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Revista de Salud Pública, (XV) 1 :29-39, jun. 2011 FARMACOEPIDEMIOlOGÍA APlICADA A PROGRAMAS PÚBlICOS PARA PACIENTES DIABÉTICOS EN AlTA GRACIA (CÓRDOBA, ARGENTINA) Pharmacoepidemiology applied to public programs for diabetic patients in Alta gracia (Córdoba, Argentina) La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica relacionada con hiperglucemia y la finalidad del tratamiento es prevenir y reducir las complicaciones, responsables de más del 70% de muertes. Se analizaron programas de salud con provisión de medicamentos en instituciones públicas de la ciudad de Alta Gracia: Hospital Arturo Umberto Illia (HAUI), dependiente del Ministerio de Salud (Provincia de Córdoba) y 12 dispensarios dependientes de la Dirección de Salud Pública (DSP), Municipalidad de Alta Gracia. Se identificaron 540 pacientes en la base de datos unificada y 49 se hallaron en ambas instituciones. Los consumos de medicamentos, en DDD por cada 100 pacientes bajo programa/día, fueron: para Glibenclamida 25,2 en HAUI y 24,6 en DSP; para Metformina 17,6 en HAUI y 13,1 en DSP; para Insulina 59,0 en HAUI.
La información obtenida desde Farmacia permitió desarrollar una base de datos de pacientes diabéticos y un estudio de utilización de medicamentos.
Palabras clave: Farmacoepidemiología, Estudios de Utilización de Medicamentos (EUM), Dosis Diaria Definida (DDD), Dosis Diaria Prescripta (DDP), Diabetes Mellitus Revista de Salud Pública, (XV) 1 :29-39, jun. 2011 Diabetes Mellitus is a chronic disease related to hyperglycaemia, and its treatment purposes are preventing and reducing the complications which cause more than 70% of deaths. Health programs with drug supply at public health facilities in Alta Gracia City were analized: Hospital Arturo Umberto Illia (HAUI), depending on the Health Ministry of the Province of Córdoba, and 12 dispensaries, depending on the Dirección de Salud Pública (DSP) of the Municipality of Alta Gracia. A total of 540 patients were identified in the merged data base and 49 were found in both settings. Drug consumptions, expressed in DDD per 100 patient under program by day, were: 25.2 in HAUI and 24.6 in DSP for Glibenclamide; 17.6 in HAUI and 13.1 in DSP for Metformin; 59.0 in HAUI for Insulin.
The information obtained from the Pharmacy Services let the development of a diabetic patient data base and a consumption drug utilization study.
Key Words: Pharmacoepidemiology, Drug Utilization Studies (DUS), Defined Daily Dose (DDD), Prescibed Daily Dose (PDD), Diabetes Mellitus (DM), Data Base.
La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica que engloba a un conjunto de enfermedades metabólicas caracterizadas por la presencia de niveles elevados de glucosa en sangre (hiperglucemia) que puede estar producida por: una deficiente secreción de insulina, una resistencia a la acción de la misma, o ambas situaciones,1,2. La finalidad del diagnóstico y el tratamiento de la DM, es prevenir las complicaciones agudas y reducir su riesgo ya que, a largo plazo, más del 70% de pacientes diabéticos armacoepidemiología aplicada a programas públicos para pacientes diabéticos fallecen por complicaciones cardiovasculares2,3. Los objetivos a largo plazo del tratamiento son: prolongar la vida, reducir los síntomas y prevenir complicaciones tales como ceguera, insuficiencia renal, cardiopatía y amputación de extremidades1,3,4. En este sentido, la DM es responsable del 48% de las amputaciones no traumáticas, el 15% de los infartos de miocardio y entre un 13-40% de las hemodiálisis3,4.
El logro de estos objetivos se consigue a través del autocontrol cuidadoso de los niveles de glucemia, educación, ejercicio, cuidado de los pies, planeamiento de las comidas, control del peso y uso de medicamentos3,4.
A partir de la descentralización del sistema de salud en la Provincia de Córdoba, existen diferentes vías de acceso a medicamentos antidiabéticos dentro del sector público5,6. Sin embargo, se desconoce la cobertura real de los pacientes diabéticos que allí se atienden7-9. Teniendo en cuenta esta realidad y para realizar un diagnóstico de situación en un ámbito concreto, se analizaron los programas con provisión de medicamentos para este grupo de pacientes, desde los Servicios de Farmacia (SF) de los efectores públicos de Alta Gracia, Córdoba (Argentina).
Considerando a la salud como un bien social y al estado provincial como garante del derecho a la salud de todos sus habitantes, la determinación de una cobertura básica universal y la organización de programas y actividades sanitarias se tornan obligatorias5,6. La conformación del Sistema Integrado Provincial de Atención de la Salud, respetando la descentralización de servicios a cargo de los gobiernos locales y la complementación con redes de derivación de complejidad creciente, plantea el cumplimiento del criterio de población bajo responsabilidad nominada, que comprende a todos los habitantes de la Provincia de Córdoba (Argentina) 5,6. Se trabajó en coordinación con los efectores públicos de la localidad de Alta Gracia:Hospital Arturo Umberto Illia (HAUI), referente de área, dependiente del Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba. Nivel de atención III, 2do nivel de Referencia.
Red de 12 Dispensarios, dependientes de la Dirección de Salud Pública (DSP) de la Revista de Salud Pública, (XV) 1 :29-39, jun. 2011 Municipalidad de Alta Gracia. Nivel de atención I.
En la Provincia de Córdoba, el sistema de salud está organizado por niveles de atención de complejidad creciente de I a III, es decir: baja, mediana y alta complejidad de los efectores5. Desde fines de 1995, se descentralizó el sistema de salud en la provincia de Córdoba, quedando el primer nivel de atención a cargo de los gobiernos locales (municipalidades y comunas)5. Todos los niveles tienen a su cargo diversos programas de salud, generalmente con provisión de medicamentos5-8.
El Ministerio de Salud de la Provincia puede asignar la responsabilidad de las personas no incluidas en el sector de la seguridad social, o cualquier otro sistema de cobertura de salud, a una entidad o un sector público, semi-público, de obra social y/o privado, siguiendo el criterio de población bajo responsabilidad nominada6. Por lo tanto, la adecuada coordinación del sistema de referencia y contra-referencia resulta prioritaria para garantizar tanto la universalidad y equidad en la cobertura como la solidaridad en el financiamiento y la eficiencia en el uso de los recursos5,6. Pese a ello, el espíritu de las normativas no suele ser un indicativo de lo que ocurre en la realidad5-9.
El HAUI es Referente de Área (Región Sanitaria VIII) y pertenece al III Nivel de Atención, 2do de Referencia para los efectores de los niveles I y II del Departamento Santa María, principalmente. Debe coordinar y controlar la implementación de programas de salud en cuanto a la distribución y a la organización de los recursos, incluyendo su implementación y la dispensación de medicamentos y/u otros productos sanitarios desde el SF a los efectores correspondientes (dispensarios o centros asistenciales dependientes de municipios y comunas del área) o, directamente, a los pacientes5-9.
En la publicación de 2009 sobre los indicadores básicos de Argentina, el porcentaje de población no cubierta con Obra Social o Plan Médico figura en el orden del 48,1% para todo el país y del 45,8% para Córdoba10.
La evaluación de programas de salud, como subconjuntos de la población atendida armacoepidemiología aplicada a programas públicos para pacientes diabéticos por el sistema sanitario, es una estrategia para investigar y poner a punto metodologías de trabajo extrapolables a otros grupos de pacientes, patologías o áreas11,12.
El registro sistemático del suministro de medicamentos permite que estos puedan utilizarse como indicadores para la evaluación y el seguimiento de programas de salud12. La recuperación y análisis crítico de esa información hace posible la planificación de una reorganización del sistema en torno a la gestión farmacoterapéutica de programas de salud12,13. Los estudios de utilización de medicamentos (EUM) permiten obtener información con el fin de mejorar y satisfacer la demanda real en materia de uso de medicamentos en la atención de salud, desde lo particular, con proyección al sistema en su conjunto14-17. Los EUM se enmarcan dentro de la farmacoepidemiología, donde se aplican los métodos epidemiológicos para el estudio de los efectos y usos de los fármacos en la población general o en grupos de poblaciones (pacientes)15.
Para realizar EUM de consumo, se ha generalizado el uso de la dosis diaria definida (DDD) como unidad técnica de medida internacionalmente aceptada, que permite realizar comparaciones válidas entre diferentes estudios. La DDD corresponde a la dosis de mantenimiento de un fármaco en su indicación principal, en adultos15,16,18,19.
En los EUM de consumo también se puede asociar la cantidad de medicamento dispensada con la dosis realmente prescripta. Para ello se utiliza la dosis diaria prescripta (DDP ó PDD por sus siglas en inglés) 15,16.
En Argentina, se ha descripto que el 30% de los diabéticos no se trata, el 60% está insuficientemente tratado y el 70% ya tiene complicaciones crónicas3,4. La prevalencia de DM en la población mayor de 20 años, es del 5 al 7%3,4. Según datos del Ministerio de Salud de la Nación, el 62% de la población es mayor de 20 años10.
Considerando la población total de Alta Gracia, de aproximadamente 50.000 habitantes, se puede estimar la prevalencia de DM en: Revista de Salud Pública, (XV) 1 :29-39, jun. 2011 1.400 pacientes, de acuerdo a la prevalencia mundial estimada en el año 2000 1.550-2.170 pacientes mayores de 20 años, según los datos de Argentina (5-7%)3,4.
Sin embargo, al plantear el análisis desde el subsector público del sistema de salud, se requeriría un ajuste en cuanto a la población, ya que debería basarse en las poblaciones nominales a cargo de cada efector6. Además, en el marco de la referencia y la contra-referencia entre ambos niveles de atención, cabe esperar un solapamiento de ambas poblaciones, dependiendo de las prestaciones9.
Los objetivos del presente trabajo son: elaborar una base de datos de los pacientes diabéticos atendidos en el subsector público del sistema de salud de Alta Gracia (Córdoba, Argentina) y realizar un estudio de utilización de medicamentos sobre el consumo de medicamentos en estos pacientes, a partir de la información disponible en los servicios de farmacia de los efectores públicos.
los programas analizados con provisión de medicamentos para pacientes diabéticos Programa Córdoba Diabetes (PROCORDIA, provincial), en el HAUI3.
Programa de detección de diabetes tipo 2 (de la DSP) y Remediar (PROAPS, nacional), en Para describir el acceso era necesario generar una base de datos, única y por paciente. La misma se elaboró a partir de registros de los SF, correspondientes a la dispensación mensual de medicamentos hipoglucemiantes (HAUI) y las prescripciones (DSP). Se trabajó con planillas de cálculo en cada centro, coordinando un formato similar para cargar la información, procesarla y compatibilizarla en una base de datos unificada, armacoepidemiología aplicada a programas públicos para pacientes diabéticos con los siguientes encabezados: apellido y nombre, sexo, edad, DNI, número de historia clínica (HAUI) o dispensario de origen de la receta (DSP), tipo de DM, mes y medicamentos dispensados (ver Tabla 1).
En este trabajo, los datos se presentan desagregados atendiendo a la Ley de Protección de Datos Personales (Habeas Data)21.
Los EUM de consumo en pacientes ambulatorios (base poblacional) se expresan como el número de DDD por 1000 habitantes por día (DHD). En cambio, para pacientes internados, se utiliza el número de DDD por 100 estancias o camas por día (DDD 100 est-día ó DDD 100 camas-día) 15,16,19.
Cantidad de principio activo (período) x 1000 habitantes Cantidad de principio activo (período) x 100 estancias DDD x número de camas x índice de ocupación x días (período) Al trabajar con una base poblacional incierta, ya que se desconoce la población nominal a cargo de cada institución, se generó un indicador específico considerando los pacientes bajo programa (ptesP). Para el cálculo del consumo en cada efector, se adaptó el número de DDD por 100 ptesP por día: Cantidad de principio activo (período) x 100 Las DDP, al ser recetas mensuales, se calcularon: Cantidad de Rp x 30 (días de tratamiento) Se listan en la Tabla 1 los medicamentos dispensados a los ptesP con su código ATC y el valor de la DDD18: hipoglucemiantes y otros medicamentos prescriptos relacionados a las complicaciones propias de DM.
Revista de Salud Pública, (XV) 1 :29-39, jun. 2011 Tabla 1: Medicamentos, código ATC y DDD armacoepidemiología aplicada a programas públicos para pacientes diabéticos A partir del Código ATC, se subagruparon los medicamentos en18:A10 Fármacos usados en diabetes: A10A, Insulina y análogos; A10B, HGO. B01 Agentes antitrombóticos C01 Terapia cardíaca C03 Diuréticos C07 BetabloqueantesC08 Bloqueantes de canales de calcio C09 Agentes que actúan sobre el sistema renina-angiotensinaC10 Agentes que reducen los lípidos séricosA11 VitaminasN05 Psicolépticos Para la generación de las bases de datos (BD), en cada centro y unificada, debieron considerarse sus características, semejanzas y diferencias.
El Programa de detección de diabetes tipo 2 de la DSP fue creado nominalmente, pero carece de un manual de procedimientos o protocolos de diagnóstico y tratamiento. Remediar incluye Glibenclamida 5mg y Metformina 500mg, como hipoglucemiantes orales (HGO), Revista de Salud Pública, (XV) 1 :29-39, jun. 2011 y esquemas terapéuticos para su uso. Sin embargo, la distribución de botiquines de este programa nacional no prevé la centralización de la dispensación de medicamentos desde el SF en una red de dispensarios; razón por la cual, las cantidades de HGO resultan insuficientes para cubrir las necesidades de la institución.
En la DSP, las historias clínicas de las personas atendidas en los dispensarios no están informatizadas ni unificadas o centralizadas. Por lo tanto, la fuente de información para generar la BD fueron las recetas o prescripciones (Rp) con HGO y/o con diagnóstico de DM. Un total de 268 pacientes, correspondientes a 259 individualizados más 9 Rp “sin datos” (consideradas de pacientes individuales diferentes), concurrieron a alguno de los 12 dispensarios, entre marzo de 2007 y febrero de 2008; todos con diagnóstico de DM tipo 2 y una edad promedio de 60 años.
En el HAUI, se registraron 330 pacientes de la ciudad de Alta Gracia en la BD, durante el año 2007 (12 meses), distribuidos en DM tipo 1, tipo 2 y tipo 2 insulino-requirentes y con una edad promedio de 55 años. Se incluyeron los pacientes a quienes se les dispensó medicamentos y los que figuraban activos en el programa. En este caso, se excluyeron otros ptesP del Área y aquellos “sin datos” sobre el lugar de residencia.
Desde 2007, PROCORDIA implementó una BD informatizada para sus efectores, la que quedó a cargo del SF en el HAUI22. Anteriormente, se contaba únicamente con un fichero manual, el cual se utiliza como respaldo de la información electrónica y ambas BD se actualizan en forma continua.
Luego de organizar, actualizar y depurar la información obtenida en cada uno de los centros, se confeccionó una BD unificada, la que arrojó un total de 540 pacientes. Al comparar el listado correspondiente a cada una de las instituciones, se detectaron 49 pacientes que retiraron medicación en ambas.
En la DSP, para analizar el consumo de medicamentos, se incluyeron Glibenclamida 5mg, Metformina 500mg y 850mg; mientras que el resto de los HGO dispensados, entre armacoepidemiología aplicada a programas públicos para pacientes diabéticos ellos Glimepirida, Gliclazida, Rosiglitazona o combinaciones a dosis fijas (Glibenclamida-Metformina y Rosiglitazona-Metformina), se agruparon en “Otros HGO”.
Además, se incorporaron los medicamentos prescriptos relacionados a las complicaciones propias de DM: Aspirina 100mg, Amiodarona 200mg, Digoxina 0,25mg, Isosorbide-mononitrato 20mg, Espironolactona 100mg, Furosemida 40mg, Hidroclorotiazida 50mg, Atenolol 50mg y 100mg, Amlodipina 10mg, Nifedipina Retard 20mg, Enalapril 10mg y 20mg, Losartan 50mg, Atorvastatina 10mg, Simvastatina 10mg, Complejo B y medicamentos psicotrópicos.
Tabla 2: Consumo de medicamentos de ptesP en la DSP DSP: consumo marzo 2007 - febrero 2008
D D D 1 0 0
medicamento
Subgrupo ATC
ptesP-día
24,6 A10B = A10 =
37,7 DDD100
Revista de Salud Pública, (XV) 1 :29-39, jun. 2011 Los resultados de consumo obtenidos en la DSP (ver Tabla 2) corresponden todos a ptesP con DM tipo 2 (ptesPt2), ya que los tipo 1 (ptesPt1) y los tipo 2 insulino-requirentes (ptesPt2 c/ins) se derivan al HAUI. Se consideraron 268 ptesP. En la BD del HAUI, se calculó el consumo en función de todos los ptesP (n=330) y luego se realizó un ajuste por tipo de DM (ver Tabla 3): ptesPt2 y ptesPt1. En este ajuste, se excluyó un caso sin información sobre el tipo de DM, mientras que los ptesPt2 c/ins de consideraron en ambos grupos, a saber: ptesPt2 (ajuste para consumo de HGO) = 230 DM T2 + 6 T2 c/ins = 236ptesPt1 (ajuste para consumo de Insulina) = 93 DM T1 + 6 T2 c/ins = 99En el consumo de medicamentos hipoglucemiantes del HAUI, se incluyeron los provistos por PROCORDIA: Insulina Humana Cte. y NPH (frasco-ampolla de 10 ml, con 100 U/ml), armacoepidemiología aplicada a programas públicos para pacientes diabéticos Glibenclamida 5mg, Metformina 850mg y Gliclazida 30mg. El resto de HGO dispensados, se agruparon en “Otros HGO” (no correspondientes al programa).
El PROCORDIA también incluye Aspirina 100mg, Indapamida 1,5 mg, Enalapril

Source: http://www.saludpublica.fcm.unc.edu.ar/sites/default/files/RSP11_1_06_art3.pdf