Medicina_01-05.qxd

DOWNOV SINDROM
DOWN'S SYNDROME
Downov sindrom jedan je od naj~e{}ih uzroka du{evnog zaostajanja.
Down’s syndrome is one of the most common causes of mental retar- Premda je etiologija njegova nastanka jo{ nedovoljno poznata, u zad- dation. Although the understanding of its pathogenesis is still incom- nje je vrijeme napravljen zna~ajan napredak u spoznaji o spektru medi- plete, there has been an improvement in understanding of the spec- cinskih problema vezanih za ovaj poreme}aj. Zbrinjavanje djece i trum of medical issues related to this disorder. Medical management odraslih s Downovim sindromom zahtijeva organiziran multidisciplin- requires an organized multidisciplinary approach and anticipatory ski pristup i odgovaraju}i nadzor kako bi se na vrijeme uo~ila, lije~ila ili guidance in the treatment and prevention of clinical conditions that sprije~ila stanja koja se ~e{}e javljaju tijekom `ivota osoba s Downovim occur at a higher prevalence during the lifetime of a person with sindromom. Suvremena i sveobuhvatna informacija o zdravstvenim i Down’s syndrome. Current and comprehensive information about razvojnim problemima u osoba s trisomijom 21 prijeko je potrebna medical problems in individuals with trisomy 21 is of importance in kako bi se roditeljima pru`ila kvalitetna geneti~ka informacija prije counselling parents and planning health care provision. With new odluke o prenatalnoj dijagnozi i da bi se u~inkovito planirala zdravstve- medical advances, early intervention, special educational programmes na za{tita djece i odraslih. Napredak u medicini, rana intervencija, and proper health care services, the quality of life of individuals with posebni edukacijski programi i odgovaraju}a zdravstvena za{tita, Down’s syndrome is considerably improved. zna~ajno unapre|uju kakvo}u `ivota osoba s Downovim sindromom.
KEY WORDS: Down’s syndrome, trisomy 21, health care KLJU^NE RIJE^I: Downov sindrom, trisomija 21, zdravstvena za{tita Downov sindrom (DS) naj~e{}a je trisomija kromosoma Danas se smatra da je rizik ponavljanja nerazdvajanja spojiva s pre`ivljavanjem. Lejeune je ve} davne 1959.
u nastanku regularne trisomije ve}i no {to se naslu- godine otkrio povezanost izme|u klini~ke slike Dow- }ivalo, i da iznosi oko 2,5%.3 Opa`eno je i da je rizik nova sindroma i prekobrojnog kromosoma 21, no jo{ se ne{to ve}i u `ena koje su imale ve}i broj poro|aja, bez malo zna o uzrocima nerazdvajanja koji dovode do ovog obzira na njihovu dob.4 Za translokacijske oblike Dow- poreme}aja. U nekim ispitivanjima na|ena je povezanost nova sindroma rizik ovisi o tipu translokacije i spolu ove pojave s polimorfizimima gena uklju~enih u metabo- nositelja (otac ili majka), te se mo`e kretati od zane- lizam folata, pa tako posredno i genske ekspresije koja je ovisna o DNA-metilaciji. Utjecaj na u~inak polimorfizama Premda je na{e znanje o patogenezi Downova sin- imao bi i genotip embrija i genotip majke.1,2 droma jo{ necjelovito, zna~ajan je napredak nastupio uspoznajama o medicinskim problemima koji su vezaniza ovaj poreme}aj. Potpuna i suvremena informacija o Ustanova: Klinika za dje~je bolesti Zagreb, Klinika za pedijatriju, Referenti cen- zdravstvenim i razvojnim problemima u osoba s trisomi- jom 21, nu`na je kako bi se roditeljima pru`ila kvalitet- Prispjelo: 18.10.2004.
Prihva}eno: 30.10.2004.
na geneti~ka informacija prije odluke o prenatalnoj Adresa za dopisivanje: Prof. dr. sc. Ingeborg Bari{i}, Klinika za dje~je bolesti dijagnozi, te da bi se u~inkovito planirala zdravstvena Zagreb, Klinika za pedijatriju, Referentni centar za pra}enje kongenitalnih ano-malija, Klai}eva 16, 10000 Zagreb; e-mail: ingeborg.barisic@kdb.hr za{tita djece i odraslih. Cilj je ovog rada prikazati nove spoznaje i stajali{ta u dijagnostici, lije~enju i pra}enju i ispitivanja seruma majke mo`e otkriti 97% plodova s trisomijom 21, uz stopu la`nopozitivnih nalaza od 5% ili91% plodova uz stopu la`nopozitivnih nalaza od 0,5%.12 Ovi rezultati upu}uju na to da }e testiranje trudnica uprvom tromjese~ju vjerojatno u idu}im godinama posta- Epidemiologijska istra`ivanja pokazuju da je broj trud- ti sve ra{ireniji na~in otkrivanja trisomi~nih plodova, no}a s Downovim sindromom sve ve}i, {to se mo`e pogotovu ako se ima na umu uvijek prisutna `elja `ena objasniti starijom dobi `ena koje se odlu~uju na trud- da se {to prije do|e do dijagnoze. Ula`u se napori kako no}u. Kako ujedno raste i broj trudno}a s DS-om, koje bi se pobolj{ala osjetljivost i specifi~nost tih testova i zavr{avaju prekidom uz medicinsku indikaciju, ukupna tako {to vi{e izbjegli invazivni dijagnosti~ki testovi.13-15 je prevalencija u padu i danas iznosi oko 1 na 1000 Izolacija i analiza stanica ploda iz krvi majke omo- poro|aja.6,7 U nas se prati i prevalencija DS-a, pa je gu}ila bi tako|er neinvazivnu pretanalnu dijagnozu, no uo~eno da je u padu, u odnosu prema prosje~noj preva- ta se metoda jo{ mora usavr{iti. U nekim je centrima mogu}a i preinplantacijska dijagnostika. Dijagnoza Downova sindroma postavlja se na temelju analize kromosoma, a mo`e biti indicirana pre- natalno u slu~ajevima rizi~ne trudno}e (dob majke, roditelj – nositelj balansirane translokacije koja zahva}akromosom 21, ultrazvukom otkrivene malformacije plo- Zdravstvenoj za{titi djece i odraslih s DS-om treba pris- da, pozitivan nalaz trostrukog ili ~etvorostrukog testa tupiti sustavno, uzimaju}i u obzir ~injenicu da postoji rizik itd.), ili postnatalno u slu~aju da se klini~kim pregledom za poreme}aj vi{e organa i sustava. Ameri~ka akademija postavi sumnja na DS. Nedavno ispitivanje pokazuje da za pedijatriju izradila je smjernice za pra}enje osoba s se regularni i translokacijski oblici DS-a klini~ki prepoz- DS-om, a objavljeno je i vi{e prikaza medicinskih proble- naju u 90–100% slu~ajeva, no kod mozai~nih oblika usp- ma u adolescenata i odraslih osoba s DS-om.16-19 jeh je klini~ke dijagnoze nizak (37,5%). Stoga treba imatina umu da manji dio osoba s Downovim sindromom ne}e imati posve karakteristi~an fenotip. Isto ispitivanje Neposredno nakon poro|aja djecu u koje je postavljena otkrilo je da se naj~e{}e opisuju sljede}a obilje`ja: dijagnoza DS-a, treba pregledati i obraditi kako bi se epikantus, kosi o~ni rasporci, pla`enje jezika, brazda ustanovilo postoji li sr~ana mana ili malformacije drugih ~etiri prsta te izra`en razmak izme|u 1. i 2. prsta na nozi.
Premda su ti znaci karakteristi~ni za DS, mo`emo ih na}i Sr~ane mane javljaju se u oko polovice djece s DS-om.
i u normalnoj populaciji.9 Preuranjena klini~ka dijag- Naj~e{}e se nalaze defekt septuma atrija, defekt septuma noza mo`e dovesti do stresa roditelja pa je najbolje s ventrikula, A-V kanal, rje|e perzistiraju}i ductus arterio- kona~nom dijagnozom pri~ekati do zavr{etka cito- sus, tetralogija Fallot i druge sr~ane malformacije. Zbog geneti~ke analize. Razgovor s roditeljima treba pripre- sklonosti djece s DS-om da razviju plu}ni vaskularni miti. Geneti~ku informaciju u na{oj sredini prema pos- otpor, ~esto se u po~etku ne nalaze jasni znaci sr~ane toje}im propisima daje lije~nik, najbolje osoba posebno bolesti pa je nakon poro|aja uvijek indiciran pregled kar- diologa, koji uklju~uje i ultrazvu~ni pregled srca. Opera- Postoji vi{e prenatalnih strategija probira u trudno}i.
cije srca u djece s Downovim sindromom imaju uglav- U nas se primjenjuje trostruki (triple) test kojim se u nom podjednak ishod kao i operacije djece s izoliranom serumu trudnice odre|uju alfafetoprotein, humani kori- sr~anom grje{kom. Iznimka su samo operacije A-V kanala onski gonadotropin, nekonjugirani estriol u korelaciji s koje su pra}ene ~e{}im komplikacijama. Nakon operacij- dobi majke.10 ^etverostruki (quad) test uklju~uje trostru- ske korekcije sr~ane mane, potrebno je provoditi profi- ki test uz odre|ivanje inhibina A, {to omogu}ava stopu laksu bakterijskog endokarditisa. U adolescenciji se mogu otkrivanja trisomije od 87,0% uz 5,0% la`nopozitivnih javiti prolaps mitralne valvule (46%) ili regurgitacija rezultata.11 Testiranje u prvom tromjese~ju trudno}e aortnog u{}a (17%). Stoga se preporu~a i u osoba u kojih uklju~uje dob majke, serumski plazma protein A je u djetinstvu isklju~eno postojanje sr~ane mane u povezan s trudno}om (PAPP-A), slobodni beta-hCG i pubertetu, a potom i dalje, redovito povremeno kontroli- odre|ivanje nuhalnog nabora u 10.–14. tjednu gestacije.
Integrirani test ~ini testiranje u prvom tromjese~ju u Uz sr~ane malformacije javljaju se i malformacije kombinaciji s ~etverostrukim testom. Probir trudnica u drugih organa i sustava. Oko 300 puta ve}i rizik nego u prvom tromjese~ju kombinacijom ultrazvu~nih markera op}oj populaciji postoji za anularni pankreas, kataraktu, atrezuju duodenuma, a oko 100 puta je ve}i rizik za jeme otkrile refrakcijske anomalije, ali i druge rje|e megakolon i atreziju hoana. Atrezija jednjaka, anusa i komplikacije kao {to su zamu}enje le}e ili kertokonus.
tankog crijeva, polikdatilija, i omfalokela javljaju se10–30 puta ~e{}e nego u op}oj populaciji. Rizik pojave rascjepa usne s rascjepom nepca ili bez njega te reduk- Djeca s DS-om ~esto imaju opstrukcijski sleep-apneja cijskih anomalija udova 3–5 puta je ve}i nego u op}oj sindrom koji je uzrokovan hiperplazijom limfnog tkiva, populaciji.22 Naj~e{}e bubre`ne anomalije su hipoplazi- hipoplazijom srednjeg dijela lica, makroglosijom, ja bubrega, opstrukcijska uropatija i mikrociste glome- glosoptozom, uskim nosnim hodnicima, kolapsom rula, no na|u se druge anomalije kao {to je megaureter, mekog nepca i hipofarinksa te debljinom.27 Uz apneje, vezikoureteralni refluks, stra`nja valvula uretre, hipo- simptomi mogu biti hrkanje, neobi~an polo`aj u spa- vanju, pospanost i razdra`ljivost. U starijoj dobi apnejese mogu pogre{no protuma~iti kao psihoneurotski simptomi ili smetnje pona{anja. Tonziloadenotomija nije Uz dijagnostiku usmjerenu prema dijagnostici priro|e- u~inkovita u svim slu~ajevima. Operacijske korekcije nih malformacija, neposredno nakon poro|aja treba ~esto ne rje{avaju problem te je u nekim slu~ajevima ustanoviti postoji li o{te}enje sluha i/ili vida. indicirana oksigenoterapija tijekom no}i kako bi se izb- Oko 60–70% osoba s DS-om ima slu{no o{te}enje jegle komplikacije i nastanak cor pulmonale. Cine MRI koje je naj~e{}e zamjedbeno, no mo`e biti i provodno ili pokazala se kao dobra metoda koja omogu}ava evalu- mije{ano. Dijagnosticiranje i lije~enje gubitka sluha aciju opstrukcije u podru~ju gornjih di{nih putova.28 va`an je dio zdravstvene za{tite osoba s DS-om jer to Opstrukcija u gornjim di{nim putovima, uz te{ko}e mo`e dodatno ote`avati govorni razvoj i dru{tvenu pri- intubacije, jedan je od razloga ~e{}ih komplikacija kod lagodbu. Probir sve novoro|en~adi na o{te}enje sluha, anestezije u djece s DS-om. Od ostalih komplikacija tije- koji se provodi u na{im rodili{tima, otkrit }e dio priro|e- kom anestezije spominju se bradikardija pri indukciji te nog o{te}enja, no potrebno je daljnje pra}enje jer ~este gnojne upale srednjeg uha, kao i serozni otitis, mogu Bolesti donjih di{nih putova – opstrukcijski bronhitis dovesti do ste~ene nagluhosti koja se mo`e javiti tek u i upala plu}a – naj~e{}i su razlog hospitalizacije u dje~joj odrasloj dobi. Preporu~a se ispitivanje sluha svake dvije dobi. U slu~ajevima ~estih infekcija treba provjeriti sta- godine. Habilitacija slu{nog o{te}enja obuhva}a logote- nje humoralne imunosti jer se u djece s ~estim infekcija- rapiju, primjenu slu{nih pomagala i ugradnju pu`nice.
ma di{nih putova mo`e na}i nedostatak podklasa ^esto su potrebne i operacijske korekcije kao {to su uvo|enje cjev~ica, tonzilektomija i/ili adenoidektomija.
Neka ispitivanja dovode u pitanje u~inkovitost postav- ljanja cjev~ica u djece s DS-om, jer je na|eno da je ~ak Osim ~esto prisutnih malformacija, naj~e{}i su problemi 40% zahvata neuspje{no.24 Djeca s DS-om imaju ni`u probavnog sustava u djece s DS-om nenapredovanje u stopu izlje~enja i ~e{}e komplikacije – infekcije rezis- prvim mjesecima `ivota, celijakija te opstipacija. tentne na antibiotike, atelektazu ili perforaciju bubnji}a, Procjenjuje se da je u~estalost glutenske enteropati- holesteatom srednjeg uha, otoreju te ni`u stopu oporav- je u osoba s DS-om 1: 25, a u posljednjem ispitivanju na ka sluha. Longitudinalno pra}enje postoperacijskog Malti na|ena je u~estalost od ~ak 58%, {to opravdava ishoda ipak daje nadu da se sluh mo`e sa~uvati i u djece aktivnu potragu za ovim poreme}ajem.30 Celijaka mo`e s kroni~nom upalom srednjeg uha s izljevom, uz odgo- pokazivati vrlo blage simptome ili mo`e prolaziti asimptomski, odnosno njezini simptomi mogu biti Smjernice zdravstvene za{tite djece s DS-om prepo- prikriveni osnovnim poreme}ajem (npr. ni`i rast). ^ak i ru~uju kontrolu vida ve} u ranoj dojena~koj dobi, kako u osoba u kojih se javljaju simptomi bolesti, dijagnoza bi se na vrijeme otkrila priro|ena katarakta ili glaukom.
se postavlja u prosjeku tek nekoliko godina nakon Problemi vidnog sustava pogor{avaju se s dobi. Oko pojave prvih znakova. Prevladava stajali{te da bi u 38% djece mla|e od 12 mj. i 80% one u dobi od 5–12 svakog djeteta s DS-om bar jednom, u dobi od 24 godina, imaju probleme koji zahtijevaju trajno pra}enje i mjeseca, trebalo ispitati serumska protutijela na gluten intervenciju. Naj~e{}e su refrakcijske anomalije, stra- bizam i nistagmus. Djeca s DS-om imaju smanjenu vid- Ispitivanja pokazuju da djeca s DS-om imaju pove- nu o{trinu i osjetljivost na kontraste, {to mo`e upu}ivati }anu prevalenciju asimptomske holelitijaze. I u odrasloj na o{te}enje osjetilnog dijela opti~kog puta.26 Kontrola dobi osobe s DS-om sklone su bolestima `u~i (relativan vida preporu~a se svakih 1–2 godine, kako bi se na vri- rizik je 3,5 u odnosu na op}u populaciju).32 vi{e mjeseci, a potom se javlja anemija. Razmjerno dobra ^ak 87% djece s DS-om ima ko`ne promjene kao {to su prognoza AML-a dijelom se mo`e pripisati pove}anoj suha ko`a – kseroza, atopijski dermatitis, palmoplantar- osjetljivosti na cytosine arabinoside (ara-C) poradi na hiperkeratoza, izbrazdan jezik i cutis marmorata. Do poja~ane ekspresije cystathionine-beta-synthase, koja se adolescencije ko`ni poreme}aji obi~no ve} uzrokuju nalazi na kromosomu 21.38 Djeca s DS-om koja obole od probleme, posebno folikulitis koji se razvija u 50–60% ALL-a, te`e podnose lije~enje, no stopa pre`ivljavanja ne adolescenata. U adolescenciji se ~e{}e na|e i atopijski razlikuje se od one u oboljele djece koja nemaju DS. dermatitis te gljivi~ne infekcije ko`e i noktiju, koje znajubiti refrakterne na lije~enje. Vitiligo i alopecija tako|er se javljaju ~e{}e nego u op}oj populaciji.33 Zbog hipotonije, djeca s DS-om mogu imati i smetnjehoda, s eksternom rotacijom kukova, koljena u fleksiji i Endokrini i hematologijski poreme}aji valgusu, uz rotaciju tibija prema van. U djetinstvu nor- Oko 1:150 novoro|en~adi s DS-om imaju primarnu kon- malnom hodu mogu smetati spu{tena stopala. U odrasloj genitalnu hipotireozu (1:4000 u op}oj populaciji). Djeca dobi smetnja hodu mo`e biti hallux valgus, kao i plan- s DS-om imaju ne{to ~e{}e i hipertireozu. Stoga u stan- tarni fasciitis te artritis povezan s izra`eno spu{tenim sto- dard obrade pripada i provjera funkcije {titnja~e palima. Ne{to je ve}i i rizik pojave spondilolize/spondi- neposredno nakon poro|aja, u dobi od 6 mjeseci te lolisteze, osobito u pretilih. U takvim slu~ajevima potreb- zatim jednom na godinu odre|ivanjem T3, T4 i TSH.
no je potra`iti pomo} ortopeda. Zbog poja~anog lak- Znaci i simptomi hipotireoze mogu se razvijati postupno siteta osobe s DS-om su sklone displaziji kuka koja te biti prekriveni osnovnom klini~kom slikom DS-a, ili u mo`e dovesti do ~estih dislokacija. One mogu biti kasnijoj dobi biti pogre{no dijagnosticirani kao depresi- asimptomske ili se o~ituju pojavom {epanja.
ja ili demencija. U~estalost hipotireoze pove}ava se s Djeca s DS-om imaju i atlantoaksijalnu nestabilnost i dobi, tako da ~ak 15% odraslih ima znakove smanjene sklonost subluksaciji cervikalne kralje`nice. Za postav- funkcije {titnja~e. Smatra se da osobe s normalnom ili ljanje dijagnoze nu`na je funkcijska rengenska snimka grani~nom koncentracijom tiroksina s vrijednostima vratne kralje`nice. Subluksacija postoji ako je razmak TSH ve}im od 10 mU/L, imaju kompenziranu hipotire- izme|u stra`njeg segmenta prednjeg luka C1 i prednjeg ozu. Nisu usugla{ena stajali{ta o tomu treba li takve dijela zuba (processus odontoideusa) C2 ve}i od 5,0 mm.
Oko 14% djece s DS-om imaju pove}an ovaj razmak, a Diabetes mellitus razvija oko 1% adolescenata s ne pokazuju simptome, a tek 2% razviju simptome kom- DS-om. [ire laboratorijsko testiranje nije indicirano ru- presije spinalnog kanala kao {to su bol u vratu, tortiko- tinski, no nu`no je obratiti pozornost na mogu}u pojavu lis, hiperrefleksija, smetnje hoda, gubitak kontrole crije- va i mokrenja, kvadripareza ili kvadriplegija. Budu}i da Osobe s DS-om ~e{}e imaju i hematolo{ke poreme- vrijednost rendgenskih snimki cervikalne kralje`nice u }aje. U novoro|ena~koj dobi javljaju se policitemija odre|ivanju rizika pojave o{te}enja kralje`ni~ke (64%), makrocitoza (66%) te prolazni mijeloproliferacijs- mo`dine tijekom sportskih aktivnosti nije potvr|ena, ki poreme}aji, a u dobi malog djeteta akutna mijeloidna vi{e se ne preporu~a rutinsko snimanje. Preporu~a se (AML) i limfoblasti~na (ALL) leukemija. Prolazni mijelo- neurolo{ki pregled jedanput na godinu, kako bi se proliferacijski poreme}aj zbog nepoznata razloga spon- uo~ili znaci spinalne kompresije. Kod anestezije i pre- tano regredira u dobi od 2–3 mj. Javlja se u oko 10% gleda stomatologa treba upozoriti na mogu}u opasnost novoro|en~adi s DS-om. Lije~enje je konzervativno s od hiperekstenzije vrata. Osobe u kojih se jave simpto- iznimkom rje|ih te`ih slu~ajeva kad se javljaju komp- mi nestabilnosti/subluksacije, treba imobilizirati i pod- likacije i kad se preporu~a rano zapo~eti lije~enje citozin vrgnuti operacijskom u~vr{}ivanju. Na `alost, ishod arabinozidom.36 Neka djeca u dobi od 1–3 godine razvi- operacije ~esto nije zadovoljavaju}i. Budu}i da su ispiti- ju mijelodisplasti~ki sindrom ili akutnu megakarioblas- vanja pokazala da djeca s atlantoaksijalnom nestabil- ti~nu leukemiju. Zbog toga u djece u koje je registriran no{}u ne pokazuju progresiju klini~kih simptoma kad prolazni mijeloproliferacijski poreme}aj, treba redovito su uklju~ena u aktivnosti za koje se zna da nose rizik za kontrolirati krvnu sliku. Osobe s DS-om imaju smanjen pojavu simptoma bolesti, upitna je nu`nost zabrane rizik za pojavu solidnih tumora, no rizik pojave leukemi- aktivnijeg bavljenja sportovima koji bi mogli dovesti do ja ve}i je 20 puta nego u op}oj populaciji. AML i ALL se javljaju u dobi od 1–5 godina.37 Oko 20–69% bolesnika Juvenilni reumtoidni artritis javlja se u oko 1,2% dje- s AML-om prezentira se kao mijelodisplasti~ni sindrom ce i adolescentata s DS-om. Budu}i da je prosje~no vri- koji obilje`ava dugotrajna trombocitopenija koja traje jeme postavljanja dijagnoze oko 3,3 godine (u odnosu na 0,7 godina u zdrave djece), vidljivo je da je dijagnozu nego preporu~eni dnevni unos, a preporu~a se i nadok- u djece s trisomijom 21 te`e postaviti te da stoga treba nada vitamina i minerala. Posebnu pozornost treba posvetiti posebnu pa`nju simptomima.
posvetiti unosu vitamina D i kalcija jer odrasle osobe sDS-om imaju u prosjeku manju vr{nu ko{tanu gusto}u.45 Trajni program tjelesnih aktivnosti tijekom cijeloga Konvulzije se javljaju u oko 5–10% djece s DS-om. Oko `ivota va`an je za kontrolu tjelesne mase, gusto}e kosti- 40% se javlja prije prve godine `ivota, a 40% u odrasloj ju, ali i za cjelokupno tjelesno i emocionalno zdravlje dobi. U dje~joj dobi javljaju se infantilni spazmi i mioklo- nije, a u odrasloj dobi parcijalne jednostavne ili slo`ene U osoba s DS-om prijeko je potrebna redovita higije- konvulzije. U oko polovice djece s infantilnim spazmima na usne {upljine, kako bi se izbjegao gingivitis i bolest do}i }e do remisije. U djece u koje napadaji perzistiraju, periodonta kojoj su posebno skloni, vjerojatno zbog nije pokazano da bi bilo razlike u ishodu s obzirom na promjena u flori usne {upljine. ^etkanje zuba te redovi- primijenjenu terapiju (kortikosteroidi ili valproi~na ti posjeti zubaru svakih 6 mjeseci, mogu prevenirati bolest periodonta i gubitak zuba. Ortodontski problemi U ranomu dojena~kom razdoblju psihomotorni javljaju se u svih osoba s DS-om. Da bi se ispravili, razvoj djece s DS-om unutar je {irega normalnog raspo- nu`na je suradnja djece koja moraju prihvatiti zubne na, no potom razvojni kvocijent tijekom prvog deset- lje}a `ivota trajno pada. U adolescenciji intelektualni I drugi preventivni postupci u zdravstvenoj za{titi razvoj dose`e razinu koja se odr`ava tijekom odrasle djece i odraslih s DS-om ne razlikuju se od onih u zdra- dobi. Postoje pote{ko}e u procesu u~enja, u razumije- vih ljudi. Potrebno ih je redovito cijepiti. U odrasloj dobi vanju pisanih sadr`aja, a zaostajanje je osobito izra`eno korisni su provjera tlaka, nadzor nad pojavom malignih bolesti, redoviti ginekolo{ki pregledi spolno aktivnih Djeca i odrasle osobe s DS-om mogu imati smetnje bolesnica i onih koje imaju premenstrualne te{ko}e, a to pona{anja, a nerijetko i psihi~ke probleme (17,6% mla- zahtijeva strpljenje kako bi se ostvarila suradnja. Pre- |ih od 20 godina). Naj~e{}e nalazimo simptome ADHD- menstruacijski sindrom mo`e se o~itovati smetnjama u -sindroma (6,1%), agresiju (6,5%), a 25–30% osoba s pona{anju i agresijom, razdobljima autisti~nog pona{a- DS-om ima du{evnu bolest (kao {to su pervazivni raz- nja, pa i konvulzijama. U nekih je povoljan odgovor na vojni poreme}aj, depresija, opsesivno-kompulzivni lije~enje piridoksinom, premenstruacijskim diureticima, poreme}aj dr.). Du{evno zaostajanje ote`ava postavlja- niskim dozama kontracepcijskih tableta, ili medok- nje to~ne dijagnoze. Prevalencija Alzheimerove bolesti siprogesteronom. Spolni odgoj i programi modifikacije raste s dobi, tako da oko 75% osoba s DS-om starijih od pona{anja mogu pridonijeti usvajanju odgovornosti u 70 godina ima simptome kao {to su gubitak prije ste~e-nih sposobnosti, promjene li~nosti, gubitak pam}enja, pitanjima seksualnosti.18 U `ena s DS-om menopauza poreme}aj spavanja, apatija, fokalni neurologijski simp- nastupa ranije nego {to je uobi~ajeno (oko 47 godina).
tomi, inkontinencija i dr. Prije postavljanja dijagnoze Premda pubertet u oba spola nastupa u dobi i na na~in nu`no je isklju~iti druge mogu}e uzroke tih simptoma kao i u zdravih adolescenata, mu{karci imaju slabiju spo- (depresija, nuspojave lijekova, sistemne bolesti i dr.). sobnost reprodukcije. Zbog ne{to ve}e prevalencije kar-cinoma testisa, preporu~a se godi{nja kontrola urologa. Du`ina `ivota osoba s DS-om u stalnom je porastu, pa se prosje~an `ivotni vijek u povoljnim socioekonom- Jedan od va`nih zadataka u zdravstvenoj za{titi djece s skim uvjetima pribli`ava normalnoj populaciji i sada je DS-om jest sprje~avanje adipoznosti. Osobe DS-om oko 56 godina `ivota. Starije osobe s DS-om imaju vi{e imaju smanjen bazalni metabolizam, manje su aktivne, medicinskih problema nego zdrave osobe iste dobi.
pa to uz hormonske i druge geneti~ke ~imbenike dovo- Uzrok smrti naj~e{}e su sr~ana mana, demencija, hipo- di do sklonosti debljanju. Obi~no se ra|aju s manjom tjelesnom masom, da bi ve} u dobi malog djeteta ~estobili adipozni. U dojena~koj dobi posebno se preporu~a pri odre|ivanju du`ine i tjelesne mase primjena poseb-nih krivulja rasta za DS.43,44 Od 24. mjeseca `ivota treba DS se poku{alo lije~iti raznim lijekovima i dijetetskim zapo~eti sa sustavnim pra}enjem rasta i s prevencijom pristupom. U DS-u pove}ana je aktivnost superoksid debljine, {to uklju~uje izbor hrane, organiziranje dru{t- dismutaze koja je klju~ni enzim u metabolizmu slobod- venih i tjelesnih aktivnosti te modifikaciju djetetova nih radikala dobivenih iz kisika. No umjesto da njezina pona{anja. Ukupan kalorijski unos trebao bi biti manji poja~ana aktivnost djeluje povoljno, dolazi do pove}ane peroksidacije lipida i preosjetljivosti na oksidacijski 3. Warburton D, Dallaire L, Thangavelu M, Ross L, Levin B, stres.49 Ispitivanja su pokazala da u osoba s DS-om vita- Kline J. Trisomy recurrence: a reconsideration based on minski pripravci i antioksidansi nisu djelotvorni u sprje- North American data. Am J Hum Genet 2004; 75:376-85. ~avanju pojave malignih bolesti, imunih poreme}aja ili 4. Clementi M, Bianca S, Benedicenti F, Tenconi R. Down syndrome and parity. Community Genet 1999; 2:18-22. 5. Bari{i} I, Zergollern Lj, Mu`ini} D, Hitrec V. Risk esti- Najvi{e zanimanja u lije~enju DS-a pobudio jest pira- mates for balanced reciprocal translocation carriers - pre- cetam. Taj lijek pripada skupini lijekova za koju se sma- natal diagnosis experience. Clin Genet 1996; 49:145-51 tra da poti~u intelektualno funkcioniranje. Nedavno 6. Siffel C, Correa A, Cragan J, Alverson C. Prenatal diagno- provedeno dvostruko slijepo ispitivanje pokazalo je da sis, pregnancy terminations and prevalence of Down syn- ovaj lijek nema zna~ajnog u~inka na pa`nju, u~enje i drome in Atlanta. Birth Defects Res Part A Clin Mol Tera- spoznajne funkcije u djece s DS-om. [tovi{e, opa`eno je dosta nepovoljnih u~inaka (agitacija, agresija, gubitak 7. Khoshnood B, De Vigan C, Vodovar V, Goujard J, teka i dr.).51 Mogu}e je povoljno djelovanje donepezila Goffinet F. A population-based evaluation of the impact na razvoj govora.52 U lije~enju Alzheimerove bolesti pre- of antenatal screening for Down's syndrome in France, poru~a se niz lijekova (donepezil, rivastigmine, galanta- 8. Bari{i} I, Toki} V, Beer Z, Modru{an-Mozeti~ Z, @u`ek A, mine and memantine). Uo~eno je da osobe s DS-om Vondra~ek N, Milevoj-Ra`em M, Mr{i} Toth M, Liguti} I.
pokazuju neke farmakokinetske specifi~nosti koje treba Desetogodi{nje epidemiologijsko pra}enje priro|enih uzeti u obzir pri pripisivanju terapije.53 Preporu~a se da mana u sjeverozapadnoj Hrvatskoj. Paediatr Croat 2003; se lijekovi primjenjuju ciljano, samo ako su prijeko potrebni zbog odre|enih specifi~nih smetnji (npr.
9. Devlin L, Morrison PJ. Accuracy of the clinical diagnosis epilepsije, depresije ili Alzheimerove bolesti). of Down syndrome. Ulster Med J 2004; 73:4-12. U pra}enju djece i odraslih s DS-om potreban je mul- 10. Lesin J, Skrablin S, Duric K, Suchanek E, Muzinic D, tidisciplinski pristup vi{e medicinskih specijalnosti, Kalafatic D, Kuvacic I, Zlopasa G, Plavec A. Probir uklju~ivanjem svih slu`bi koje se bave habilitacijom oso- Downova sindroma trostrukim testom u drugom trom- ba sa smetnjama u razvoju. Danas smatramo da djecu s jese~ju trudno}e. Lijec Vjesn 2003; 125:55-60. DS-om treba uklju~iti u rane intervencijske programe, 11. Lambert-Messerlian GM, Canick JA. Clinical application of inhibin A measurement: prenatal serum screening for kako bi se {to vi{e omogu}io njihov rani razvoj. U stari- Down syndrome. Semin Reprod Med 2004; 22:235-42. joj dobi poti~e se boravak u pred{kolskim i {kolskim 12. Nicolaides KH. Nuchal translucency and other first- ustanovama uz djecu normalnog razvoja, uz pomo} i trimester sonographic markers of chromosomal abnor- odgovaraju}i program. U odrasloj dobi nastoji se posti}i malities. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:45-67. {to ve}a samostalnost u svakodnevnim `ivotnim aktiv- 13. Benn PA, Egan JF, Fang M, Smith-Bindman R. Changes in nostima i zapo{ljavanje na odgovaraju}im poslovima.
the utilization of prenatal diagnosis.Obstet Gynecol2004;103:1255-60. 14. Biggio JR Jr, Morris TC, Owen J, Stringer JS. An outcomes analysis of five prenatal screening strategies for trisomy Napretkom medicinske struke zna~ajno je produljen 21 in women younger than 35 years.Am J Obstet Gynecol `ivotni vijek osoba s Downovim sindromom. Da bi kvaliteta zdravstvene za{tite bila primjerena suvreme- 15. Christiansen M, Larsen SO, Oxvig C, Qin QP, Wagner JM, nim dostignu}ima, nu`no je poznavanje poreme}aja i Overgaard MT, Gleich GJ, Sottrup-Jensen L, Norgaard- zdravstvenih rizika koji su ~esti u ovoj skupini bolesni- Pedersen B. Screening for Down's syndrome in early and ka, njihovo pravodobno uo~avanje i lije~enje te provo- late first and second trimester using six maternal serum 16. American Academy of Pediatrics Committee on Genetics.
Health supervision for children with Down syndrome.
1. Hobbs CA, Sherman SL, Yi P, Hopkins SE, Torfs CP, Hine 17. Roizen NJ. Medical care and monitoring for the adoles- RJ, Pogribna M, Rozen R, James SJ. Polymorphisms in cent with Down syndrome. Adolesc Med State of the Art genes involved in folate metabolism as maternal risk fac- tors for Down syndrome. Am J Hum Genet 2000; 67: 623- 18. Merrick J, Kandel I, Vardi G. Adolescents with Down syn- drome. Int J Adolesc Med Health. 2004; 16:13-9. 2. O'Leary VB, Parle-McDermott A, Molloy AM, Kirke PN, 19. Smith DS. Health care management of adults with Down Johnson Z, Conley M, Scott JM, Mills JL MTRR and MTHFR syndrome. Am Fam Physician 2001; 64:1031-40.
polymorphism: link to Down syndrome? Am J Med Genet 20. Freeman SB, Taft LF, Dooley KJ, Allran K, Sherman SL, Hassold TJ, Khoury MJ, Saker DM. Population-based study of congenital heart defects in Down syndrome. Am 37. Ross JA, Spector LG, Robison LL, Olshan AF. Epidemiology of leukemia in children with Down syndrome. Pediatr 21. Marino B, Digilio CM, Di Donato R. Health supervision Blood Cancer 2004 Aug 24 [Epub ahead of print] for children with Down syndrome Pediatrics 108:1384-85.
38. Taub JW, Ge Y. Down syndrome, drug metabolism and 22. Kallen B, Mastroiacovo P, Robert E. Major congenital mal- chromosome 21. Pediatr Blood Cancer 2004 May 25 [Epub formations in Down syndrome.Am J Med Genet. 1996; 39. Pueschel SM. Should children with Down syndrome be 23. Mercer ES, Broecker B, Smith EA, Kirsch AJ, Scherz HC, A screened for atlantoaxial instabitlity? Arch Pediatr Adolesc Massad C. Urological manifestations of Down syndrome.
40. Morgan M, Moni KB, Jobling A. What's it all about? Investi- 24. Selikowitz M. Short-term efficacy of tympanostomy tubes gating reading comprehension strategies in young adults for secretory otitis media in children with Down syn- with Down syndrome. Downs Syndr Res Pract 2004; 9:37-44. drome. Dev Med Child Neurol 1993; 35:511-5.
41. Turner S, Alborz A. Academic attainments of children with 25. Shott SR, Joseph A, Heithaus D. Hearing loss in children Down's syndrome: a longitudinal study. Br J Educ Psychol with Down syndrome. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 42. Yoder PJ, Warren SF. Early predictors of language in chil- 26. John FM, Bromham NR, Woodhouse JM, Candy TR. Spa- dren with and without Down syndrome.Am J Ment Retard tial vision deficits in infants and children with Down syn- drome. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45:1566-72.
43. Cronk C, Crocker AC, Pueschel SM, Shea AM, Zackai E, 27. Donnelly LF, Shott SR, LaRose CR, Chini BA, Amin RS.
Pickens G, Reed RB. Growth charts for children with Down Causes of persistent obstructive sleep apnea despite pre- syndrome: 1 month to 18 years of age. Pediatrics. 1988; vious tonsillectomy and adenoidectomy in children with Down syndrome as depicted on static and dynamic cine MRI. AJR Am J Roentgenol. 2004; 183:175-81.
45. Baptista F, Varela A, Sardinha LB. Bone mineral mass in 28. Shott SR, Donnelly LF. Cine Magnetic Resonance Imag- males and females with and without Down syndrome.
ing: Evaluation of persistent airway obstruction after ton- Osteoporos Int 2004 Sep 9 [Epub ahead of print] sil and adenoidectomy in children with Down syndrome.
46. Rimmer JH, Heller T, Wang E, Valerio I. Improvements in physical fitness in adults with Down syndrome. Am J Ment 29. Borland LM, Colligan J, Brandom BW. Frequency of anes- thesia-related complications in children with Down syn- 47. Heller T, Hsieh K, Rimmer JH. Attitudinal and psychosocial drome under general anesthesia for noncardiac proce- outcomes of a fitness and health education program on adults with Down syndrome. Am J Ment Retard. 2004; 30. Sciberras C, Vella C, Grech V. The prevalence of coeliac disease in Down's syndrome in Malta. Ann Trop Paediatr 48. Carmeli E, Kessel S, Bar-Chad S, Merrick J. A comparison between older persons with Down syndrome and a control 31. Cogulu O, Ozkinay F, Gunduz C, Cankaya T, Aydogdu S, group: clinical characteristics, functional status and sensori- Ozgenc F, Kutukculer N, Ozkinay C. Celiac disease in motor function. Downs Syndr Res Pract 2004; 9:17-24.
children with Down syndrome: importance of follow-up 49. Salman M. Systematic review of the effect of therapeutic and serologic screening. Pediatr Int. 2003; 45:395-9.
dietary supplements and drugs on cognitive function insubjects with Down syndrome. Eur J Paediatr Neurol 2002; 32. Tyler CV Jr, Zyzanski SJ, Runser L. Increased risk of symp- tomatic gallbladder disease in adults with Down syn- 50. Lobaugh NJ, Karaskov V, Rombough V, Rovet J, Bryson S, drome. Am J Med Genet. 2004 Sep 22 [Epub ahead of Greenbaum R, Haslam RH, Koren G. Piracetam therapy does not enhance cognitive functioning in children with 33. Barankin B, Guenther L. Dermatological manifestations Down syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001; 155:442- of Down's syndrome. J Cutan Med Surg. 2001; 5:289-93.
34. Tuysuz B, Beker DB. Thyroid dysfunction in children 51. Johnson N, Fahey C, Chicoine B, Chong G, Gitelman D.
with Down's syndrome. Acta Paediatr. 2001; 90:1389-93.
Effects of donepezil on cognitive functioning in Down syn- 35. Gruneiro de Papendieck L, Chiesa A, Bastida MG, Alonso drome. Am J Ment Retard 2003; 108:367-72.
G, Finkielstain G, Heinrich JJ. Thyroid dysfunction and 52. Kowald A, Klipp E. Alternative pathways might mediate high thyroid stimulating hormone levels in children with toxicity of high concentrations of superoxide dismutase.
Down's syndrome. J Pediatr Endocrinol Metab. 2002; 53. Prasher VP. Review of donepezil, rivastigmine, galantamine 36. Dormann S, Kruger M, Hentschel R, Rasenack R, Strahm and memantine for the treatment of dementia in B, Kontny U, Niemeyer C. Life-threatening complications Alzheimer's disease in adults with Down syndrome: impli- of transient abnormal myelopoiesis in neonates with cations for the intellectual disability population. Int J Geri- Down syndrome. Eur J Pediatr 2004; 163:374-7.

Source: http://www.rijeka-21.hr/o_down_sindromu/ingeborg.pdf