Heft 2_01_22 jg.pm5

Informationen für Ärzte und Apotheker zur rationalen Infektionstherapie Es wurden kontrollierte Studien in die Ana- lyse einbezogen, in denen die Wirksamkeit chronischen Ulzera der unteren Extremität in Abwesenheit von klinischen Infektions- liches therapeutisches Problem dar. Neben zeichen keinerlei Vorteil im Vergleich zur Nach Literaturrecherche wurden 30 Studien, die diesen und weiteren Qualitätsanforde- bei der Behandlung derartiger Wunden imAlltag. Da eine solche Therapie aber üb-licherweise deutlich länger und nicht seltenauch wiederholt durchgeführt wird, tretenunerwünschte Wirkungen öfter und auchausgeprägter auf, als bei der deutlich kürze- ren Behandlungsdauer akuter Infektionen.
Chronische Wunden sind im allgemeinen schlecht vaskulär versorgt und häufig finden – Antimikobielle Therapie chronischer Wunden sich Nekrosen. Solche Umstände sind un-günstig für eine systemische antiinfektive wendung der Vorzug gegeben wird. Wie wirjedoch bereits vor 20 Jahren schrieben Antibiotikatherapie im ärztlichen Alltag (38) (ZCT 1981; 2:9-10), ist eine lokale Anti- biotikatherapie aus verschiedener Hinsichtproblematisch: Die Wirksamkeit der Sub- stanzen ist selten gut dokumentiert; weiter- hin besteht die erhebliche Gefahr einer Re- sistenzentwicklung mit Parallelresistenzen zu systemisch eingesetzten Substanzen (z. B.
Neomycin [BYKOMYCIN u. a.] und andere lokaler Unverträglichkeitsreaktionen bis hin zu einer immunologischen Sensibilisierung („Immunorgan Haut“). So ist davon aus- zugehen, dass Patienten, die unter einerStauungsdermatitis mit oder ohne Ulkus Andererseits besteht durchaus eine erheb- – Hepatotoxizität unter Antituberkulotika lung chronischer Wunden angeht. Im Jahr1977 war im „British Medical Journal“ – Cotrimoxazol mit anderen Medikamenten gedeihen, jedoch der Beweis aussteht, dass ihre Beseitigung die Heilung beschleunigen – Konsequenzen einer antiretroviralen Therapie-Beendigung würde.1 Daher wurden nun die derzeitzu diesem Thema publizierten Studien In einer Studie mit insgesamt rund 70 Pa- dieser Untersuchung fand sich kein stati- tienten mit oberflächlichen Druckläsionen stisch signifikanter Nutzen der Antibiotika- zeigte sich ein gewisser Vorteil von Oxy- klinischer Besserung. In einer etwa gleich großen Studie mit ausgeprägteren Läsionen Die Wirksamkeit von Silber-haltigen Prä- paraten wurde in drei Studien untersucht.
keinen signifikanten Vorteil gegenüber der imprägniertem Verbandsmaterial behandelt.
antibiotische Therapie von Fußulzera bei ein tendenzieller Vorteil für die Silber- 30 Patienten mit Silbersulfadiazin (FLAM- führte jedoch genausowenig zu einem kli- Patienten verglichen. In der einen Studie (in dieser Indikation in Deutschland nicht signifikanter Vorteil für die Verumgruppegefunden, in der anderen Studie, die sich Antibakterielle Therapie bei Pilonidalsinus über 12 Wochen erstreckte, jedoch nicht.
Zwei Studien ergaben einen gewissen Vor-teil einer systemischen Therapie mit Metro- DMSO – oder Allopurinol (für diese Indi- kation in Deutschland nicht zugelassen) – einer chirurgischen Exzision bei Pilonidal- Studie topisch bei jeweils etwa 50 Patienten sinus. Beide Studien hatten jedoch durch- Zahl von Plazebokontrollen verglichen.
daher zurückhaltend interpretiert werden.
Beide wirkstoffhaltigen Behandlungen gin- gen mit einem signifikant besseren Verlauf tionspräparates ist die Vereinfachung der antiretroviralen Therapie: Mit der Einnah- me von jeweils einer Tablette morgens und besonders für Patienten mit Compliance – Therapie zu richten. So ist bei Behandlung Problemen eine erhebliche Erleichterung.1 von Wundflächen – in Abhängigkeit von ten über 24 Wochen ergab, ist diese Kombi- 1998;18:42-43) plus Abacavir ebenbürtig.2 Einen Nachteil stellen die bekannten uner- wünschten Wirkungen von Abacavir, insbe- sprüchlich. Lokale Unverträglichkeitsreak- sondere das potentiell tödliche Überemp- findlichkeitssyndrom, dar. Daher sollte die lichen Anteil der Patienten zum Therapie- statt dessen eine „enzymatische“ Wirk- werden, dass häufig die zur topischen Be- In zwei relativ großen Studien mit jeweils systemischen Therapie geeignet sind.
Detaillierte Informationen zu den Einzel- Das Aminoglykosid Framycetin ist z. B.
substanzen finden Sie auf der Internetseite zur systemischen Therapie geeignet ist.
Deutschland nicht im Handel) untersucht.
http://www.glaxowellcome.com/pi/trizivir.pdf war kein signifikanter Unterschied in der 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Antibiotikatherapie im ärztlichen Alltag (38) Kasuistik: Eine 23 Jahre alte Patientin erscheint in der Praxis und klagt über seit vier Tagen bestehende Schmerzen beim Urinlassen, verbunden mit häufigem Harndrang und Nachträufeln. Vorangegangen war ein 14tägiger Badeurlaub mit ihrem Freund.
Fieber habe sie nicht beobachtet, Appetit und Stuhlgang seien unauffällig gewesen.
der chronischen Hepatitis C, jedoch spre- Die körperliche Untersuchung ergibt einen völlig normalen physikalischen Befund, chen weniger als 20 % der Patienten auf eine die Körpertemperatur ist normal, die Herzfrequenz liegt um 70/ Min. und der Blut- derartige Therapie an. In Kombination mit druck bei 120/75 mmHg. Auch eine Klopfempfindlichkeit oder ein Druckschmerz im Ribavirin (in dieser Indikation in Deutsch- Bereich der Nierenlager lassen sich nicht nachweisen.
land nicht zugelassen) steigt die Zahlder virologisch erfolgreich behandelten Diagnose: Die Anamnese mit dem zweiwöchigen Urlaub (vermehrter Geschlechts- verkehr) und die typischen Symptome deuten auf eine akute Infektion der Harnblase hin. Die sofort vorgenommene Urinsediment-Untersuchung zeigt eine deutliche von Interferon ist dessen kurze Plasmahalb- Leukozyturie ohne Vermehrung der Erythrozyten und auch keine Eiweissausscheidung.
wertzeit. Daher wurde es an Polyaethylen- Da es sich um die Erstmanifestation eines akuten Harnwegsinfektes handelt, wird zu glykol gekoppelt [(PEGASYS) Peginterferon diesem Zeitpunkt auf eine Urinbakteriologie auch aus Kostengründen verzichtet.
Pathogenese: Bei jungen, geschlechtsaktiven Frauen sind akute Harnwegsinfektionen, zumeist auf dem aszendierenden Infektionsweg, relativ häufig. In über 80 % werden als lich verlängert wird. Mit den modifizierten Erreger E. coli nachgewiesen, seltener Proteus mirabilis, Klebsiellen oder Enterokokken Interferonen lassen sich bei einer einmal und Staphylococcus saprophyticus. Bei leerer Anamnese bezüglich urogenitaler Vorerkrankungen oder auch urologischer Manipulationen ist eine weitergehende In zwei klinischen Studien wurde nun dieWirksamkeit dieses modifizierten Inter- Therapie: Bei jüngeren Frauen mit einer akuten unkomplizierten Harnwegsinfektion kann durchaus eine Einmaltherapie ausreichend sein, wobei heute allerdings wieder dieTendenz zu einer Dreitagesbehandlung besteht. Als Substanzen kommen Cotrimoxazol (HEUSAPRIM u. a.), Trimethoprim (TMP-RATIOPHARM u. a.) oder Chinolone der von je etwa 260 Patienten entweder einmal Gruppen I und II, wie zum Beispiel Norfloxacin (BARAZAN), Ofloxacin (TARIVID) wöchentlich mit 180 µg Peginterferon über oder Ciprofloxacin (CIPROBAY) in Betracht. Die subjektiven Beschwerden sollten unter dieser Therapie innerhalb von 48 Stunden verschwinden, andernfalls ist eine 6 Mio Einheiten Interferon für die ersten weiter-gehende Diagnostik notwendig.
12 Wochen und dann mit 3 Mio Einheitenbis zum Abschluss der 48. Woche subkutanbehandelt. In der Peginterferongruppe be-endeten 220 Patienten die Behandlung und Fieber, Reizhusten, Halsschmerzen, Muskel- später zur Beurteilung des virologischen Erfolges zur Verfügung. In der Interferon- interferon – Gruppe gegenüber der Inter- aus. Komplikationen der Influenzainfektion risikopatienten beobachtet (z. B. in Alters- „Intention to treat“ Analyse (Patienten, die nicht beurteilt werden konnten, galten vaskulären Erkrankungen, Diabetes melli- häufiger bei den Patienten, die pegyliertes Interferon erhielten, als bei denen, die das insgesamt 2751 Patienten 321 (12 %) ausge- besser als auf konventionelles Interferon wählt, bei denen Hochrisiko-Erkrankungen In einer weiteren Studie erhielten jeweils vorlagen. 154 dieser Patienten erhielten in Ribavirin ( in Deutschland für diese Indi- Interferon dreimal wöchentlich, oder aber kation nicht zugelassen) stehen noch aus.
90 µg bzw. 180 µg pegyliertes Interferon Patienten betrug 40 Jahre, darunter waren 76 Patienten (24 %) mit einem Lebensalter über 65 Jahren sowie 48 Kinder (15 %) im (90 µg Peginterferon), 30 % (180 µg Peg- 47 litten an kardiovaskulären Problemen.
bei 227 (71 %) eine Influenzainfektion vor, Dosierung erwies sich als statistisch signi- völkerung und zeichnet sich durch akutes diagnostischen Verfahren gezeigt wurde.
Carbapeneme. Die Resistenzhäufigkeit ge- wiesen eine signifikante Verkürzung ihrer Erreger ganz überwiegend (78 % bzw. 88 %) auf gegenüber den Patienten unter Placebo.
Kindesalter hat sich Penicillin V (div.
vitäten war um drei Tage kürzer bei den ter Konjugat-Impfstoff), älteren Patienten Patienten unter Zanamivir und gesicherter Influenzainfektion. Eindrucksvoll war die empfohlen (23-valenter Polysaccharid-Impf- Möglichkeit zu sein, die Ausbreitung von antibiotischen Therapie in der Zanamivir- Behandlungsgruppe gegenüber der Placebo- MELANDER, E. et al.
Pediatr. Infect. Dis. J. 2000; 19:1172-1177 gruppe. Die häufigste Unverträglichkeits- über häufig verordneten Antibiotika ins- WHITNEY, C. G. et al.
N. Engl. J. Med. 2000; 343:1917-1924 besondere Penicillinen beobachtet. In den zwölf unterschiedlichen mikrobiologischen Laboratorien hinsichtlich ihrer Resistenz analysiert. Als Methode wurde der Agardi- Die Ausbreitung penicillinresistenter Pneu- gend ist vor allem die Tatsache, dass die gegenüber Penicillin G (div. Warenzeichen) und 25 % intermediär resistent. Hohe Resi- biotika nicht empfindlich sind. Als Anfang stenzraten um 40 % fanden sich auch gegen der neunziger Jahre in einem Bezirk in Süd- Cefuroxim (ELOBACT u. a.), gegen Cefaclor schweden die Rate der resistenten Pneumo- kokken bis auf etwa 10 % angestiegen war, wurde ein spezielles Projekt initiiert, um (div. Präparate) mit 37 %, Chloramphenicol Kindern unter sechs Jahren in Kindertages- (PARAXIN u. a.) mit 18 %. Auffällig war, dass Amoxicillin (CLAMOXYL u. a.) miteinem MHK-90-Wert von 2 mg/l nur in USA erstmals penicillinresistente Pneumo- kokkenstämme isoliert. Aktuelle Mitteilun- ergaben sich erstaunliche regionale Unter- RAN) mit 4,5 % resistenten Stämmen.
gen zeigen, dass diese Erreger sich zuneh- schiede: während in einigen Städten und Häufigkeit auch Stämme darunter sind, die günstigen Bereich. Bei penicillinresistenten Antibiotika resistent sind. Im Jahre 1998 bei bis zu 19,7 DDD. Auch die Häufigkeit resistenter Pneumokokken unterschied sich (Centers for Disease Control) organisierten Patienten mit invasiven Infektionen durch strichen nachweisbar waren, lag die Häufig- keit in anderen Städten (z. B. in Malmö) bei über 20 % oder sogar bei 50 %. Peni- sowie Tetrazykline zeigen in Madrid schon resistent. Es ergaben sich deutliche Unter- häufigsten verordnete Antibiotikum. In den des Patienten. So lag die Häufigkeit bei zen wird daher nicht mehr empfohlen.
gleich zu 21 % bei älteren Patienten. Inner- OTEO, J. et al.
J. Antimicrob. Chemother. 2001; 47: 215-218 1995 bis 1998 nahm der Anteil der Stämme gern es bestand jedoch keine signifikante diesen „anderen Antibiotikaklassen“ gehö- Penicillin V und der Häufigkeit resistenter Penicillinresistenz nachgewiesen werden.
kein weiterer spezifischer Infektionsort, klinischer Behandlungserfolg stellte sich bei 62 der 124 Patienten der Ciprofloxacin- vorwiegend bei niedergelassenen Ärzten in Frankfurt, ergab sich eine deutliche Ver- schlechterung dieser Situation. 4,1 % der Drittel der Patienten in der Ciprofloxacin – handelt. Unerwünschte Arzneimittelwirkun- zweimal 4 mg / kg täglich oral verabreicht.
lität (Ciprofloxacin 7/124, Kontrollgruppe auch in dieser Studie die Resistenzquoten 5/122) unterschied sich nicht signifikant lungen Diarrhöen auf, in der Vergleichs- Ehrlich-Gesellschaft eine Resistenzzunahme werden, da schlechtere Ergebnisse bei ei- Pneumokokken eingetreten, die sorgfältig gramnegativen Erregern zu erwarten sind.
GIAMARELLOU, H. et al.
Antimicrob. Agents Chemother. 2000; 44: 3264-3271 Aciclovir ?Antineoplastische Chemotherapeutika von Pharmaka beeinträchtigen, indem siedie intestinale Mukosa schädigen. Eine verminderte Resorption von Ciprofloxacin(CIPROBAY) wurde bei neutropenischen richtet. In der vorliegenden Studie wurde Die empirische intravenöse antibiotische Therapie gilt als Standard für Fieberperi- Bei neutropenischen Patienten (< 500 Gra- rasche kalkulierte Antibiotikatherapie erfor- penie für mindestens fünf bis acht Tage biotika mit einem Aminoglykosid, z. B.
durchgeführt. In der vorliegenden Studie Ciprofloxacin (CIPROBAY) bietet eine gute lichen zwei- bis dreitägigen intravenösen Aktivität gegen gramnegative Erreger und clovir entweder oral oder als eine einstündige auch gegen P. aeruginosa, bei parenteraler eine orale Antibiotikagabe möglich ist.
und günstiger oraler Verfügbarkeit. Daher gruppe mit Unterstützung des Herstellers Granulozytenzahl weniger als 500/µl Blut bei allen Probanden. Die Bioverfügbarkeit des Aciclovir nach oraler Gabe lag ledig- Leukämie, beziehungsweise solide Tumore.
Das mittlere Lebensalter der Kinder betrug Applikation von Valaciclovir betrug diese sechs Jahre. Alle Kinder erhielten zu Be- 70 %. Die interindividuelle Variation der Jeweils mehr als 120 Patienten wurden von Bioverfügbarkeit betrug fast 50 % nach der Kontrollgruppe mit Ceftazidim (2 g alle 8 h) Valaciclovir-Verabreichung. Die Resorption des Wirkstoffs Aciclovir war dreifach höher mit Ciprofloxacin (400 mg alle 8 h i.v. über Handel). Eine Randomisierung erfolgte bei zur endgültigen Dosis von 450 mg täglich gesteigert. In der Gruppe 2 mit 25 Patien- gesamte primäre Dosis von vier Standard- beiträgt, wie Untersuchungen in Schweden ohne Dosisaufbau komplett verabreicht.
In der Gruppe 1 trat keine hepatotoxische wickelten sechs (24 %) der Patienten erneut eine hepatotoxische Unverträglichkeit. Fünf 2. ERNST, M. E. und FRANCY, R. J.
Ann. Pharmacother. 1998; 32:111-113 Antimicrob. Agents Chemother. 2000; 44: 207-209 Internat. J. Tuberc. Lung Dis. 2001; 5: 65-69 anpassung gebräuchlicher Antiinfektiva(Antibiotika, Virustatika u. a.) bei Patien- zct-berlin.de kostenlos abrufbar. Wir be- Bei einem 73-jährigen Mann auf einer In- mühen uns, diese Seite kontinuierlich an tensivstation entwickelte sich eine zuneh- mende, ätiologisch unklare neurologische des Patienten führte. Da sich trotz aller finden ließ, vermuteten die behandelnden Ärzte schließlich, dass die orale Therapie der Tat war nach Absetzen des Präparates vertragen, bei etwa 10-20 % der Patienten – insbesondere bei Lebervorschädigung – treten allerdings hepatotoxische Unverträg- besteht aus den beiden Bestandteilen Sul- hältnis 5 : 1 – sie hemmen unterschiedliche namid auf. In einer prospektiven Studie aus Schritte der Folsäuresynthese in Bakterien.
Istanbul bei 45 Patienten mit einer hepa- parenteraler Behandlung kann es zu neuro- prim können zu Interaktionen mit anderen nen, Krampfanfällen oder Koma, kommen.
Die in dem geschilderten Fall beobachtete Datenlage ist allerdings oft unbefriedigend: Symptomatik unter oraler Therapie ist re- lativ ungewöhnlich, zeigt aber, dass grund- sätzlich auch bei Einnahme von Tabletten heute üblichem Standard nicht vor. Zudem den muss – vor allem wenn die Elimination der Substanz durch eine renale Insuffizienz präparat bei sehr unterschiedlichen Indi- kationen auch in den Dosierungen variiert und zunächst über drei Tage mit Strepto- Zystitis oder sehr hohe parenteral verab- Patienten mit Niereninsuffizienz eine Dosis- und dieses alle drei Tage bis zur endgülti- oder geringeren Werten wird eine Verlänge- Bei den Angaben in der Tabelle sollte da- rung des Dosierungsintervalls bei parente- her beachtet werden, dass das Ausmaß der zusätzlich begonnen und alle drei Tage bis raler Therapie von 8 auf 12 bzw. 24 Stunden werden, dass die Tabelle nicht die gesamten tierten Wechselwirkungen wiedergibt, son- (Antikoagulantien, Sulfonylharnstoffe etc.) dern nur eine kleine Auswahl darstellt.
oder zur Wirkungsverstärkung der Sulfon- eine erhebliche interindividuelle Variabili- chen, die unter gleichzeitiger Therapie mit Interaktionen zugrunde liegen, sind viel- fältig und können hier nur kurz erwähnt werden sie über verschiedene Stoffwechsel- kann es, speziell bei älteren Patienten, zu renal ausgeschieden. Auf all diesen Stufen Leber führen. Erst kürzlich wurde aus New York (USA) über eine 60-jährige Patientin berichtet, bei der es in Folge einer gleich-zeitigen Einnahme von Cotrimoxazol und Arch. Pathol. Lab. Med. 2000; 124:1800-1803 Interaktionen zwischen Cotrimoxazol (= Sulfamethoxazol / Trimethoprim) und anderen Medikamenten + = wahrscheinlich klinisch relevant; ++ = sicher klinisch relevant Modifiziert nach „The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy“ (2000), 30th Edition. Gilbert DN, Moellering Jr RC, Sande MA, eds.
Antimicrobial Therapy, Inc., Vienna, VA, USA rapie zu unterbrechen. In einer Studie an 15 Patienten mit einer inkompletten viralen in-vitro-Assay konnte gezeigt werden, dass virale Replikationskapazität aufwiesen.
randomisiert, um die Behandlung für zwölf Patienten besteht ein häufiges Problem da- setzten die Therapie fort. In der letzteren bei Patienten mit persistenter HI-Virämie rin, ob eine kontinuierliche antiretrovirale ist eine antiretrovirale Therapie mit ei- ion mit der offensichtlichen Existenz von und virologischen Vorteil verbunden.
resistenten Viren sinnvoll ist. Die Risiken, eine derartige antiretrovirale Therapie zu unterbrechen, sind jedoch bisher nur wenig analysiert worden. Gleichfalls können Sub- 0,84 log/ml zum Ende der Studie an. Inter- verminderter replikativer Kapazität. Ein stanzunverträglichkeiten vermehrt zu Über- essanterweise traten in dieser Gruppe domi- legungen führen, eine antiretrovirale The- Imipenem-Überempfindlichkeit beianamnestischer PenicillinallergieInsbesondere bei neutropenischen Patien-ten stellen ß-Laktamantibiotika, wie Imi-penem/Cilastatin (ZIENAM) eine häufigverordnete Antibiotikagruppe dar.
Die Behandlung mit ß-Laktamen ist beianamnestischer Penicillinallergie proble-matisch. In vielen Fällen liegt jedoch keine wirkliche Allergie vor und auch die Kreuz-sensibilisierung zwischen Imipenem und Als Abonnent erhalten Sie sechs Ausgaben zum jährlichen Bezugspreis von Penicillinen ist sicher nicht vollständig.
• DM 45,– ermäßigt für Studenten und Pensionäre Daher wurden in einer retrospektiven Un-tersuchung die Akten von 63 Knochen- Ja, ich möchte die „ZCT“ abonnieren! mark – transplantierten Patienten mit an-amnestischer Penicillinallergie und Imipe-nembehandlung aus dem Zeitraum von Bei diesen 63 Patienten traten in sechs Fäl-len allergische Reaktionen gegen Imipenem Bitte schicken Sie den Bestellschein an den Verlag „ZCT“ In einer älteren Arbeit wurden Hautteste • per E-Mail an: redaktion@zct-berlin.de (schriftl. Widerruf innerhalb eines Monats möglich) gegen Penicillin und Imipenem bei Patien-ten mit anamnestischer Penicillinallergie durchgeführt. Die Hälfte dieser Patientenreagierte auf Penicillin, von diesen wieder-um hatte jeder zweite auch einen positiven kenhaus in Österreich bestanden eine Leu- Literatur belegen die potentielle Gefahr, die im Hauttest nicht auf Penicillin reagier- für C-reaktives Protein waren erhöht. Selbst spitzen Holzstäbchen sind schon für Per- ten, zeigte eine Unverträglichkeitsreaktion intensive Diagnostik brachte jedoch keinen schwerden. Am 10. Tag des stationären Auf- gewesen. Der hier beschriebene Fall stimu- lierte die Kollegen aus Österreich einen Penicillinallergie in 25 % der Fälle eine Überschrift “Is your food free of wood?” wurde schließlich ein 5,8 cm langer Zahn- stocher entfernt. Eine Narbe gab Hinweise Fremdkörpers: sie verlief vom unteren Teil Ähnliche Kasuistiken in der medzinischen Nach anaphylaktischen Reaktionen aufß-Laktame verbietet sich eine Behand-lung mit Imipenem.
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Die gewählten Produktbezeichnungen sagen nichts über die Z e i t s c h r i f t f ü r C h e m o t h e r a p i e 1980 Zeitschrift für Chemotherapie (H. Lode), Berlin.
Herausgeber: Prof. Dr. med. H. Lode, Mitherausgeber: Alle Rechte weltweit vorbehalten. Diese Publikation darf J. Allergy Clin. Immunol. 1988; 82: 213-217 Prof. Dr. med. R. Stahlmann (Arzt und Apotheker) auch nicht auszugsweise ohne schriftliche Einwilligungdes Copyright-Eigentümers auf irgendeine Weise und in Redaktion: Prof. Dr. med. G. Höffken, Dresden, Prof.
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Schmerzen. Bei der Aufnahme in ein Kran-16

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