Deterioro cognitivo en pacientes epilepticos

Revista Argentina de Neuropsicología 2, 1-14 (2004) Deterioro cognitivo en pacientes epilépticos Deterioro cognitivo en pacientes epilépticos
Servicio de Neurología, Hospital Borda - Facultad de Medicina, UBA Los hallazgos de los Tests Neuropsicológicos en enfermos epilépticos se hallan influenciados porel/las áreas cerebrales comprometidas, el tipo de lesión (si la hubiere), la edad de comienzo de laenfermedad y su duración, la relación temporal con las crisis (preictal, postictal, interictal), lafrecuencia de las mismas y el tipo de tratamiento recibido (farmacológico, quirúrgico). La mayorcantidad de ataques y la mayor variedad de crisis se correlacionan con peores desempeños en laspruebas. En este Artículo se describen someramente los hallazgos neuropsicológicos en los distintostipos de Epilepsia, la variable afectación de cada una de las diversas funciones neuropsicológicas ylos efectos cognitivos de las principales DAE (drogas antiepilépticas de uso clínico). LaNeuropsicología proporciona un abordaje sistemático de la condición funcional del cerebro entre losataques, siendo una herramienta para tener en cuenta en la asistencia y tratamiento de personas conepilepsia. Palabras clave:epilepsia, deterioro cognitvo, tests neuropsicológicos.
Abstract
Findings on neuropsychological tests in epileptic patients are influenced by the brain regionsinvolved, type of lesion, age at onset, illness duration, temporal presentation (pre-ictal, ictal, or post-ictal), seizure frequency and type of treatment (pharmacological, surgical). Higher number of seizuresand type of seizures correlate with poorer performance on neuropsychological tests. This articlefocuses on the different types of epilepsies, the varying affection of each cognitive function and thecognitive effect of main antiepileptic drugs. Neuropsychology provides a systematic approach to thebrain functional condition between seizures, and constitutes a helpful tool to be considered whentreating epileptic patients. Key words: epilepsy, cognitive impairment, neuropsychological tests Correspondencia para el autor: jorgeure@hotmail.com Revista Argentina de Neuropsicología 2, 1-14 (2004) Deterioro cognitivo en pacientes epilépticos 1. Introducción
Como en otros trabajos sobre la Neuropsicología de la Epilepsia, se tiende a rechazartérminos tales como personalidad epiléptica, psicosis epiléptica, agresividad epiléptica odemencia epiléptica. Estamos de acuerdo en que ello sea así, porque lo contrario seríaestigmatizar a pacientes que ya tienen mucho sufrimiento por el solo hecho de padecerataques epilépticos como para agregarle mayor discriminación con un calificativo quepueda resultar peyorativo para los aspectos conductuales de la persona. Pero no es ese elúnico argumento para evitar tales denominaciones. Hay suficiente oscuridad en torno aellas, en cuanto a la validez de su existencia como entidades homogéneas susceptibles deuna unívoca ubicación nosológica, que evitar esas clasificaciones es lo más aconsejable.
No hablamos de personalidad epiléptica ni de agresividad epiléptica. Preferimos decirpsicosis en enfermos epilépticos a psicosis epiléptica y deterioro cognitivo en pacientesepilépticos a demencia epiléptica. Por supuesto, que deterioro cognitivo no es sinónimo dedemencia. Pero ocurre que los pacientes epilépticos rara vez sufren un genuino procesodemencial. Ello es más frecuente en epilepsias sintomáticas en las que las convulsiones y lademencia son dos manifestaciones no vinculadas de un mismo proceso mórbido, como porejemplo, la Enfermedad de Lafora. Autores franceses del siglo XIX teorizaban sobre laexistencia de una entidad demencial debida a la progresión sumatoria de deterioro cognitivoresidual post-crisis en los pacientes con crisis epilépticas. Sin embargo, los estudios másrecientes ponen en duda que tal camino a la demencia exista, aunque no niegan que puedahaber indicadores positivos de deterioro cognitivo en algunos enfermos epilépticos. A elloshabremos de referirnos en este artículo.
2. Los estudios neuropsicológicos en la epilepsia
Los hallazgos de los tests están influenciados por las áreas cerebrales comprometidas, eltipo de lesión (si la hubiere), la edad de comienzo de la enfermedad y su duración, lascircunstancias en torno a un ataque (preictal, posictal inmediato, interictal) y el tipo detratamiento recibido (farmacológico o quirúrgico). Variables tales como la deprivacióncultural, la desventajas educacionales, los rendimientos emocionales y afectivos, la cargagenética, etc. se superponen al daño lesional o disfuncional, empobreciendo aún más lasrespuestas. De un modo general, puede decirse que: 1) la etiología orgánica de la epilepsiase asocia a mayores déficits que el ataque por sí mismo, 2) aunque pacientes con epilepsiaidiopática pueden tener peor rendimiento que grupos control de personas normales y 3)cuanto antes se instala la epilepsia mayor probabilidad de alterarse tienen los rendimientosneuropsicológicos.
Los principios generales de la evaluación son los siguientes: 1) la evaluación puede sergeneral, y a la vez orientada al área epileptógena en particular, 2) debe comprender muchaspruebas y prolongarse a través de varias sesiones y 3) la interpretación obedece al conjuntode pruebas, no a un resultado en particular.
La evaluación se desglosa en: una evaluación cognitiva de base, una evaluación cognitivaa través del tiempo y de los tratamientos instituidos y una evaluación psicosocial. Laevaluación pre-quirúrgica intenta tipificar: el lado y sitio del generador de descargas, ladominancia hemisférica (puede incluirse al test de Amital sódico como parte de la Revista Argentina de Neuropsicología 2, 1-14 (2004) Deterioro cognitivo en pacientes epilépticos evaluación), las predicciones pronósticas sobre la reserva funcional post-quirúrgica, p.ej. enrelación al hipocampo y la memoria y además, por comparación, permitirá medir loscambios post-quirúrgicos.
La evaluación psicosocial (Robinson y Saykin, 1992) comprende cuatro dominios: 1) elafectivo, que mide rasgos de personalidad, bienestar psicológico, síntomas psiquiátricos,entre otros; 2) el vocacional, acerca del tipo de empleo y las horas trabajadas; 3) elinterpersonal (relaciones familiares, sociales y sexuales) y 4) las AVD (actividades de lavida diaria) con nociones como cuidado personal, comportamiento en la casa y fuera de lamisma.
Históricamente los conceptos neuropsicológicos de la Epilepsia fueron variando a travésde cuatro etapas: 1ª) la creencia en el deterioro post-crisis reiteradas (la demencia deEsquirol), 2ª) la sustitución de la demencia epiléptica por la personalidad epiléptica,condujo de un laberinto sin salida a otro, ya que esta nunca pudo ser definida con precisión,3ª) la negación del defecto o período de la normalidad y 4ª) la etapa actual, en la que sebusca el defecto específico en cada caso, si lo hubiere (Piazzini A, comunicación personal).
El rol de la evaluación neuropsicológica puede resumirse en este aserto (Dodrill, 1992): “Esbien sabido que durante los ataques epilépticos el cerebro es disfuncional, pero es menosreconocido que la disfunción continua existiendo entre los ataques en mucha gente conepilepsia”. La mayor cantidad de ataques a lo largo de la vida así como la mayor variedadde tipos de crisis se correlacionan con un peor desempeño en las pruebas neuropsicológicas,sin que esto signifique volver a aceptar el concepto de demencia epiléptica de Esquirol,Calmeil y Delasiauve. Hay todavía disputa acerca del daño cognitivo en las epilepsiasgeneralizadas respecto de las parciales, pero en general se acepta que las primeras danpeores puntajes en las pruebas globales de inteligencia, en tanto que las últimas sepresentan con defectos específicos según cual sea el área generadora de los disparosepilépticos (frontal, parietal, occipital o temporal).
Aunque ninguna batería es especialmente recomendable para el estudio de los pacientes conepilepsia, y ellas se modifican en función de la experiencia práctica de quienes las usan,todas las áreas de la cognición deben ser exploradas. De un modo sintético:a) inteligencia (WAIS, WRAT-R),b) dominancia hemisférica (cuestionarios ad-hoc, palabras fusionadas en audición c) atención (span de dígitos, pruebas de cancelación, span visuoconstructivos, etc.),d) resolución de problemas (ej: prueba de las matrices coloreadas),e) memoria verbal (WMS memoria lógica, Buschke, Rey auditivo-verbal),f) memoria visual (lista de dibujos, WMS reproducción visual, Corsi supraspan, recuerdo g) lenguaje (fluencia fonémica, fluencia semántica, comprensión de Token, denominación h) visuoespacialidad (Hooper, Denman, construcción con cubos, figura de Rey, etc.),i) función ejecutiva (Wisconsin, Stroop, FAS, trail-making),j) sensoriales (discriminación de dos puntos, doble estimulación simultánea, test olfativos k) motores (ej: pruebas con dinamómetro).
Información adicional puede recabarse sobre otras funciones, como por ejemplo gnosias ypraxias. También, se han introducido tests asistidos por computadoras (Thompson y Revista Argentina de Neuropsicología 2, 1-14 (2004) Deterioro cognitivo en pacientes epilépticos Trimble, 1982; Alpherts, 1988) con la ventaja de mayor precisión en la administración delos estímulos y en la evaluación de las respuestas, pero con la desventaja de ser costosos, deexistir poca información que los valide y menor aún universalidad del software.
La neuropsicología permite un chequeo sistemático de la condición funcional del cerebroentre los ataques, siendo por lo tanto de gran utilidad en la asistencia y tratamiento depersonas con epilepsia.
3. Factores neurales subyacentes al déficit cognitivo
3.1. Tipo y Frecuencia de los Ataques
Dikmen et al. (1977) afirman que encuentran deficiencias cognitivas en pacientesepilépticos cuando han padecido más de 100 ataques tonicoclónicos generalizados o aun unsolo acceso de status epilepticus de más de 30 minutos de duración. Comparativamente, lospacientes con status tenían peor rendimiento, por lo que resulta evidente que másimportante que el número de ataques, es el tipo de ataque, en relación con la probabilidadde daño cognitivo residual.
No obstante, otros factores deben ser tenidos en cuenta. Cuando un niño continúapadeciendo ataques hasta entrar en la edad adulta, es probable que su backgroundeducacional y su inserción laboral se hayan resentido. Por otra parte, un gran número decrisis en la adolescencia provoca desequilibrios en los planos emocional y social (Hodgmanet al., 1979). Es posible que en estas áreas, la mayor cantidad de ataques provoquedesajustes psico-sociales de mayor magnitud que un solo evento de status epilepticus.
Matthews y Klove (1967) encontraron que pacientes adultos que sufrían ataques tónico-clónicos generalizados demostraron mayor deterioro cognitivo que pacientes con otro tipode ataques, independientemente de que la epilepsia fuera idiopática o sintomática. Wilkus yDodrill (1976) también observaron peores rendimientos en adultos cuyo EEG mostrabaevidencia de descarga generalizada en comparación con aquellos pacientes cuyo EEG erasolamente focal. En el mismo sentido, Farwell et al. (1985) encontraron que la mayoría delos niños que padecían ausencias generalizadas no presentaban déficits neuropsicológicos,pero si se agregaban convulsiones tónico-clónicas generalizadas el déficit se hacíaostensible.
Si se analizan funciones específicas dentro de la cognición, las cosas cambian. Quadfasely Pruyser (1955) compararon varones adultos con epilepsia generalizada con otros concrisis parciales complejas y encontraron que la memoria está afectada sólo en estos últimos.
En trabajos de Fedio y Mirski (1969) con niños entre 6 y 14 años de edad con epilepsiatemporal izquierda, derecha o generalizada, su performance estaba por debajo del grupocontrol no epiléptico. Los niños con ataques de origen temporal izquierdo presentarondéficits en aprendizaje y memoria verbal, mientras que los de focos temporales derechosexperimentaban las mayores dificultades en las tareas visuoespaciales. Los niños conataques generalizados rendían peor que los temporales en las pruebas que demandabanatención sostenida, pero sin fallas en las pruebas de memoria.
En conclusión, la extensión de la disfunción intelectual y cognitiva en la epilepsia varíasegún el tipo de ataques y aumenta cuando ellos son más frecuentes (Bennett, 1992).
Revista Argentina de Neuropsicología 2, 1-14 (2004) Deterioro cognitivo en pacientes epilépticos 3.2. Etiología de las Crisis Epilépticas
Tarter (1972) resumió los estudios en los cuales los factores etiológicos fueronconsiderados encontrando que el CI de los pacientes con epilepsia idiopática era 4 a 11puntos más alto que el de los pacientes con epilepsia sintomática. Similares resultadosobtuvieron Klove y Matthews (1966).
La etiología por sí misma puede producir déficit cognitivo, independientemente de quehaya o no ataques epilépticos en el caso de traumatismos craneoencefálicos, accidentescerebrovasculares, tumores cerebrales, infecciones o intoxicaciones, y mucho más aún en elcaso de enfermedades degenerativas o desmielinizantes. No es posible en tales casosobjetivar el déficit atribuible a la epilepsia per se. Subráyase por lo tanto la importancia detomar en cuenta la patología cerebral subyacente cuando se estudia el deterioro cognitivoen pacientes epilépticos.
3.3. Edad de comienzo y duración de la enfermedad
Los estudios neuropsicológicos y de las funciones intelectuales en personas con epilepsiaindican que el comienzo precoz de la enfermedad, con la consiguiente mayor duración de lamisma, implica un mayor riesgo de padecer disfunción cognitiva. Matthews y Klove (1967)observaron que cuanto antes comienzan los ataques tónico-clónicos generalizados mayor esel daño a nivel intelectual y neuropsicológico, tanto en epilepsias sintomáticas como en lasidiopáticas. O’Leary et al. (1983) compararon el efecto de crisis de epilepsia a tempranaedad en niños de 9 a 15 años con crisis generalizadas versus un grupo de similarescaracterísticas pero con crisis parciales. Encontraron que en ambos grupos los niños queempezaron sus crisis antes, mostraban peores puntajes en las pruebas neuropsicológicas queaquellos que se enfermaron más tarde. No obstante, debe tenerse presente que cuanto másantigua sea la iniciación de la epilepsia, el mayor consumo de medicaciónanticonvulsivante puede contribuir al daño de los sistemas cognitivos, por lo que losresultados obtenidos requieren una interpretación cautelosa.
4. Sindromes neuropsicológicos en los distintos tipos de epilepsia
4.1. Crisis tónico-clónico generalizadas
Giordani et al. (1985) no encontraron correlación entre el CI medido por WAIS y el tipode ataques que presentaban los pacientes, pero aquellos con convulsiones generalizadas(primarias o secundarias) respondían peor en varios subtests. Estas crisis, al comprometeruna mayor cantidad de tejido cerebral, dificultan aquellos procesos necesarios para lastareas que requieren un funcionamiento de la inteligencia global (asociativa multimodal).
4.2. Ausencias generalizadas
Las perfomances son más pobres en aquellos niños que presentan espigas interictales queen los niños normales que se utilizan como control.
Revista Argentina de Neuropsicología 2, 1-14 (2004) Deterioro cognitivo en pacientes epilépticos 4.3. Epilepsia del lóbulo temporal
Mesial (Hermann et al., 1997) Se encuentra una disociación entre el deterioro cognitivo generalizado que incluye a lainteligencia, la memoria, el lenguaje y la visuoespacialidad¸con respecto a las respuestaspreservadas de atención-concentración y de funciones ejecutivas. El trastorno mnésico espredominantemente verbal en la epilepsia del lóbulo temporal izquierdo y no-verbal en ladel lóbulo temporal derecho (sobre este último punto hay reportes contradictorios). Lospacientes con epilepsia temporal izquierda están significativamente afectados en elaprendizaje de información verbal, especialmente en lo que hace al almacenamiento yconsolidación del trazo mnésico. No sólo aprenden menos información verbal, sino que laque aprenden la olvidan con facilidad. Los del lado derecho, que recuerdan mejor lainformación verbal, se quejan más asiduamente de sus olvidos (Hendriks et al., 1998).
Los pacientes con epilepsia temporal izquierda pueden presentar trastornos cognitivos deorigen prefrontal, que se correlacionan con hipometabolismo en estudios de FDG-PET enáreas prefrontales homolaterales (Jokeit et al., 1997).
Jokeit y Ebner (1999) encontraron que la inteligencia psicométrica de pacientes con largaduración de epilepsia refractaria del lóbulo temporal se ve severamente afectada, de unmodo lento y progresivo, aunque mejores niveles educativos previos retardan el déficit.
Lateral Puede haber una disociación en el trastorno mnésico entre la memoria episódica (másconservada) y la semántica (más deteriorada). Existen descargas subictales entre las crisis,detectables mediante los EEG de superficie de pacientes afectados por Epilepsia temporal(mesial y/o lateral) que si bien no son suficientemente significativas para causar una crisisclínica, pueden interferir crónicamente con los procesos que sustentan la recolección de losrecuerdos. Esto explicaría porqué es tan frecuente encontrar alteraciones de la memoria ensujetos afectados de Epilepsia del Lóbulo Temporal (Ure y Perassolo, 2000).
4.4. Epilepsia del lóbulo frontal
Las funciones intelectuales pueden estar globalmente conservadas aunque en las pruebasespecíficas se evidencie un síndrome disejecutivo.
En niños con focos frontales izquierdos se han reportado déficits en la memoria verbal delargo término. El déficit prolongado de las funciones frontales puede tener dramáticoimpacto en el desarrollo neuropsicológico de los niños afectados. En los focos lateralesfrontales puede haber déficit en las pruebas de aprendizaje condicionado (M. Petrides,comunicación personal).
Swartz y Mandelkern (1999) utilizando pruebas de activación cognitiva durante estudiosde FDG-PET encontraron que: 1) las anormalidades en el PET (66%) son menores que enla epilepsia temporal y menores aun, cuando se trata de cuadros funcionales sin lesionesestructurales, 2) el 50% de los pacientes muestra menos actividad que los controles durantela realización de tareas que ponen en marcha la working memory, 3) por lo tanto, lasensibilidad de la prueba es menor que en reposo, indicando que ciertas áreashipometabólicas son todavía capaces de entrar en funcionamiento.
Revista Argentina de Neuropsicología 2, 1-14 (2004) Deterioro cognitivo en pacientes epilépticos 4.5. Epilepsia del lóbulo parietal
Sorokina et al. (1995) separaron el estudio de los pacientes con focos izquierdos de losque portaban focos parietales derechos, y encontraron que los pacientes con focosizquierdos tenían peores puntajes en la memoria auditivo-verbal y en el lenguajepresentaban un deterioro mixto: lógico y gramatical. También en problem solving, porejemplo, en el Test de Matrices Coloreadas (Raven) y en pruebas de atención seevidenciaban mayores déficits que sus homólogos derechos. Estos, por su parte,presentaron peores resultados en las pruebas de memoria visual y en funciones relacionadascon la imaginación y la orientación espacial.
4.6. Epilepsia mioclónica juvenil (EMJ)
Malagold et al. (1987) estudiando una población de 22 pacientes con EMJ encontrarondesórdenes en la memoria lógica (92%), dificultades en la fluencia verbal (67%) ytrastornos en la atención sostenida (50%). Estudiando también a familiares y a pacientescon ausencias juveniles se comprobaron además respuestas perseverativas en el WCST(Wisconsin Card Sorting Test) que traducirían fallas de flexibilidad cognitiva.
4.7. Epilepsia benigna rolándica (EBR)
Piccirilli et al. (1994) estudiaron niños que no habían sido sometidos a tratamiento, en ungrupo de pacientes sin lesión cerebral estructural, a los efectos de evaluar la disfuncióncognitiva que trae la epilepsia per se, mediante un test de cancelación visual útil paraevaluar tanto la atención como la visuoespacialidad. Encontraron que los niños con espigasa la derecha o bilaterales respondieron peor que los que solamente tenían espigascentrotemporales izquierdas, que eran normales en su respuesta a la prueba. Esto sugiereque la presencia de anormalidad paroxismal cortical es suficiente por sí misma paracausar anormalidad cognitiva aún en la ausencia de daño orgánico-cerebral,farmacoterapia o condiciones socioambientales adversas.
5. Afectación de diversas funciones neuropsicológicas en la epilepsia
5.1.Inteligencia
La mayoría de los estudios de inteligencia y epilepsia muestran poca evidencia dedescenso del CI en pacientes con ataques bien controlados. Sin embargo, los pacientesinstitucionalizados son más proclives a sufrir deterioro intelectual que aquellos que vivenen la comunidad. Las investigaciones se concentran más en los pacientes noinstitucionalizados, en quienes se intenta investigar la incidencia de factores tales como laetiología de las crisis, el tipo de crisis, la edad de comienzo de las mismas, su duración,etc., factores que ya hemos comentado previamente en este artículo.
No existe una patente específica de deterioro cognitivo epiléptico, dada la complejainteracción de factores neurofisiopatológicos, farmacológicos y sociales. El deterioro, Revista Argentina de Neuropsicología 2, 1-14 (2004) Deterioro cognitivo en pacientes epilépticos cuando existe, no responde a una suma algebraica de daño celular post-crisis epilépticas,sino que está en función de la lesión que causa la epilepsia en las llamadas sintomáticas ode la intercurrencia de status epiléptico en las idiopáticas.
Muchas enfermedades combinan epilepsia y deterioro cognitivo progresivo, como porejemplo las mioclonias malignas de la enfermedad de Lafora, las desmielinizaciones a loSchilder-Addison, las prionopatías espongiformes, algunas encefalopatías mitocondriales ola lipofucsinosis ceroide de Kufs. En estos casos no corresponde hablar de deteriorocognitivo epiléptico ya que la epilepsia es un epifenómeno en el contexto de unaenfermedad cerebral dementizante.
El deterioro intelectual progresivo no es la regla en la evolución de un paciente epilépticocrónico. Si ello ocurre, puede deberse a: a) enfermedad neurológica de base, b)intercurrencia de status epiléptico con secuelas defectuales, c) traumatismoscraneoencefálicos a repetición provocados por los ataques, d) afecciones asociadas, como elalcoholismo crónico, e) trastorno psiquiátrico vinculado a la lesión epileptógena o ainstitucionalización y/o f) uso continuo de DAE especialmente en la prescripción depoliterapia.
El deterioro cognitivo leve, resultante del refinamiento en la evaluación neuropsicológicaen la búsqueda de defectos específicos, sobre todo a nivel de la memoria, puede encontrarseen 1 de cada 5 pacientes, y se explica por: a) la lesión cerebral previa, cuando la hay; b) eluso continuo de DAE y c) la presencia de descargas paroxismales, clínicas o subclínicas.
Por lo general, las mediciones globales de CI no son suficientemente sensibles paradetectar problemas que pueden afectar al paciente en las áreas educacional, laboral o social(Perrine et al., 1991).
5.2. Lenguaje
La disfunción de lenguaje en niños epilépticos es mayor en el síndrome de Landau yKleffner (1957). Estos niños sufren un trastorno adquirido progresivo en la comprensión yexpresión del lenguaje que se desarrolla en paralelo con anormalidadeselectroencefalográficas de tipo epiléptico en las áreas del lenguaje.
Mayeux et al. (1980) y Langfitt et al. (1990), encontraron déficits de nominación enpruebas por confrontación visual en pacientes con epilepsia temporal izquierda, enoposición a lo que acontece en temporales derechos y en controles normales. Los autoresteorizan que la circunstancialidad y circunloquios de algunos pacientes con epilepsia dellóbulo temporal pueden encubrir defectos de tipo anómico. Hermann y Wyler (1990)reportan que seis sobre siete subtests estuvieron afectados en pacientes con focosquirúrgicos en el hemisferio dominante.
Tompkins y Mateer (1985) señalaron que los pacientes con epilepsia temporal derechacometían errores en la comprensión prosódica de narraciones que les son contadasverbalmente, lo que es confirmado por Cohen et al. (1990) en niños afectados por epilepsiatemporal derecha.
5.3. Visuoespacialidad
Débese a Dodrill (1978) el primer reporte de análisis de espacialidad y habilidadesconstruccionales, como funciones debilitadas en pacientes epilépticos crónicos. Un estudio Revista Argentina de Neuropsicología 2, 1-14 (2004) Deterioro cognitivo en pacientes epilépticos posterior circunscribe la disfunción a aquellos pacientes que tuvieron más de 100 ataquesconvulsivos generalizados, o sufrieron status epiléptico. Los estudios del grupo de Montréal(Milner, 1954; Taylor, 1969) mostraron resultados variables utilizando los teststradicionales en pacientes con epilepsia temporal derecha.
Las evaluaciones taquistoscópicas permiten diagnosticar fallas en epilépticos temporalesderechos mejor que los tests tradicionales visuoconstructivos (Kimura, 1963; Mazzuchi etal., 1985).
5.4. Atención
Los pacientes con anormalidades generalizadas en el EEG rinden peor en pruebas quedemanden atención sostenida que aquellos con anormalidades focales, y esto esindependiente del resultado del CI y/o de la duración de la enfermedad (Lansdell y Mirsky,1964). Loiseau et al. (1984) informaron que ambas formas de atención, la verbal (pruebasaritméticas) y la no-verbal (cancelación en figuras) están dañadas en epilepsias tantoparciales como generalizadas, pero en mayor medida en estas últimas. Las perfomances dela memoria de corto término y en las tareas que demanden atención se vinculan de tal modoa la actividad espicular del EEG, que se ha observado que cuando las espigas se encuentrandel lado izquierdo se afectan las pruebas verbales y cuando se hallan del otro lado seafectan las pruebas visuales (Aarts et al., 1984; Kasteleijn-Nolst Trenite et al., 1987). Engeneral, puede decirse que la actividad espicular restringida a una región del cerebroproduce un disturbio cognitivo limitado a la función del área en cuestión. 5.5. Memoria
Déficits específicos en la memoria según la lateralidad del foco epiléptico fueronreportados por Delaney et al. (1986) quienes informaron fallas en la memoria verbal (ladoizquierdo) y no-verbal (lado derecho) respectivamente, en comparación con controlesnormales, especialmente en las pruebas de recuerdo diferido. Los déficits de la memoriaverbal confirmaron el ya mencionado trabajo previo de Mayeux y colaboradores (1980).
Las alteraciones de la memoria visual habían sido reportadas previamente por Kimura(1963) y Taylor (1969).
Los factores de riesgo para que un paciente epiléptico llegue a sufrir pérdidas en lamemoria son principalmente seis: foco en el lóbulo temporal (I), crisis generalizadasfrecuentes (II), comienzo precoz de los ataques (III), crisis de duración prolongada (IV),lesión estructural concomitante (V) e intercurrencia de status epiléptico (VI). Lalateralización de déficits de la memoria verbal en la epilepsia temporal izquierda aparececomo más constante que la de déficits de la memoria no-verbal en la epilepsia temporalderecha, aunque los resultados puedan ser más sensibles según las pruebas utilizadas (M.
Jones-Gotman, comunicación personal).
5.6. Función perceptiva
Las respuestas a la doble estimulación simultánea, la grafestesia y la gnosia digital noestán afectadas por lo general en los pacientes epilépticos. Pero un cierto retardo en lapercepción tactil puede ocurrir en pacientes con crisis generalizadas frecuentes y Revista Argentina de Neuropsicología 2, 1-14 (2004) Deterioro cognitivo en pacientes epilépticos prolongadas y enlentecimiento en el EEG (Dodrill y Wilkus, 1978). La lateralización de lasdescargas puede afectar la función perceptiva. En los focos temporales izquierdos puedehaber pérdida de material lingüístico en la audición dicótica, en tanto que en los temporalesderechos puede haber pérdida de material no-lingüístico en dichas pruebas (Mazzucchi etal., 1985).
5.7. Función ejecutiva
La función ejecutiva se desglosa en: solución de problemas (estrategias), flexibilidadcognitiva (aprendizaje), inhibición de las perseveraciones (velocidad de ejecución) yconfiguración de secuencias (importante en la función práxica). Si bien puede afectarse enpacientes con lesiones frontales, no es sinónimo de ello, dada la importancia de lasasociaciones con cortezas extrafrontales y con estructuras subcorticales. Así, estasfunciones pueden fallar en: epilépticos con frecuentes crisis generalizadas, epilepsias dellóbulo temporal o pacientes que han padecido status epiléptico, además de algunos casos deepilepsia del lóbulo frontal; según surge de estudios controlados con Halstead-ReitanCategory Test, WCST o Trail Making Test (hay una amplia literatura al respecto).
6. Efectos cognitivos de las drogas antiepilépticas
Pueden no ser dosis-dependientes. Se manifiestan como defectos de concentración (porejemplo, dificultad para leer con la radio prendida), de atención o de working-memory (porejemplo, dificultad para recordar el número de teléfono aprendido que se estaba por usar).
Estas alteraciones pueden deberse genuinamente al uso de DAE, sin estar mayormenteinfluidas por las otras variables que ya hemos comentado en este artículo.
Todos los estudios muestran mayores efectos adversos como consecuencia de lapoliterapia, si se compara contra monoterapia.
La disminución de las dosis anticonvulsivantes administradas a niños mejora susrendimientos en el aprendizaje, en tanto que el aumento de dichas dosis lo entorpece.
Fenobarbital: Afecta adversamente la velocidad intelectual, el nivel de vigilancia, ladestreza motora fina, los procesos de atención-concentración y la memoria. Disminuye elCI y puede ocasionar hiperactividad e irritabilidad en niños (Perrine y Kiolbasa, 1999).
Fenitoina, Carbamazepina y Acido valproico: Los efectos cognitivos son altamentevariables, no constatándose diferencias significativas entre las 3 drogas (Dodrill, 1992),pese a que antiguamente se decia que la fenitoína, la carbamazepina y el ácido valproicopodrian tener efectos colaterales adversos sobre la cognición en ese orden decreciente.
Topiramato: Los efectos sobre la cognición de esta droga pueden revertirse con reducciónde la dosis, siendo agravados por la asociación con valproato. Los disturbios parecen estarvinculados a la fluencia semántica, al aprendizaje verbal, a la memoria de trabajo y a losprocesamientos visuomotores (Baeta et al, 2000).
Lamotrigina: Leve déficit intelectual, sin efectos ostensibles en atención, concentración omemoria (Marciani et al., 1998).
Revista Argentina de Neuropsicología 2, 1-14 (2004) Deterioro cognitivo en pacientes epilépticos Vigabatrina y Gabapentina: A dosis terapéuticas, efectos nulos o despreciables sobre lacognición (Monaco et al. 1997, Leach et al. 1997).
7. Conclusión
Los déficits cognitivos en la Epilepsia resultan de varios mecanismos fisiopatológicos: 1º)ataques prolongados pueden causar daño metabólico neuronal, de hecho los estudios conPET han venido a confirmar el hipometabolismo residual en extensas áreas de cerebrosepilépticos, 2º) las descargas eléctricas per se, aún subclínicas, pueden interferir conprocesos cognitivos, especialmente con los procesos de aprendizaje en los niños, 3º) laslesiones cerebrales focales subyacentes dañan los mecanismos funcionales involucrados enel área en cuestión, 4º) las drogas antiepilépticas pueden desarrollar efectos específicoscontra los sistemas cognitivos, y 5º) los traumatismos craneanos a repetición y/o lostratamientos quirúrgicos realizados para aliviar los ataques pueden obrar como factoresconcausales.
Referencias bibliográficas
Aarts, J.H.P; Binnie, C.D., Smit, A.H. y Wilkins, A.V. (1984). Selective cognitive impairmentduring focal and generalized epileptiform EEG activity. Brain, 10, 293-308.
Alpherts, W.C.J. (1988). Computers as a technique for neuropsychological assessment in epilepsy.
En A. Aldekamp , W. Alpherts , H. Meinardi et al. (Eds.), Education and Epilepsy: Proceedings ofan International Workshop on Education and Epilepsy. Amsterdam: Swets & Zeilinger.
Baeta, E.M., Santana, I.M., Castro, G. et al. (2000). Topiramate therapy in patients with intractableepilepsy: cognitive effects. Epilepsia, 41 (Suppl. 7), S234.
Bennett,T. L. (1992). Cognitive effects of epilepsy and anticonvulsant medications. En T. L.
Bennett (Ed.), The Neuropsychology of Epilepsy. New York: Plenum Press.
Cohen, M., Prather, A., Town, P y Hynd, G. (1990). Neurodevelopmental differences in emotionalprosody in normal children and children with left and right temporal lobe epilepsy. Brain andlanguage, 38, 122-134.
Delaney, R.C., Rosen, A. J., Mattson, R. H. y Novelly, R. A. (1980). Memory function in focalepilepsy: a comparison of non-surgical unilateral temporal lobe and frontal lobe samples. Cortex,16, 103-117.
Dikmen, S., Matthews, C.G. y Harley, J.P. (1977). Effect of early versus late onset of major motorepilepsy on cognitive-intellectual performance: Further considerations. Epilepsia, 18,31-42.
Dodrill, C. B.(1978). A neuropsychological battery for epilepsy. Epilepsia, 19, 611-623.
Dodrill, C. B. (1992). Neuropsychological aspects of epilepsy. Psychiatric Clinics of NorthAmerica,15,2, 383-394.
Revista Argentina de Neuropsicología 2, 1-14 (2004) Deterioro cognitivo en pacientes epilépticos Dodrill, C.B.y Matthews, C.G. (1992). The role of neuropsychologist in the assessment andtreatment of persons with epilepsy. American Psycologist, 47,9, 1139-1142.
Dodrill, C.B.y Wilkus, R. J.(1978). Neuropsychological correlates of the electroencephalogram inepileptics: III. Generalized nonepileptiform abnormalities. Epilepsia, 19, 453-462.
Farwell, J.R., Dodrill, C.B. y Batzel, L.W. (1985). Neuropsychological abilities of children withepilepsy. Epilepsia, 26, 395-400.
Fedio, P. y Mirsky, A.E.(1969). Selective intellectual deficits in children with temporal lobe orcentrencephalic epilepsy. Neuropsychologia, 7, 287-300.
Giordani, B., Berent, S., Sackellares, J.C. et al. (1985). Intelligence test performance of patientswith partial and generalized seizures. Epilepsia, 26, 37-42.
Hendriks, M.P.H., Jacobs, S., Aldenkamp, A.P., Alpherts, W.C.J., Vermeulen, J., Franken, R.
(1998). Memory complaints and the relation with memory functions in patients with partial seizuresoriginating from the temporal or frontal lobes. Epilepsia, 39 (Suppl. 2), S120.
Hermann, B.P. y Wyler, A.R. (1990). Language outcome following anterior temporal lobectomywithout use of functional mapping. Epilepsia, 36, 683- 689.
Hermann, B.P., Seidenberg, M., Schoenfeld, J. y Davies, K. (1997). Neuropsychologicalcharacteristics of the syndrome of mesial temporal lobe epilepsy. Arch Neurol, 54, 369-376.
Hodgman, C.H., McAnarney, E.R., Myers, G. J. et al. (1979). Emotional complications ofadolescent grand mal epilepsy. J Pediatric, 95, 309.
Jokeit, H, Seitz, R., Markowitsch, H. J., Neumann, N., Witte, O.W. y Ebner, A. (1997). Prefrontalasymmetric interictal glucose hypometabolism and cognitive impairment in patients with temporallobe epilepsy. Brain, 120, 2283-2294.
Jokeit, H. y Ebner, A. (1999). Long term effects of refractory temporal lobe epilepsy on cognitiveabilities: a cross sectional study. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry ,67, 44-50.
Kasteleijn-Nolst Trenite, D.G., Riemersma, J.B., Binnie, C.D., Smit, A.M.y Meinardi, H. (1987).
The influence of subclinical epileptiform EEG discharges on driving behaviour.
Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol.,67, 167-170.
Kimura, D. (1963). Right temporal lobe damage: perception of unfamiliar stimuli after damage.
Arch. Neurol., 8, 264-271.
Klove, H. y Matthews, C.G. (1966). Psychometric and adaptive abilities in epilepsy withdifferential etiology. Epilepsia, 7, 330-338.
Landau, W.M.y Kleffner, F.R. (1957). Syndrome of acquired aphasia with convulsive disorder inchildren. Neurology, 7, 523-530.
Revista Argentina de Neuropsicología 2, 1-14 (2004) Deterioro cognitivo en pacientes epilépticos Langfitt, J.T., Rausch, H.R., Babb, T.L.y Engel, J. (1990). Changes in confrontation namingfollowing temporal lobectomy. Epilepsia, 31, 679-685.
Lansdell, H.y Mirsky, A.F. (1964). Attention in focal and centrencephalic epilepsy. Exp. Neurol., 9,463-469.
Leach, J.P., Girvan, J., Paul, A. y Brodie, M.J. (1997). Gabapentin and cognition: a double blind,dose ranging, placebo controlled study in refractory epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 62,372-376.
Loiseau, P., Signoret, J.L.y Strube, E. (1984). Attention problems in adult epileptic patients. ActaNeurol Scand, 99, 31-34.
Malagold, S., Campanille, V., Lekhuniek, E. et al. (1997). Neuropsychological aspects in JuvenileMyoclonic Epilepsy. Epilepsia, 38 (Suppl.3), S135.
Marciani, M.G., Stanzione, P., Mattia, D. et al. (1998). Lamotrigine add-on therapy in focalepilepsy: electroencephalographic and neuropsychological evaluation. Clinical Neuropharmacoly21, 41-47.
Matthews, C.G. y Klove, H. (1967). Differential psychological performances in major motor,psychomotor and mixed seizure classification of known and unknown etiology. Epilepsia, 8,117-128.
Mayeux, R., Brandt, J., Rosen, J. y Benson, D.F. (1980). Interictal memory and languageimpairment in temporal lobe epilepsy. Neurology, 30, 120-125.
Mazzucchi, A., Visintini, D., Magnani, G., Cattelani, R. y Parma, M. (1985) Hemisphericprevalence changes in partial epileptic patients on perceptual and attentional tasks. Epilepsia, 26,379-390.
Milner, B. (1954). Intellectual function of the temporal lobe. Psychol Bull, 51, 42-62.
Monaco, F., Torta, R., Cicolin, A. et al. (1997). Lack of association between vigabatrin andimpaired cognition. J Int Med Res,25, 296-301.
O’Leary, D.S., Lovell, M.R., Sackellares, J.C., Berent, S., Giordani, B., Seidenberg, M., Boll, T. J.
(1983). Effect of age of onset of partial and generalized seizures on neuropsychologicalperformance in children. Journal of Nervous and Mental Disease,171, 624-629.
Perrine, K., Gershengorn, J. y Brown, E.R. (1991). Interictal neuropsychological function inepilepsy. En O. Devinsky y W. Theodore (Eds.), Epilepsy and Behavior. New York: Wiley-Liss.
Perrine, K. y Kiolbasa, T. (1999). Cognitive deficits in epilepsy and contribution topsychopathology. Neurology, 53, 39-48.
Piccirilli, M., D’Alessandro, P., Sciarma, T. et al. (1994). Attention problems in Epilepsy: possiblesignificance of the epileptogenic focus. Epilepsia, 35(5), 1091-1096.
Revista Argentina de Neuropsicología 2, 1-14 (2004) Deterioro cognitivo en pacientes epilépticos Quadfasel, A.F. y Pruyser, P.W. (1955). Cognitive deficits in patients with psychomotor epilepsy.
Epilepsia, 4, 80-90.
Robinson, L.J. y Saykin, A.J. (1992). Psychological and psychosocial outcome of anterior temporallobectomy. En T. L Bennett (Ed.) The Neuropsychology of Epilepsy. New York: Plenum Press.
Sorokina, N.D., Karlov, V.A. y Selitsky, G.V. (1995) Cognitive functions of patients with epilepticfocus in parietal regions. Epilepsia, 36 (Suppl. 3), S125.
Swartz, B.E. y Mandelkern, M. A. (1999). Positron Emission Tomography: The contribution ofcognitive activation paradigms to the understanding of the epilepsies. En A. Delgado-Escueta, W.
Wilson, R. Olsen y R. Porter (Eds.), Jasper’s Basic Mechanisms of the Epilepsies (pp. 901-915).
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Tarter, R.E. (1972). Intellectual and adaptive functioning in epilepsy: A review of 50 years ofresearch. Diseases of the Nervous System, 33, 763-770.
Taylor, L.B. (1969). Localization of cerebral lesions by psychological testing. ClinicalNeurosurgery, 16, 269-287.
Thompson, P.J. y Trimble, M.R. (1982). Anticonvulsant drugs and cognitive functions. Epilepsia,23, 531-539.
Tompkins, C.A. y Mateer, C.A. (1985). Right hemisphere appreciation of prosodic and linguisticindications of implicit attitude. Brain and Language, 24, 185-203.
Ure, J.A. y Perassolo, M. (2000). Aspectos psiquiátricos y neuropsicológicos de las epilepsias.
Revista Neurológica Argentina, 25(4), 146-154.
Wilkus, R.J. y Dodrill, C. B. (1976). Neuropsychological correlates of the EEG in epileptics.
Topographic distribution and average rate of epileptiform activity. Epilepsia, 17, 89-100.

Source: http://www.revneuropsi.com.ar/pdf/Det_Cogn_URE.pdf