologiques. Le traitementvise à relancer la diurèse mais l’hyperhydratation n’est pas recommandée. Les apportsparentéraux font appel au chlorure de sodium et au sérum glucosé isotonique. Laréhydratation orale exclusive ne peut être suffisante. Si l’apport glucosé est choisi,l’administration parentérale conjointe d’au moins 500 mg/jour de Thiamine (vitamine B1)est indispensable pendant 2 à 3 jours. Il n’y a pas de consensus sur l’opportunité d’un autreapport vitaminique systématique.
• Apports électrolytiques. Le traitement d’une hypokaliémie fait appel à l’apport conjoint de potassium et de magnésium (Mg cofacteur de réabsorption du K). En dehors de cettesituation le jury ne recommande pas l’apport de magnésium.
Les autres troubles métaboliques sont corrigés en fonction du bilan initial.
Corticothérapie et œ dème cérébral du DT
Les données publiées ne sont pas suffisantes pour recommander cette thérapeutique.
Traitement étiologique
Il est indispensable et doit être conduit conjointement au traitement symptomatique du DT.
CRISE(S) CONVULSIVE(S)
Les autres causes comitiales
Fréquentes dans la maladie alcoolique, elles doivent être éliminées avant de rattacher une crise
convulsive au sevrage :
• un trouble métabolique (hypoglycémie, hyponatrémie, hypoxie) ; • une pathologie secondaire à un traumatisme crânien ; • un accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique ; L’ivresse convulsivante est une entité discutée.
Caractéristiques des convulsions de sevrage
Elles touchent préférentiellement une population à risque :
• utilisation préalable de psychotropes ; • antécédent convulsif quel qu’il soit ; • antécédent de traumatisme crânien.
• leur début précoce (90 % dans les 48 heures suivant la diminution ou l’arrêt de l’absorption • leur type : grand mal (< 5 % de crises partielles) ; • leur récidive rapprochée (60 % de crises multiples) à court terme (la période à risque dure • l’absence d’anomalie électroencéphalographique.
En l’absence de ces critères, une recherche étiologique plus approfondie s’impose en vue d’unéventuel traitement urgent. Le bilan comporte au minimum un ionogramme sanguin avec glycémie Objectifs, indications et modalités de sevrage du patient alcoolodépendant et selon le cas un bilan toxicologique, une ponction lombaire (particulièrement en cas de fièvre), unEEG, un scanner cérébral.
Traitement
En dehors de convulsions typiques du sevrage, le traitement de la crise est avant tout étiologique.
Il est admis dans la littérature qu’une crise convulsive unique de sevrage ne justifie pas un
traitement anticomitial. Par contre, la survenue d’une seconde crise, surtout en l’absence de
thérapeutique anticomitiale préalable, justifie un traitement intra-veineux par diazépam ou
clonazépam (cf conférence de consensus sur les crises convulsives), dans la mesure où l’on dispose
de moyens de réanimation respiratoire.
Dans le cas contraire (médecine ambulatoire) une surveillance attentive est de mise jusqu’à l’arrivée
des moyens médicalisés de transport. La reprise de conscience autorise l’administration d’une BZD
per os. La voie intra-musculaire est déconseillée en raison de la biodisponibilité variable du produit,
risque hémorragique lié au terrain.
En conclusion, la plupart des études rapportées dans la littérature ne permettent pas d’étayer
formellement les attitudes thérapeutiques. Ainsi, s’il existe un consensus fort sur la nécessité
d’intégrer le sevrage du patient alcoolodépendant dans un projet de soins au long cours incluant
l’entrée dans un processus d’abstention complète et durable d’alcool, celui-ci se fonde
essentiellement sur l’expérience des professionnels. Si l’efficacité relative des différentes
chimiothérapies, du traitement des complications majeures du sevrage et des co-morbidités sont
assez bien documentées, les conditions du processus d’élaboration de la relation thérapeutique et
d’un projet de soins multidisciplinaire ne sont pas scientifiquement étudiées. L’impact d’un sevrage
programmé sur l’avenir du sujet alcoolodépendant est mal connu. C’est dire la nécessité
d’entreprendre une série d’études randomisées dont la méthodologie prendrait en compte
l’ensemble des facteurs, bio-psycho-sociaux.
• de développer la formation des personnels impliqués en alcoologie ; la sensibilisation de l’ensemble des personnels de santé au dépistage précoce de l’alcoolodépendance, à laprévention des complications des sevrages non programmés, à l’orientation des sujetsalccolodépendants fortuitement dépistés vers des structures adaptées ; • d’élaborer un programme de recherches randomisées, tant au plan national qu’au niveau des équipes exerçant au sein de réseaux.
Le texte intégral est disponible sur demande écrite auprès de : Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé 159, rue Nationale – 75640 PARIS cedex 13

Source: http://www.chldb.fr/wp-content/uploads/Indications-et-modalit%C3%A9s-du-sevrage-du-patient-alcoolod%C3%A9pendant.Texte-de-recommandation.pdf