Zorgstandaard ObesitasDe Zorgstandaard Obesitas is een uitgave van het Partnerschap Overgewicht Nederland en is tot stand gekomen in opdracht van en met financiële steun van het ministerie van VWS.
Partnerschap Overgewicht Nederlandinfo@partnerschapovergewicht.nlwww.partnerschapovergewicht.nl
De Zorgstandaard Obesitas is zowel digitaal als in gedrukte vorm verkrijgbaar via de website van het Partnerschap Overgewicht Nederland.
De Zorgstandaard Obesitas verschijnt in beperkte oplage. Daarom bent u van harte uit-genodigd om de uitgave te verveelvoudigen als dit bijdraagt aan goede obesitaszorg. U kunt de uitgave verveelvoudigen door fotokopieën te verspreiden of door de digitale uitgave door te sturen per e-mail. Zowel verspreiden van, als citeren uit de zorgstan-daard dient altijd te geschieden onder vermelding van de volgende bron: Partnerschap Overgewicht Nederland, Zorgstandaard Obesitas. Amsterdam, november 2010.
Amsterdam, 25 november 2010Partnerschap Overgewicht Nederlandwww.partnerschapovergewicht.nl
Inhoudsopgave Het Partnerschap Overgewicht Nederland
Managementteam en medewerkers van het PON
Voorwoord Begrippenkader Lijst van afkortingen 12 1 Inleiding 2 Zorgstandaarden
Voor wie is de Zorgstandaard Obesitas bedoeld
3 Obesitas
Hoe verhoudt obesitas zich tot andere chronische ziekten
Het gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR)
4 Geïndiceerde preventie 5 Diagnostiek Individueel zorgplan en behandeling
• De gecombineerde leefstijlinterventie (GLI)• De intensieve gecombineerde leefstijlinterventie (GLI+)• Medicatie en farmaceutische zorg • Chirurgische interventie
7 Begeleiding Stroomschema zorgfasen 8 Generieke 9 Organisatiestructuur 10 Kwaliteitsindicatoren Eindnoten Bijlagen
2 Criteria inzet aanvullende behandelingen
Dankwoord Partnerschap Overgewicht Nederland
In het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) werken zorgverleners en patiën-ten in opdracht van de overheid samen aan het verbeteren van de zorg voor mensen met overgewicht en obesitas. De ‘Zorgstandaard Obesitas’ is het concrete product van deze samenwerking.
Het PON bestaat uit 18 partnerorganisaties. Bij het bereiken van de gestelde doelen worden zij gefaciliteerd en ondersteund door het managementteam van het PON en de PON-medewerkers. Het PON is een initiatief van het ministerie van VWS en levert een belangrijke bijdrage aan het behalen van verschillende doelstellingen van het ministerie van VWS op het terrein van chronische ziekten en gezonde leefstijl in het algemeen, en overgewicht en obesitas in het bijzonder. Managementteam en medewerkers van het PON
ManagementteamProf. dr. ir. J.C. (Jaap) Seidell - voorzitter Drs. J. (Jutka) Halberstadt - projectleider
MedewerkersDrs. H. (Hanneke) Noordam - projectmedewerker en plaatsvervangend projectleiderDrs. S. (Sanne) Niemer - projectmedewerker en eindredacteur zorgstandaard S. (Sandra) Biemans - secretaresse (tot 01/10/2010)S. (Sandy) Hazelhoff - secretaresse (vanaf 01/10/2010)
PON-adviesgroep
dr. A. (Bert) Boer - lid Raad van Bestuur van het College voor zorgverzekeringenProf.dr. R.A. (Remy) HiraSing - voorzitter Kenniscentrum OvergewichtDr. M.T.W (Mariken) Leurs - hoofd Centrum voor Gezond Leven, RIVM P. (Paul) Rosenmöller - voorzitter Convenant Gezond Gewicht Prof. dr. R. (Reinout) van Schilfgaarde - voorzitter Nederlandse Diabetes Federatie en voorzitter Coördinatieplatform ZorgstandaardenProf. dr. C. (Cor) Spreeuwenberg - voorzitter Platform Vitale Vaten
Partners van het PON
(NIV), prof. dr. H. (Hanno) Pijl (2008-2010)
Artsenvereniging Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN), dr. A.M.W. (Anneke)
Fysiotherapie (KNGF), dr. Ph.J. (Philip)
(NVD), E. (Ellen) Govers, Bsc (2008-2010),
(KNMG), prof. dr. A.C. (Arie) Nieuwenhuijzen Kruseman (2009-2010)
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), prof. dr. J.W. (Jan Willem) Greve
ter bevordering der Pharmacie (KNMP), drs. I.J. (Inka) Nanninga (2008-2010)
Nederlandse Vereniging voor Kinderge-neeskunde (NVK), dr. E.G.A.H. (Edgar)
dr. P. (Pieter) van den Hombergh (2008), drs. M. (Marc) Huls (2009-2010)
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN), drs. M. (Marjan)
(NHG), drs. S. (Sander) Flikweert (2008),
prof. dr. J.J. (Jaap) van Binsbergen (2008-2010)
Zorgverzekeraars Nederland (ZN), drs. J.W. (Jan Willem) Schouten (2008-2010)01
Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), drs. P.J. (Peter) Daansen (2008-2009), dr. G.C.M. (Gerbrand) van Hout (2010)
01 ZN heeft niet ingestemd met deze versie van de Voorwoord Obesitas: een zorg voor ons allemaal
De Zorgstandaard ObesitasVoor u ligt de Zorgstandaard Obesitas. Het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) is in 2008 opgericht om de multidisciplinaire richtlijn ‘Diagnostiek en behande-ling van obesitas bij volwassenen en kinderen’ te vertalen naar een zorgstandaard. In een zorgstandaard staat niet alleen welke zorg er geleverd moet worden, maar ook hoe die georganiseerd moet worden en aan welke kwaliteitseisen die moet voldoen.
De huidige versie van de zorgstandaard heeft de instemming van alle aan het PON deelnemende organisaties van patiënten en zorgverleners. Deze zorgstandaard is een noodzakelijke stap voor het mogelijk maken van gepaste, toegankelijke, effectieve en doelmatige zorg voor obesitas en vormt een belangrijk onderdeel van de integrale bestrijding van obesitas; één van de belangrijkste volksgezondheidsproblemen van onze tijd.
Naast goede zorg is ook een effectieve en doelmatige vorm van preventie nodig om de problematiek van obesitas goed te kunnen bestrijden. Daarbij zijn veel partijen betrokken: de burgers en patiënten zelf, de landelijke of de lokale overheid, het bedrijfsleven die producten maakt die ons verleiden tot ongezond gedrag en zorgver-leners. Een aanpak waarin al deze partijen hun verantwoordelijkheden nemen, lijkt een kansrijke strategie. Bij een dergelijke aanpak, die momenteel wordt geïmplementeerd in een toenemend aantal steden in Nederland, ligt het zwaartepunt bij preventieve interventies. Het verbinden van zorg en preventie was één van de doelstellingen van het PON. De zorgstandaard beschrijft dan ook niet alleen interventies voor mensen met obesitas, de ‘zorggerelateerde preventie’, maar richt zich ook op mensen met een hoog risico daarop, de ‘geïndiceerde preventie’. De vormen van preventie die zich op groepen in de samenleving richten (‘universele preventie’ en ‘selectieve preventie’) zijn het terrein van het Convenant Gezond Ge-wicht waarmee het PON intensief samenwerkt.
De uitgangspunten en doelen bij goede obesitaszorgOok bij een op preventie gerichte aanpak zullen er altijd mensen blijven die obesitas ontwikkelen. Mensen met obesitas hebben een chronische ziekte waarmee zij zo goed mogelijk moeten leren leven. Het doel van de zorg bij obesitas is een optimale verbe-tering van de gezondheid en het risicoprofi el. Dit om de kwaliteit van leven te verbete-ren en maatschappelijke participatie te bevorderen. Een makkelijk meetbare en snelle indicatie van het behalen van die doelen, is het ge-wichtsverlies. Hierbij wordt gestreefd naar een gewichtsverlies van ten minste 5-10% van het lichaamsgewicht na een jaar en het behoud van de gewichtsreductie op lange termijn. Een dergelijk gewichtsverlies, bereikt middels gecombineerde leefstijlinter-venties, is voor veel mensen met obesitas het maximaal haalbare en gaat bovendien gepaard met aanzienlijke gezondheidswinst. Er is berekend dat dit zowel een effec-tieve als een kosteneffectieve vorm van zorg is.
Kern van een succesvolle behandeling van obesitas is het realiseren van blijvende gedragsverandering. Bij gedragsverandering gaat het om zelfmanagement; bij kinderen
spelen de ouders daarbij een essentiële rol. De rol van zorgverleners (na adequate di-agnostiek) betreft in de meeste gevallen vooral ondersteuning bij het zelfmanagement van de patiënt. Er is sprake van één aanspreekpunt (de ‘centrale zorgverlener’) die beschikt over het samen met de patiënt opgestelde zorgplan en er op toeziet dat de multidisciplinaire zorg aansluit bij de afspraken die in dit persoonlijke plan zijn vastgelegd. Vaak is dat nu nog de huisarts, maar het kan ook een andere zorgverlener zijn zoals de psycho-loog, diëtist, fysiotherapeut, bedrijfsarts, jeugdarts, verpleegkundige, apotheker of medisch specialist. De zorgstandaard beschrijft echter niet wie de zorg verleent maar gaat uit van de daarvoor noodzakelijk competenties. Het is denkbaar dat de zorg uit de zorgstandaard in de toekomst effi ciënter en doelmatiger wordt aangeboden dan momenteel mogelijk is waarbij andere zorgverleners, die over de vastgestelde competenties beschikken, een rol kunnen spelen.
De zorg die beschreven staat is de minimale zorg die nodig is voor het merendeel van de patiënten met obesitas. Daarmee is de beschreven zorg echter geen standaard-zorg. Een zorgplan zal zich altijd richten op de zorgbehoefte en de mogelijkheden van de patiënt. Daarbij is het natuurlijk mogelijk dat er uitzonderlijke gevallen zijn, wat betreft de complexiteit van de aandoening of zorgbehoefte, die meer en intensievere zorg behoeven dan staat beschreven in de zorgstandaard.
De zorgstandaard is nadrukkelijk niet bedoeld om overgewicht en obesitas te medica-liseren. Het gaat niet om aanbodgestuurde zorg maar om vraaggestuurde zorg. De in de zorgstandaard beschreven behandeling gaat uit van een patiënt met een zorgvraag die betrekking heeft op zijn lichaamsgewicht of daaraan gerelateerde gezondheidspro-blemen.
De zorgstandaard is nog niet compleetDe zorg voor chronisch zieken is momenteel in beweging. De organisatie die het mogelijk maakt de in deze zorgstandaard beschreven zorg aan te bieden, is er vaak nog niet. Vrijwel alle zorg die beschreven staat, is gebaseerd op bewezen effectieve interventies maar vaak zijn de wetenschappelijke studies die daarvoor de basis vormen uitgevoerd onder omstandigheden die in de praktijk niet op korte termijn gerealiseerd kunnen worden. Daarom is het nodig dat er practice-based voorbeelden komen van organisaties van zorgverleners die in de zorgstandaard beschreven zorg verlenen en die inzicht geven in de noodzakelijke randvoorwaarden daarvoor. Op basis van inzichten uit de wetenschap en praktijk moeten er interne kwaliteits-indicatoren worden opgesteld voor de structuur, het proces, en de uitkomsten van de zorg. Hieronder valt ook de beschrijving van de noodzakelijke competenties die zorgverleners dienen te hebben. Ten slotte is het nodig om de zorgstandaard te laten vergezellen door een patiëntenversie. Het PON heeft zich bereid verklaard deze activi-teiten in de periode 2011-2013 uit te voeren.
Deze zorgstandaard beschrijft voor het eerst de norm waaraan multidisciplinaire zorg voor obesitas moet voldoen, zowel qua inhoud als organisatie. Deze norm, in combi-natie met de ontwikkelingen op het terrein van zowel de publieke gezondheid als de gezondheidszorg, maken het wellicht mogelijk te komen tot een doelmatige aanpak van deze veel voorkomende en lastig te bestrijden aandoening.
Begrippenkader
De Zorgstandaard Obesitas is opgebouwd en ontwikkeld vanuit de context van het model voor zorgstandaarden dat het Coördinatieplatform Zorgstandaarden heeft geïntroduceerd. De belangrijkste begrippen uit het eindrapport van het Coördinatie-platform worden onderstaand toegelicht02.
Zorgstandaard, richtlijn, protocolEen zorgstandaard beschrijft de norm waaraan multidisciplinaire zorg voor mensen met een bepaalde chronische ziekte moet voldoen. Hij beperkt zich niet tot de inhoud van de zorg (inclusief de rol van de patiënt), maar richt zich ook op de organisatiestructuur van het zorgproces (de ketenorganisatie) en de bijbehorende kwaliteitsindicatoren. Waar een zorgstandaard in meer algemene termen is gesteld, beschrijft een klinische richtlijn in detail de inhoud van de zorg. Een richtlijn is een hulpinstrument; een richtinggevend document dat de zorgverlener als beslissingson-dersteuning gebruikt bij de hulp aan de individuele patiënt. De richtlijn is een advies dat het ‘wat, wanneer en waarom’ beschrijft en is, evenals de zorgstandaard en het protocol, gekoppeld aan een diagnose. De richtlijn vormt de input voor een protocol waarin eveneens het ‘hoe’ wordt beschreven.
Coördinatieplatform ZorgstandaardenOp verzoek van VWS heeft ZonMw het Coördinatieplatform Zorgstandaarden inge-steld. Het platform heeft een algemeen toepasbaar model voor zorgstandaarden ontwikkeld dat voor elke chronische ziekte een zorgstandaard kan accommoderen.
Model voor zorgstandaarden bij chronische ziektenHet Coördinatieplatform Zorgstandaarden heeft in maart 2010 een model voor zorg-standaarden bij chronische ziekten geïntroduceerd. Het model maakt het mogelijk dat een zorgstandaard zowel ziektespecifieke als generieke elementen bevat. Reeds bestaande zorgstandaarden zullen aan het model aangepast worden. Nieuw te ont-wikkelen zorgstandaarden kunnen direct volgens het model voor zorgstandaarden worden uitgewerkt.
Gewichtsgerelateerd gezondheidsrisicoDit begrip is door PON specifiek voor deze zorgstandaard geïntroduceerd. Het ge-wichtsgerelateerd gezondheidsrisico geeft aan in welke mate het gezondheidsrisico verhoogd is. Deze maat wordt bepaald door BMI in combinatie met de aanwezigheid van risicofactoren voor een bepaalde aandoening danwel van reeds gediagnosti-ceerde comorbide aandoeningen. Verdere toelichting en onderbouwing staan in hoofdstuk 3 en 5.
ComorbiditeitComorbiditeit wordt in het eindrapport van het Coörd inatieplatform gedefinieerd als ‘het hebben van een additionele (chronische) aandoening bij mensen die al een ziekte hebben’. Dit begrip is door het PON anders gedefinieerd in deze zorgstan-daard, zie hoofdstuk 3.
02 Zorgstandaarden in model. Rapport over het model voor zorgstandaarden bij chronische ziekten. In maart 2010
uitgebracht door het Coördinatieplatform Zorgstandaarden.
MultimorbiditeitVan multimorbiditeit is sprake wanneer een individu lijdt aan twee (of meer) los van elkaar staande chronische aandoeningen.
Universele preventieUniversele preventie richt zich op de algemene bevolking die niet gekenmerkt wordt door het bestaan van verhoogd risico op ziekte. Universele preventie heeft tot doel de kans op het ontstaan van ziekte of risicofactoren te verminderen03.
Selectieve preventieSelectieve preventie richt zich (ongevraagd) op (hoog)risicogroepen in de bevolking. Selectieve preventie heeft tot doel de gezondheid van specifieke risicogroepen te bevorderen door het uitvoeren van specifieke lokale, regionale of landelijke preven-tieprogramma’s. Het opsporen en toegeleiden naar de zorg is onderdeel van zo’n programma03.
Geïndiceerde preventieDeze vorm van preventie richt zich op individuen die veelal nog geen gediag-nosticeerde ziekte hebben, maar wel risicofactoren of symptomen. Geïndiceerde preventie heeft tot doel het ontstaan van ziekte of verdere gezondheidsschade te voorkomen door een behandeling. Van geïndiceerde preventie is sprake bij een licht verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico03.
Zorggerelateerde preventieDeze vorm van preventie richt zich op individuen met een ziekte en heeft tot doel hen te ondersteunen bij zelfredzaamheid, ziektelast te reduceren en ‘erger’ te voor-komen. Individuen met een matig, sterk en extreem verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico vallen binnen de zorggerelateerde preventie03.
ZelfmanagementZelfmanagement is het omgaan met symptomen, behandeling en lichamelijke en so-ciale consequenties van een chronische aandoening en de bijbehorende aanpassing in leefstijl. Zelfmanagement stelt de patiënt in staat om de gevolgen van de ziekte te beheersen, de ziekte in te passen in het leven en daarmee de ervaren kwaliteit van le-ven te verhogen. Zelfmanagement vraagt om een gezamenlijke verantwoordelijkheid en samenwerking van patiënt en zorgverlener. Zelfmanagement is effectief wanneer mensen zelf hun gezondheidstoestand monitoren en de cognitieve, gedragsmatige en emotionele reacties vertonen die bijdragen aan een bevredigende kwaliteit van leven. De patiënt doet alleen dat wat hij aankan en waarbij hij zich veilig voelt. Dat betekent dat er in de praktijk verschillende niveaus van zelfmanagement zullen zijn.
Generieke en ziektespecifieke zorgmodulesHet model voor zorgstandaarden gaat uit van een modulaire opbouw van een zorg-standaard, met zowel ziektespecifieke als generieke componenten. De ziektespe-cifieke component is gericht op de preventie en zorg bij een bepaalde (specifieke) chronische ziekte. De andere component is generiek en kan van toepassing zijn op meerdere chronische ziekten, waarbij ziektespecifieke aanvullingen voor bepaalde aandoeningen kunnen gelden.
03 Universele en selectieve preventie richten zich op het collectief en vallen daarmee niet binnen een
zorgstandaard. Geïndiceerde en zorggerelateerde preventie zijn op het individu gericht en beslaan daarmee de scope van een zorgstandaard. Zie ook de piramide in hoofdstuk 3.
Gecombineerde leefstijlinterventieDe eerste keus bij de behandeling van kinderen en volwassenen met obesitas is een behandeling bestaande uit verschillende interventies. Deze ‘gecombineerde leefstijl-interventie’ bestaat uit het verminderen van de energie-inname, het verhogen van de lichamelijke activiteit en eventuele toevoeging op maat van psychologische interven-ties ter ondersteuning van gedragsverandering.
KetenzorgKetenzorg is een onderling op onderdelen afgestemd geheel van processen en activiteiten, elkaar opvolgend in de tijd, met omschrijving van rollen, taken en ver-antwoordelijkheden van betrokken disciplines bij een bepaalde aandoening, met als doel optimale zorg te leveren aan de patiënt. Deze vorm van zorg wordt verleend op basis van afspraken over samenwerking, afstemming en regie tussen alle zorgverle-ners, gedurende het hele traject van preventie, diagnose, behandeling en begelei-ding.
Integrale zorgZorg wordt vaak niet enkel in een verticale keten van opeenvolgende fasen, maar als een netwerk georganiseerd. In de organisatie van obesitaszorg, staat het belang van zorg die in samenhang rondom de patiënt georganiseerd wordt voorop. Dit wordt ook wel ‘integrale zorg’ genoemd.
ZorggroepLevering van zorg komt in de praktijk tot uiting via zorgprogramma’s, die de operati-onalisering zijn van een zorgstandaard door een zorggroep of door de samenwerken-de zorgverleners in een bepaalde regio. Een zorggroep is een organisatie waarbin-nen een groep zorgaanbieders zich in een juridische entiteit hebben verenigd om de zorgverlening op het gebied van een of meer (chronische) ziekten te verzorgen. De zorggroep levert een deel van de zorg zelf en contracteert vervolgens individu-ele zorgaanbieders uit verschillende zorgdisciplines waardoor een multidisciplinair behandelteam ontstaat. De zorggroep sluit contracten met zorgverzekeraars om de chronische zorg in een bepaalde regio te coördineren. Waar in de zorgstandaard wordt gesproken van een zorggroep, kan het in de praktijk ook een multidisciplinair samenwerkend behandelteam zijn.
Centrale zorgverlenerDe centrale zorgverlener binnen de zorggroep is het eerste aanspreekpunt voor de patiënt, is aanspreekpunt voor andere zorgverleners, ziet er op toe dat afspraken aansluiten op de wensen van de patiënt, afspraken over de behandeling op elkaar zijn afgestemd en afspraken zoals vastgelegd in het individueel zorgplan, worden nageleefd.
Individueel zorgplanHet individueel zorgplan heeft als doel de gezondheidstoestand van de patiënt te verbeteren en beschrijft onder andere de zorgvraag, de oorzaken van de ervaren beperkingen, de medische en persoonlijke behandeldoelen, de behandelinterventies en de intensiteit van de behandeling. Ook de verantwoordelijkheden van de verschil-lende zorgverleners binnen de zorggroep zijn hierin vastgelegd. Het zorgplan wordt op maat gemaakt en aangepast aan kennisniveau, leeftijd, leefwijze en in welke fase van het gedragsveranderingsproces de patiënt zich bevindt.
ZorgcontinuümHet proces dat een persoon met een chronische ziekte doorloopt omvat verschil-lende fasen. De zorgvraag en inhoud van de zorg verschillen per fase. Hoewel in de praktijk niet altijd geheel van elkaar te onderscheiden, gaat de zorgstandaard uit van vier fasen. Het zorgcontinuüm bestaat achtereenvolgens uit preventie, diagnostiek, individueel zorgplan en behandeling en begeleiding. De fase ‘behandeling’ bestaat in de Zorgstandaard Obesitas uit een eerste fase van intensieve behandeling en een onderhoudsfase gericht op gedragsbehoud en terugvalpreventie.
Lijst van afkortingen
Borstvoeding, Buitenspelen en regelmatig gezond
van Frisdrankgebruik en andere gezoete dranken,
College ter Beoordeling van Geneesmiddelen
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
Intensieve gecombineerde leefstijlinterventie
Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
1 Inleiding Obesitas is een chronische ziekte die wegens de risico’s op ernstige gezondheids- schade langdurige behandeling middels gecombineerde leefstijlinterventies beschreven in een zorgstandaard noodzakelijk maakt
De snelle toename van overgewicht en obesitas is een wereldwijd verschijnsel. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schat dat elk jaar 2,6 miljoen mensen sterven als gevolg van overgewicht en obesitas. In 2008 waren er voor het eerst in de we-reldgeschiedenis evenveel mensen met overgewicht als mensen met ondervoeding.
In Nederland had in 2009 41% van de mannen en 30% van de vrouwen tussen de 18 en 70 jaar overgewicht, daarnaast was 11% van de mannen en 12% van de vrouwen obees. Dit is ruim een verdubbeling vergeleken met 1981. Ook bij kinderen is een sterke toename van overgewicht en obesitas te zien, blijkt uit de gegevens van de Vijfde Nationale Groeistudie uit 2010. Bij kinderen van autochtone afkomst is er bij gemiddeld 13% (jongens) en 15% (meisjes) sprake van overgewicht. Daarnaast zijn in 2010 twee op de honderd autochtone kinderen obees, in 1980 betrof dit nog geen half procent van de kinderen.
48 procent van de volwassenen heeft overgewicht of obesitas 16 procent van de kinderen heeft overgewicht of obesitas
De Gezondheidsraad waarschuwt in haar advies ‘Overgewicht en obesitas’ al in 2003 voor de toename van overgewicht en obesitas en de daaraan gerelateerde aandoe-ningen. De Gezondheidsraad beschouwt obesitas als een chronische aandoening en benadrukt het belang van langdurige behandeling teneinde ernstige (volks)gezond-heidsrisico’s te beperken.
De relevante bij de diagnostiek en behandeling van obesitas betrokken beroeps-groepen stelden, in vervolg op de conclusies van de Gezondheidsraad, in 2005 vast dat obesitas een chronische ziekte is waarvoor een richtlijn gewenst is.
Met het verschijnen in 2008 van de multidisciplinaire CBO-richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van volwassenen en kinderen met obesitas’04 kwam de wetenschappe-lijke onderbouwing voor de aangewezen behandeling van de chronische ziekte obe-sitas beschikbaar. Deze behandeling dient te bestaan uit verschillende interventies, gericht op het verminderen van de energie-inname en het verhogen van de lichame-lijke activiteit, eventueel ondersteund door toevoeging op maat van psychologische interventies. Het betreft hier de zogenoemde gecombineerde leefstijlinterventie.
Het ministerie van VWS bepaalde in 2008 dat de CBO-richtlijn obesitas geïmplemen-teerd dient te worden middels een Zorgstandaard Obesitas (hierna ZO). Het Part-nerschap Overgewicht Nederland kreeg de opdracht deze zorgstandaard te maken.
De partners van het Partnerschap Overgewicht Nederland stelden eind 2008 geza-menlijk vast dat obesitas niet genezen kan worden en patiënten met obesitas dan ook recht hebben op gepaste en toegankelijke ketenzorg. Waarbij patiënten, zorg-verleners en verzekeraars ieder hun verantwoordelijkheid hebben. 04 Hierna te noemen: CBO-richtlijn obesitas.
De uitgangspunten van de CBO-richtlijn obesitas en het Partnerschap Overgewicht Nederland werden in 2009 bevestigd door het College voor zorgverzekeringen. Het CVZ stelt dat obesitas een chronische ziekte is en dat voor de behandeling van overgewicht en obesitas en de preventie van aandoeningen die daarmee samen-hangen, de gecombineerde leefstijlinterventie effectiever is dan de inzet van de afzonderlijke componenten. CVZ adviseert dan ook om de gecombineerde leefstijl-interventie volledig deel uit te laten maken van het verzekerde pakket. Het gaat hier om het verminderen van energie-inname, het verhogen van lichamelijke activiteit en het ondersteunen van de gedragsverandering en het behoud hiervan. CVZ merkt op dat naast de gecombineerde leefstijlinterventie nog aanvullende interventies bestaan, die vooral bestemd zijn voor de groepen met ernstiger vormen van obesitas, waarbij enkel leefstijlinterventies geen of onvoldoende soelaas kunnen bieden. Het gaat dan om geneesmiddelen en chirurgische ingrepen. 10 procent van de totale ziektelast in Nederland, wordt veroorzaakt door overgewicht en obesitas
Het ministerie van VWS benadrukt in 2009 in haar ‘Nota Overgewicht. Uit balans: de last van overgewicht’ het belang van een zorgstandaard die ketenzorg voor mensen met overgewicht en obesitas omschrijft. Deze zorg moet multidisciplinair zijn. En de Zorgstandaard Obesitas dient aan te sluiten bij die van andere (chronische) ziek-ten waarvoor obesitas een belangrijke risicofactor is zoals diabetes mellitus type 2 (hierna DM2) en hart- en vaatziekten (hierna HVZ). Het bevorderen van ketenzorg maakt deel uit van de programmatische aanpak van chronische ziekten, die het ministerie van VWS nastreeft. Zorgaanbieders die tege-lijk of na elkaar zorg verlenen, moeten overleggen en afstemmen over de behande-ling, de juiste informatie tijdig overdragen en nazorg verlenen. Voor mensen met chronische of complexe aandoeningen - zoals obesitas - is dit zeer relevant, omdat ze vaak meerdere behandelaars hebben. 4,5 miljoen mensen hebben een of meer chronische aandoeningen 1,2 miljoen volwassenen hebben obesitas
De 21ste eeuw wordt in medisch opzicht de eeuw van de chronische ziekte genoemd, aldus de minister van VWS in de voortgangsbrief ‘programmatische aanpak van chronische ziekten’ in mei 2010. Verbetering van de chronische zorg is noodzakelijk omdat het zorgaanbod nog niet goed aansluit bij het toenemend aantal mensen met complexe en vaak meervoudige zorgvragen. Het gaat hierbij om het voorkómen en beter behandelen van chronische aandoeningen met als doel gezondheidswinst, goede kwaliteit van leven en betere arbeidsparticipatie, aldus de minister. De zorg is multidisciplinair en moet altijd in samenhang geleverd worden. Integrale zorg is de norm. Zorgstandaarden zijn nodig om de norm voor goede zorg te stellen en de inhoud van de zorg te beschrijven, alsmede de bijpassende organisatie en indicatoren van kwaliteit.
Voor de chronische ziekte obesitas, ligt deze zorgstandaard hier voor u. Leeswijzer
Na deze inleiding over de context waarin de zorgstandaard tot stand is gekomen, volgt in voorliggend document een hoofdstuk over zorgstandaarden in het alge-meen en de ZO in het bijzonder (hoofdstuk 2). Vervolgens wordt uitgebreid inge-gaan op de relatie van obesitas met andere chronische ziektes en de vaststelling van het gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (hoofdstuk 3). De rest van deze ZO is opgebouwd volgens het model voor zorgstandaarden, ontwikkeld door het Coördinatieplatform Zorgstandaarden. Daarbij wordt uitge-gaan van de vier fasen van het zorgcontinuüm: geïndiceerde preventie (hoofdstuk 4), diagnostiek (hoofdstuk 5), individueel zorgplan en behandeling (hoofdstuk 6) en begeleiding (hoofdstuk 7). Voor elke fase is een apart hoofdstuk waarin de indicatie en de inhoud van de zorgfase wordt weergegeven. Bij het onderdeel indicatie van elk hoofdstuk, wordt aangegeven op wie de betreffende zorgfase van toepassing is. Vervolgens wordt onder het kopje inhoud zorgfase beschreven waaruit deze bestaat, waarbij het kan gaan om advies, danwel behandeling, interventie, ondersteuning of begeleiding. De beschrijving van het zorgcontinuüm is ziektespecifiek, gebaseerd op de CBO-richtlijn obesitas. Daarna volgt een hoofdstuk dat ingaat op generieke onderdelen van de zorg (hoofdstuk 8), welke ook voor mensen met andere chronische aandoe-ningen gelden. Hierbij worden ook de ziektespecifieke addities die voor obesitas gelden in deze generieke zorg beschreven. In hoofdstuk 9 wordt beschreven hoe zorgaanbieders de zorg rond obesitas (gezamenlijk) kunnen organiseren. Ten slotte schetst hoofdstuk 10 aan welke minimale kwaliteitseisen, waaronder competenties, de zorg voor obesitas moet voldoen.
Obesitas is een chronische ziekte. Daarom worden mensen met obesitas in deze zorgstandaard patiënten genoemd. Er zijn patiënten met obesitas die geen verdere klachten of aandoeningen hebben.
De ZO beschrijft de zorg voor zowel kinderen als volwassenen. Waar patiënt ge-schreven staat, worden in geval van een kind logischerwijs ook de ouders bedoeld. Waar ‘ouders’ staat worden ook andere verzorgers bedoeld.
Onder kinderen wordt iedereen in de leeftijd 0 tot 19 jaar verstaan; alle leeftijdgroe-pen van de vroege kindertijd tot en met de adolescentie. Waar het in de ZO speci-fiek adolescenten betreft, wordt dit aangegeven.
In deze zorgstandaard wordt vanwege de leesbaarheid consequent over ‘zijn’ en ‘hij’ gesproken. Daarbij wordt ook ‘haar’ of ‘zij’ bedoeld.
In de tekst wordt zowel verwezen naar voetnoten die onder op de pagina staan, als naar toelichtende eindnoten die achterin de zorgstandaard te vinden zijn.
Het is belangrijk om op te merken dat de zorgstandaard van toepassing is op het merendeel van de obese patiënten. De zorgstandaard is uitdrukkelijk niet bedoeld voor uitzonderlijke gevallen. Zorg moet altijd op maat geleverd worden en speci-fieke problemen vragen om een gerichte aanpak. Dit geldt ook voor de patiënten waarop de zorgstandaard wel van toepassing is. De zorgstandaard beschrijft de norm waaraan de multidisciplinaire zorg dient te voldoen. De zorgstandaard is bedoeld als uitgangspunt voor monodisciplinaire en multidisciplinaire protocollen en zorgpro-gramma’s waarin de zorg in groter detail wordt beschreven. 2 Zorgstandaarden Wat is een zorgstandaard
Een zorgstandaard05 beschrijft de norm waaraan multidisciplinaire zorg voor men-sen met een bepaalde chronische ziekte moet voldoen. Hij beperkt zich niet tot de inhoud van de zorg (inclusief de rol van de patiënt), maar richt zich ook op de organisatiestructuur van het zorgproces (de ketenorganisatie) en de bijbehorende kwaliteitsindicatoren. De zorgstandaard geeft een functionele beschrijving van de activiteiten en gaat daarbij niet in op wie de zorg verleent of waar dat gebeurt. Uitgangspunt is dat de patiënt als volwaardig partner met eigen verantwoordelijk-heid in het zorgproces optreedt. De zorgstandaard biedt de vrijheid om aan de zorg-vraag en wensen, behoeften en mogelijkheden van de individuele patiënt te voldoen en wordt daartoe ook vertaald in een persoonlijk zorgplan. Wel een zorgstandaard, maar geen standaardzorg dus.
Het voornaamste doel van een zorgstandaard is het bevorderen van de kwaliteit van de zorg voor mensen met een chronische aandoening, waardoor hun gezondheids-toestand, kwaliteit van leven en indien mogelijk ook hun levensverwachting verbetert.
In hoeverre zorgstandaarden in de toekomst een uitgangspunt kunnen zijn voor afspraken omtrent bekostiging tussen beroepsgroepen en overheid, zal op termijn duidelijk worden.
Een zorgstandaard is een levend document dat regelmatig aangepast dient te worden aan veranderende inzichten, wetenschappelijke bevindingen en maatschap-pelijke ontwikkelingen. Voor wie is de Zorgstandaard Obesitas bedoeld
De Zorgstandaard Obesitas (ZO) is geschreven voor zorgverleners die te maken hebben met de zorg voor patiënten met overgewicht en obesitas. Daarnaast is de ZO bedoeld voor bestuurders, beleidsmakers en toezichthouders. Voor patiënten zal een aparte patiëntenversie worden ontwikkeld die antwoord geeft op vragen als ‘hoe ziet de zorg voor obesitas er inhoudelijk uit’, ‘wat kan ik zelf doen’ en ‘wat is er organisatorisch geregeld voor mij?’
Ontwikkeling Zorgstandaard Obesitas
Het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) is een samenwerkingsverband van beroeps- en koepelorganisaties van zorgverleners, zorgverzekeraars en patiënten, 18 partijen in totaal, ondersteund door een tweehoofdig managementteam en drie medewerkers (zie ook pagina 4 en 5). Het denk- en schrijfwerk voor de ZO is verricht in verschillende multidisciplinaire werkgroepen, gevormd door PON-medewerkers, vertegenwoordigers van de PON-partners en vertegenwoordigers van andere relevante organisaties.
05 Een zorgstandaard is niet hetzelfde als een NHG-Standaard. Dit is een monodisciplinaire richtlijn voor het
Hierbij is doorlopend intensief afstemmingsoverleg gevoerd met diverse relevante partijen. Zo heeft het PON vanwege de sterke samenhang van obesitas met DM2 en HVZ actief aansluiting gezocht met de zorgstandaard diabetes van de Nederlandse Diabetes Federatie (hierna NDF Zorgstandaard) en de zorgstandaard Vasculair Risi-comanagement van het Platform Vitale Vaten (hierna zorgstandaard VRM). De concepttekst van de zorgstandaard is vervolgens ter consultatie aan vertegen-woordigers van de PON-partners en andere relevante partijen voorgelegd. De com-mentaren uit de consultatie zijn geprioriteerd en een aantal kernthema’s is vastge-steld en vervolgens op hoofdlijnen verwerkt tot een voorstel voor de Zorgstandaard Obesitas dat ter instemming is aangeboden aan de besturen van de partnerorganisa-ties. In november 2010 is de ZO opgeleverd, met daarin de relevante commentaren van de consultatie en de instemmingsfase verwerkt.
De zorgstandaard is nog niet gereed voor implementatie: de kwaliteitsindicatoren, waaronder competenties, behoeven verdere uitwerking. Ook is het nodig een patiëntenversie van de zorgstandaard te ontwikkelen. Sommige onderdelen zullen in een later stadium gezamenlijk met andere partijen worden geschreven (bv. de gene-rieke zorgmodules). Tevens is de bekostiging van de zorg uit de zorgstandaard nog in ontwikkeling. De komende jaren worden deze aspecten in afstemming met andere partijen ontwikkeld en zal de ZO geïmplementeerd worden. 3 Obesitas Wat is obesitas
Obesitas is ‘een chronische ziekte waarbij een zodanige overmatige vetstapeling in het lichaam bestaat dat dit aanleiding geeft tot gezondheidsrisico’s’. In deze defi-nitie, afkomstig uit de CBO-richtlijn obesitas en tevens in gebruik bij internationale organisaties zoals de WHO06, wordt een aantal belangrijke elementen aangegeven:• Obesitas is een ziekte. Dat betekent dat er medische aandacht op het gebied van
preventie, diagnostiek en behandeling voor nodig is en dat deze toestand niet alleen kan worden beschouwd als een ongemak.
• Deze ziekte is chronisch. Dit houdt in dat obesitas een levenslang probleem is, waar-
voor voortdurende aandacht nodig is en op dit moment geen genezing bestaat.
• De vetstapeling is zodanig dat dit leidt tot gezondheidsproblemen. Dit verwijst
naar de totale hoeveelheid lichaamsvet enerzijds en de vetverdeling anderzijds. Hoe verhoudt obesitas zich tot andere chronische ziekten
Obesitas hangt samen met tal van chronische aandoeningen. Volwassenen met obesitas hebben, vergeleken met mensen zonder overgewicht, tien tot twintig keer zoveel kans op DM2, meer dan drie keer zoveel kans op slaapapneu en baarmoe-derslijmvlieskanker, twee tot drie keer zoveel kans op HVZ en gewrichtsaandoenin-gen en tot twee keer zoveel kans op borstkanker, dikkedarmkanker en vruchtbaar-heidsproblemen. Ook bij kinderen hangt obesitas samen met gezondheidsschade: ze hebben een verhoogde kans om ook op latere leeftijd obesitas te hebben en een verhoogd risico op DM2, klachten aan het bewegingsapparaat, cardiovasculaire risi-cofactoren en leververvetting. Ook lopen ze meer kans op psychosociale problemen. Van genoemde aandoeningen, is de samenhang met obesitas het sterkst voor DM2 en HVZ. Het betreft dan ook voor een belangrijk deel dezelfde mensen. Voor zowel DM2 en HVZ als obesitas zijn individuele adviezen voor een gezonde leefstijl van groot belang. En de eerst aangewezen behandeling voor obesitas, een gecombi-neerde leefstijlinterventie, is ook voor DM2 en HVZ een essentieel onderdeel van de zorg. Er is dus een belangrijke overlap die tot uiting komt in generieke interventies die onderdeel zijn van de zorgstandaarden van ieder van de drie aandoeningen. Daarnaast zijn er ziektespecifieke interventies die per aandoening verschillen.
06 Obesitas staat sinds 1948 op de ICD-lijst (International Classifi cation of Diseases) van de WHO. In de tiende
versie (2010) heeft obesitas een code onder de groep ‘endocriene, voedingsgerelateerde en metabole ziekten’ gekregen: codes E66.0 tot E66.9. Het gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR)
Om obesitas vast te stellen, wordt de Body Mass Index (hierna BMI07) gehanteerd; bij een BMI ≥ 3008 wordt de diagnose obesitas gesteld. De mogelijke gezondheids-schade als gevolg van obesitas wordt echter niet enkel bepaald door de BMI, maar juist ook door de vetverdeling en of iemand additionele risicofactoren of aandoenin-gen heeft. Ook mensen met overgewicht (≥ 25 BMI < 30) kunnen vanwege vetverde-ling en additionele risicofactoren of comorbiditeit een verhoogd risico hebben op gezondheidsschade.
Het interpreteren van het gezondheidsrisico van overgewicht en obesitas is dus sterk afhankelijk van het niveau van andere risicofactoren en aandoeningen. Dit sluit aan bij de richtlijnen voor DM2 en Cardiovasculair Risicomanagement (CVR) en de NDF Zorgstandaard en zorgstandaard VRM, waar de zorgbehoefte niet aan de hand van slechts één risicofactor bepaald wordt, maar een heel risicoprofiel in kaart wordt gebracht. Zo wordt in het PreventieConsult en de Diabetes Risicotest op basis van BMI, vetverdeling, additionele risicofactoren en comorbiditeit het gezondheidsrisico in kaart gebracht.
Voor het vaststellen van de zorgbehoefte en het vereiste niveau van zorgverlening wordt in de ZO dan ook niet enkel naar BMI gekeken, maar wordt uitgegaan van het ´gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico´ (hierna GGR). Het GGR geeft aan in welke mate het gezondheidsrisico verhoogd is. Het betreft een relatieve risico-indeling, ontleend aan de categorisatie van obesitas zoals gedefinieerd in de CBO-richtlijn obesitas en afgestemd met de NDF zorgstandaard en zorgstandaard VRM. Het gebruiken van het GGR als maat sluit aan bij (inter)nationale aanbevelingen op het gebied van obesitas.
De gezondheidsschade als gevolg van obesitas kan bestaan uit: 1 vermindering van gewichtsgerelateerde kwaliteit van leven
2 verlies van gezonde levensjaren3 ontstaan van chronische aandoeningen4 overlijden
Het GGR wordt bepaald door BMI in combinatie met de aanwezigheid van risicofac-toren en comorbiditeit.
Kinderen: Bij kinderen verstaan we hieronder de aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren of (een hoog risico op) DM2 (zie ook bijlage 1).
Volwassenen: Bij volwassenen verstaan we hieronder de aanwezigheid van risicofac-toren voor (sterfte aan) HVZ09 of DM210 en de aanwezigheid van ziekten die vooral de kwaliteit van leven beïnvloeden (artrose en slaapapneu) en ziekten die vooral de levensverwachting beïnvloeden (HVZ en DM2).
De buikomvang speelt bij volwassenen een rol bij het GGR als onderdeel van het verhoogd risico op HVZ en DM2. Er is sprake van een vergrote buikomvang vanaf ≥ 102 cm bij mannen en ≥ 88 cm bij vrouwen.
07 De BMI wordt uitgedrukt in kg/m2. 08 Voor kinderen gelden andere afkappunten. Zie hoofdstuk 5 en bijlage 1. 09 Zoals gedefi nieerd in de NHG-Standaard CVR, de zorgstandaard VRM en de multidisciplinaire CBO-richtlijn CVR. 10 Zoals gedefi nieerd in de NHG-Standaard DM2 en de Diabetes Risicotest.
De ernstgraad van het GGR wordt uitgedrukt in vier niveaus:•
licht verhoogd GGR (geïndiceerde preventie, zie hoofdstuk 4)
matig verhoogd GGR (zorggerelateerde preventie, zie hoofdstuk 6)
sterk verhoogd GGR (zorggerelateerde preventie, zie hoofdstuk 6)
Donkerrood: extreem verhoogd GGR (zorggerelateerde preventie, zie hoofdstuk 6)
Het vaststellen van het GGR voor kinderen en volwassenen wordt in hoofdstuk 5 toegelicht.
Comorbiditeit De grens tussen co- en multimorbiditeit is niet altijd eenduidig te bepalen bij ziekten die tegelijk met obesitas optreden. Echter, er zijn een aantal ziekten waarbij de rela- tie met obesitas wel dusdanig duidelijk is, dat ze naast BMI als comorbiditeit worden meegenomen in het GGR. Om welke aandoeningen het hierbij gaat, is bepaald in de werkgroepen van het PON. Dit is aanvullend besproken en afgestemd met leden van het NHG, NISB, NDF en Platform Vitale Vaten. Comorbiditeit in het GGR De aandoeningen die meegenomen worden in het GGR voldoen aan drie criteria: 1 Het causale verband tussen de aandoening en het gewicht is sterk 2 De ziektelast van de aandoening is hoog, evenals de urgentie tot behandeling 3 Gewichtsverlies is altijd geïndiceerd en vermindert de comorbide aandoening altijd
Overige psychische en somatische co- en multimorbiditeitVoor de overige vormen van psychische of somatische co- en multimorbiditeit, geldt dat geen verder onderscheid gemaakt wordt. Het betreft aandoeningen waarbij de causale relatie met obesitas niet altijd duidelijk is. Behandeling van obesitas (afvallen) leidt niet per defi nitie tot een verbetering van de aandoening en is niet altijd een ge-indiceerde behandelmethode. Deze aandoeningen zijn mogelijk wel een indicatie voor een intensievere of aangepaste vorm van behandeling. Ze spelen daarom wél een rol in de diagnostische fase, maar vormen geen onderdeel van het GGR (1). Bij het stellen van de diagnose moet aanvullend rekening worden gehouden met factoren die moge-lijk (als het gevolg van behandeling) hebben bijgedragen aan obesitas (2).
Piramide GGR met bijbehorende niveaus van preventie en behandeling
Niveau preventie Gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico Behandeling
1 De GLI (gecombineerde leefstijlinterventie) bestaat uit interventies gericht op het verminder
inname, het verhogen van de lichamelijke activiteit en eventuele toevoeging op maat van psychologische inter-venties ter ondersteuning van de gedragsverandering. Voor volwassenen: overweeg medicatie indien de GLI niet succesvol is na één jaar behandeling.
2 Bij de GLI+ (intensieve gecombineerde leefstijlinterventie) is cognitieve gedragstherapie altijd onderdeel van de behandeling. Voor volwassenen met een extreem verhoogd GGR kan naar professioneel oordeel van de zorgverlener al vroeg in de behandeling medicatie ingezet worden ter ondersteuning van de GLI+.
Indien de GLI+ niet succesvol is na één jaar behandeling, kunnen onder bepaalde voorwaarden aanvullende behandelingen overwogen worden:• voor kinderen: opname• voor adolescenten: opname, medicatie of bariatrische chirurgie• voor volwassenen: bariatrische chirurgie
4 Geïndiceerde preventie
Zorgstandaarden beperken zich tot individuele zorgverlening en dus ook tot indivi-dugerichte preventie (zie ook begrippenkader). Hiertoe behoren de geïndiceerde preventie en zorggerelateerde preventie (3). Dit hoofdstuk gaat over geïndiceerde preventie. Deze richt zich op individuen die nog geen gediagnosticeerde ziekte heb-ben, maar wel risicofactoren of symptomen. In de Zorgstandaard Obesitas betreft dit mensen met een licht verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR): kinderen en volwassenen die overgewicht hebben, zonder additionele risicofactoren of comorbiditeit.
Naast deze vormen van individugerichte preventie bestaan er vormen die zich op het collectief richten en daarmee niet binnen zorgstandaarden vallen: universele en selectieve preventie. Activiteiten op het gebied van collectieve preventie spelen bij overgewicht en obesitas echter een belangrijke rol. Het PON stemt haar activiteiten dan ook nauwkeurig af met partijen die zich vooral richten op universele en selectie-ve preventie, zoals het Convenant Gezond Gewicht en het Centrum Gezond Leven.
Indicatie Het GGR wordt vastgesteld op basis van opportunistische of routinematige screening. Dit houdt in dat het GGR wordt bepaald bij: 1 kinderen en volwassenen die bij de zorgverlener komen met een hulpvraag
2 kinderen en volwassenen die bij de zorgverlener komen met aan overgewicht en
obesitas gerelateerde risicofactoren en comorbiditeit
3 kinderen en volwassenen die bij de zorgverlener komen voor een niet gerelateer-
de klacht, maar waarbij de zorgverlener aanleiding ziet het gewicht bespreekbaar te maken (4)
4 kinderen en volwassenen die komen voor een routinematig gezondheidsonderzoek
Inhoud zorgfase preventie Kinderen: Voor kinderen met overgewicht dient het overbruggingsplan gevolgd te worden11. Centraal staan de BBOFT items: Stimuleren van Borstvoeding, Buitenspe-len en regelmatig gezond Ontbijten, reduceren van Frisdrankgebruik en andere ge-zoete dranken, en Televisiekijken of computeren. Bij kinderen geldt dat de zorgver-leners zich, mede afhankelijk van de leeftijd van het kind, voornamelijk op de ouders van het kind zullen richten. Bij het aanpassen van de leefstijl van kinderen spelen de ouders immers een belangrijke rol. De aard en inhoud van de individuele adviezen dienen afgestemd te worden op de leeftijdsgroep.
Volwassenen: Voor volwassenen geldt dat zorg geleverd door zorgverleners niet aan-gewezen is vanwege het lichte gezondheidsrisico, de grote aantallen in de bevolking en het ontbreken van bewezen kosteneffectieve interventies.
Nadat de zorgverlener de persoon bewust heeft gemaakt van het risico dat hij loopt, ligt het initiatief voor het aanpassen van de leefstijl bij de persoon zelf. Kern van het aanbod voor deze groep zijn individuele adviezen voor een gezonde leefstijl verkre-gen via een zelfstandig te volgen programma. Binnen een gezonde leefstijl staat een gezond gewicht centraal. De zorgverlener kan de persoon op weg helpen bij
11 De JGZ-richtlijn overgewicht is in ontwikkeling. Tot die tijd kan het overbruggingsplan gebruikt worden.
zelfmanagement door middel van het rechtstreeks geven van individuele leef-stijladviezen en aanvullend verwijzen naar adequate informatie en zelfstandige programma´s. Op deze manier wordt het ontwikkelen van obesitas of verdere gezondheidsschade voorkómen. De individuele adviezen gezonde leefstijl dienen gebaseerd te zijn op de Richtlijnen goede voeding en de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (5, 6).
Wanneer het niet mogelijk blijkt het gedrag zelfstandig aan te passen of wanneer er een hulpvraag is m.b.t. gewicht, kan zorg geboden worden. Een individueel zorgplan en behandeling is dan aangewezen.
5 Diagnostiek
De Zorgstandaard Obesitas gaat uit van vraaggestuurde zorg. Hierbij wordt de zorg zó ingericht, dat de wensen van de patiënt richtinggevend zijn voor de zorg die daadwerkelijk wordt verleend. Het stellen van de juiste diagnose vormt de eerste stap van de zorggerelateerde preventie.
Indicatie Het GGR wordt vastgesteld op basis van opportunistische of routinematige screening. Dit houdt in dat het GGR wordt bepaald bij (7): 1 kinderen en volwassenen die bij de zorgverlener komen met een hulpvraag
2 kinderen en volwassenen die bij de zorgverlener komen met aan overgewicht en
obesitas gerelateerde risicofactoren en comorbiditeit
3 kinderen en volwassenen die bij de zorgverlener komen voor een niet gerelateer-
de klacht, maar waarbij de zorgverlener aanleiding ziet het gewicht bespreekbaar te maken (4)
4 kinderen en volwassenen die komen voor een routinematig gezondheidsonderzoek
Stap 1: GGR bepalenIn de fase diagnostiek wordt allereerst de kans op gezondheidsschade bepaald aan de hand van het GGR (zie ook hoofdstuk 3).
Vaststellen van het GGR bij kinderen: Het GGR wordt bij kinderen vastgesteld op basis van BMI12 en de aanwezigheid van risicofactoren en comorbiditeit. Hieronder verstaan we de aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren of (een hoog risico op) DM2. In bijlage 1 wordt ingegaan op het vaststellen van deze risicofactoren en comorbide aandoeningen bij kinderen. In deze bijlage staan eveneens de tabellen met BMI-afkappunten voor overgewicht en verschillende niveaus van obesitas voor jongens en meisjes. Onderstaand een schematische weergave van de niveaus van GGR bij kinderen:
Tabel 1: Niveaus van gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico bij kinderen. De afkappunten in de tabel aangeduid met overgewicht dan wel obesitas graad I, zijn gebaseerd op internationale percentielen van BMI naar leeftijd en geslacht die op volwassenen leeftijd overeenkomen met een BMI van 25 resp. 30 kg/m2. De afkappunten aange-duid met obesitas graad II en III zijn gebaseerd op percentielen afkomstig van de nationale groeistudie uit 1980 van BMI naar leeftijd en geslacht die op volwassen leeftijd overeenkomen met een BMI van 35 resp. 40 kg/m2. Deze tabel betreft een verduidelijking van de tabel met niveaus van GGR voor kinderen zoals deze in de eerste druk van de Zorgstandaard Obesitas op pagina 25 gepubliceerd is. 12 Voor kinderen van 0 tot 4 jaar geldt een aparte wijze van het vaststellen van de mate van overgewicht en
obesitas. Zie hiervoor het addendum voor kinderen bij de CBO-richtlijn obesitas.
Indien comorbiditeit bij het kind vermoed wordt dient, ongeacht het GGR, nader onderzoek hiernaar te worden verricht volgens de criteria opgesteld door de specia-listische beroepsverenigingen. Indien comorbiditeit is bevestigd dient een diagnos-tisch en therapeutisch traject gevolgd te worden volgens de criteria opgesteld door de specialistische beroepsverenigingen, zodat adequate zorg zonder vertraging kan worden opgestart.
Vaststellen van het GGR bij volwassenen: Het GGR wordt bij volwassenen vastge-steld op basis van BMI en de aanwezigheid van risicofactoren13 voor (sterfte aan) HVZ of DM2 en comorbiditeit14 (DM2, HVZ, slaapapneu en/of artrose) (8). Onderstaand een schematische weergave van de niveaus van GGR bij volwassenen:
Tabel 2: Niveaus van gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico bij volwassenen* Aanwezigheid 10-jaarsrisico van overlijden aan risicofactoren voor HVZ > 5% of aanwezigheid gestoord nuch-tere glucose** Aanwezigheid van DM2, HVZ, slaapapneu en/of artrose.
Wanneer sprake is van comorbiditeit, gelden naast de Zorgstandaard Obesitas eveneens andere ziektespecifieke zorgstandaarden en richtlijnen voor de betreffende aandoening.
Stap 2: Overige co- en multimorbiditeitNadat het GGR is bepaald, dienen overige vormen van psychische of somatische co- en multimorbiditeit in kaart gebracht te worden (1). Deze aandoeningen zijn mogelijk een indicatie voor een intensievere of aangepaste vorm van behandeling. Bij het stellen van de diagnose moet aanvullend rekening worden gehouden met factoren die mogelijk (als het gevolg van behandeling) hebben bijgedragen aan obesitas (2).
Stap 3: Aanvullende analyse persoonsgegevensHet vaststellen van het GGR vormt de eerste stap in het in kaart brengen van de gezondheidstoestand van de persoon met overgewicht of obesitas. Een chronische ziekte hebben hangt echter samen met aspecten die verder reiken dan enkel de gezondheid. Het is daarom gebruikelijk dat zorgverleners bij mensen met een chroni-sche ziekte naast het diagnosticeren van de ziekte, aanvullende persoonsgegevens in kaart te brengen die een rol spelen in de gezondheid van de patiënt en richtingge-vend zijn voor de inhoud en vormgeving van de interventie. Tijdens een aanvullende analyse wordt in kaart gebracht welke additionele relevante persoonsgegevens een rol spelen in de mogelijkheden voor de behandeling en zelfmanagement. De wen-sen, behoeften en mogelijkheden van de patiënt staan hierbij centraal.
13 De NHG-standaarden CVR en DM2, het PreventieConsult en de Diabetes Risicotest vormen de basis voor
defi niëring van het cardiovasculaire risicoprofi el en risico op DM2, waarbij respectievelijk een 10-jaarsrisico van sterfte aan HVZ > 5% en een gestoord nuchtere glucose als grenswaarde voor behandeling worden gehanteerd. 14 Hieronder wordt een tweetal soorten aandoeningen verstaan: ziekten die vooral de kwaliteit van leven
beïnvloeden (artrose en slaapapneu) en ziekten die vooral de levensverwachting beïnvloeden (HVZ en DM2).
Deze aanvullende analyse vormt samen met het GGR de basis voor het opstellen van het individueel zorgplan (zie hoofdstuk 6).
Aspecten die tijdens de aanvullende analyse van persoonsgegevens in kaart kunnen worden gebracht (niet uitputtend):• de
• lijnhistorie en ontwikkeling gewicht gedurende levensloop• familiegeschiedenis (voorkomen van obesitas, DM2 en HVZ)• etniciteit• leefgewoonten (voeding, bewegen, slaapgedrag, stress, roken, alcohol, drugs)• medicatiegebruik• eerdere ervaringen met gebruik van medicatie t.b.v. afvallen• het bereid zijn de leefstijl te veranderen (motivatie)• het in staat zijn de leefstijl te veranderen• psychosociale omstandigheden en omgevingsfactoren • lichamelijke of geestelijke beperkingen die de therapietrouw en uitkomsten van
de interventies in belangrijke mate kunnen beïnvloeden en de persoon niet of slechts gedeeltelijk geschikt maken voor de behandeling.
Kinderen: Voor kinderen is het hierbij belangrijk dat de eet- en leefgewoonten van gehele gezin worden betrokken. De cognities, visie en mogelijkheden van de ouders moeten in kaart gebracht worden. Aanvullend kan naar de opvoedsituatie (waaronder opvoedingsstijl) en lichamelijke en geestelijke ontwikkeling van het kind gekeken worden. 6 Individueel zorgplan en behandeling 6.1 Individueel zorgplan
IndicatieVoor mensen met een matig, sterk en extreem verhoogd gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR) geldt dat er een indicatie voor zorggerelateerde preven-tie is. Dit omvat de multidisciplinaire behandeling voor mensen die op basis van hun gezondheidsrisico adequate zorg nodig hebben. Op basis van het GGR en de aanvullende analyse van persoonsgegevens wordt de inhoud van de behandeling vastgelegd in een individueel zorgplan.
Inhoud zorgfase individueel zorgplan Centraal binnen de behandeling staat het individueel zorgplan. Voor kinderen geldt dat in het individueel zorgplan de gezinsaanpak beschreven staat. Dit zorgplan heeft als doel de gezondheidstoestand van de patiënt15 te verbeteren en beschrijft onder andere de zorgvraag, de oorzaken van de ervaren beperkingen, de medische én per-soonlijke behandeldoelen, de behandelinterventies en de intensiteit van de behan-deling. De verwachting over de effecten van de behandeling van de patiënten, de verwachtte voordelen van het te behalen doel, evenals verwachtte barrières om dat doel te bereiken worden besproken en vastgelegd. De gestelde doelen moeten re-alistisch zijn en haalbaar in tijd. Ook de verantwoordelijkheden van de verschillende zorgverleners binnen de zorggroep zijn in het individueel zorgplan vastgelegd. Het zorgplan wordt op maat ge maakt en aangepast aan kennisniveau, leeftijd, leefwijze en in welke fase van het gedragsveranderingsproces de patiënt zich bevindt. Het zorgplan is geen statisch gegeven, maar dient regelmatig geëvalueerd en zo nodig bijgesteld te worden.
Een behandeling is altijd maatwerk. De zorgstandaard geeft de maatstaf voor het vereiste niveau van kwaliteit van zorgverlening, maar biedt daarnaast voldoende ruimte voor flexibiliteit en een individuele, persoonsgerichte benadering. Door middel van het individueel zorgplan kan recht gedaan worden aan de diversiteit van patiënten binnen de niveaus van GGR. Voor ieder individu dient een zorgplan opge-steld te worden dat hem optimaal ondersteunt bij zelfmanagement. Op basis van het individueel zorgplan weet de patiënt wat hij aan zorg mag verwachten en wat hij er zelf aan kan doen. Het individueel zorgplan fungeert als een soort draaiboek voor de patiënt als regisseur over zijn leven inclusief ziekte.
Zelfmanagement is geen eenzijdig opgelegd behandelvoorschrift. De patiënt wordt gepositioneerd, gemotiveerd en gefaciliteerd om aan zelfmanagement te doen, maar de patiënt doet alleen dat wat hij aankan en waarbij hij zich veilig voelt. Dat bete-kent dat er in de praktijk verschillende niveaus van zelfmanagement zullen zijn.
15 Waar patiënt geschreven staat, worden in geval van een kind logischerwijs ook de ouder(s) /verzorger(s) bedoeld. 6.2 Behandeling
Centraal in de behandeling volgens de ZO staat dat de interventie zoals vastgelegd in het individueel zorgplan wordt afgestemd op het aanwezige GGR, overige vormen van psychische of somatische co- en multimorbiditeit en de aanvullende analyse van de persoonsgegevens. Deze benadering wordt ook wel het ‘stepped care-principe’ ge-noemd, wat wil zeggen dat de behandeling altijd begint met de minst ingrijpende en de minst kostbare behandeling (gegeven de ernst van de aandoening). Als de eerste behandeling onvoldoende effect heeft, wordt vervolgens gekozen voor een ingrijpen-der of intensievere behandelvorm. De behandeling van obesitas is in principe geheel gericht op het ondersteunen en bevorderen van zelfmanagement. Hoewel zorgverleners binnen de verschillende fasen van de behandeling ondersteuning op maat kunnen bieden, is het uiteindelijk de patiënt zelf die de leefstijlverandering door moet voeren en vol moet houden. De behandeling is daarbij slechts het begin, het gaat uiteindelijk om een levenslange verandering. De gecombineerde leefstijlinterventie (GLI)
IndicatieMensen met een matig en sterk verhoogd GGR komen op basis van hun gezondheids-risico in aanmerking voor een gecombineerde leefstijlinterventie (hierna GLI).
De eerste keus bij de behandeling van kinderen en volwassenen met een matig en sterk verhoogd GGR is een behandeling bestaande uit verschillende interven-ties. Deze ‘gecombineerde leefstijlinterventie’ bestaat uit het verminderen van de energie-inname, het verhogen van de lichamelijke activiteit en eventuele toevoeging op maat van psychologische interventies ter ondersteuning van gedragsverandering.
Inhoud zorgfase behandeling: de GLI De behandeling van een matig en sterk verhoogd GGR bestaat uit een gecombi-neerde leefstijlinterventie, zowel voor kinderen16 als volwassenen (9). Het gaat daarbij om een behandeling bestaande uit interventies gericht op voeding en bewegen met aandacht voor gedragsverandering, welke in samenhang worden aangeboden. Juist deze samenhang bepaalt de effectiviteit van de GLI en maakt dat deze interventie een meerwaarde heeft ten opzichte van de inzet van de onderdelen voeding en bewegen afzonderlijk.
De basis van de behandeling bestaat daarmee uit algemene principes die eveneens voor andere chronische aandoeningen gelden. De basis van deze zorg wordt in gene-rieke zorgmodules beschreven, waarbij de aanvullende onderdelen die specifi ek voor obesitas gelden, in de ziektespecifi eke addities staan (zie hoofdstuk 8). 16 Er zijn geen bewezen effectieve interventies voor 0 tot 4 jarigen. Bij een te hoog gewicht naar leeftijd dan
wel een te hoge BMI of een te snelle gewichtstoename van een kind, is extra zorgvuldige monitoring van de indicatoren van overgewicht en de gewichtstoename geïndiceerd. Ouders krijgen opvoedingsondersteuning in combinatie met individuele adviezen voor een gezonde leefstijl.
Doel van de behandelingOverkoepelend doel van de GLI is een blijvende verbetering van leefstijl, waardoor terugval zoveel mogelijk wordt voorkomen.
Kinderen: De behandeling is, afhankelijk van de leeftijd en het groeistadium, gericht op het bewerkstelligen van gewichtsverlies of gewichtsstabilisatie, het verbeteren van de lichamelijke fitheid en daarmee het realiseren van gezondheidswinst.
Volwassenen: De behandeling is gericht op het bewerkstelligen van gewichtsverlies, het verbeteren van de lichamelijke fitheid en daarmee het realiseren van gezond-heidswinst.
Duur van de behandelingDe behandeling bestaat uit een intensieve behandelfase van één jaar plus een on-derhoudsfase van één jaar. Daarna volgt begeleiding voor onbepaalde tijd.
Intensiteit van de behandelingObesitas is een ziekte waarvan de ernst tussen patiënten en ook in de tijd bij één patiënt kan verschillen. Het is aan zorgverleners binnen de verschillende discipli-nes om samen met de patiënt de juiste intensiteit van de behandeling te bepa-len en persoonlijke behandeldoelen te stellen. Dit alles wordt vastgelegd in het individueel zorgplan. De intensiteit komt tot uitdrukking in de frequentie (aantal contactmomenten en vervolgafspraken), de tijdsduur per contactmoment en de vorm van behandeling (individueel en/of in groepsverband).
Succescriterium van de behandeling Het uiteindelijke doel van de behandeling is gezondheidswinst en een verbetering van de kwaliteit van leven van de patiënt. Deze uitkomstmaten zijn lastig kwantifi ceerbaar, en bovendien worden eventuele effecten (vaak) pas op de lange termijn zichtbaar.
Het lichaamsgewicht is een goed kwantificeerbare maat, die sterk geassocieerd is met gezondheidsrisico´s. Gewichtsverlies heeft een bewezen gunstig effect op deze risico´s. De mate van gewichtsverlies zegt iets over de verbetering van de gezond-heid en kwaliteit van leven, en is hiermee een indicator van hoe succesvol iemand is in het behalen van de uiteindelijke doelen van de behandeling.
De behandeling van obesitas richt zich met name op blijvende veranderingen in het voedingsgedrag en de lichamelijke activiteit. Net als de potentiële gezondheidswinst zijn die lastig te meten en de te behalen doelen zijn moeilijk te kwantificeren. Ge-wichtsverlies en het behoud daarvan zijn ook een adequate afspiegeling van duur-zame gedragsverandering. Daarom wordt als succescriterium voor het slagen van de behandeling het gewicht gebruikt. Hierbij wordt gekeken naar de mate van ge-wichtsverlies (of bij kinderen in de groei: gewichtsstabilisatie) en het behoud hiervan.
Er wordt gesproken van een succesvolle behandeling, wanneer het succescriterium is behaald. Op grond van de analyse van de persoonsgegevens bij het opstellen van het individueel zorgplan, kan de verwachting over het effect van de interventie bijgesteld worden.
Succescriterium kinderen• Er zijn geen evidence-based criteria voor succes bij kinderen in de groei. Vandaar
dat bij kinderen naar gewichtsstabilisatie gestreefd wordt na één jaar behandeling en handhaving hiervan in de fase van onderhoud, tenzij dat tijdens de groeispurt van het kind onhaalbaar is.
• Voor uitgegroeide kinderen met een matig verhoogd GGR wordt gestreefd naar
een gewichtsverlies van ≥ 5% na één jaar behandeling en handhaving hiervan in de fase van onderhoud.
• Voor uitgegroeide kinderen met een sterk verhoogd GGR wordt gestreefd naar
een gewichtsverlies van ≥ 10% na één jaar behandeling en handhaving hiervan in de fase van onderhoud.
Succescriterium volwassenen• Voor volwassenen met een matig verhoogd GGR wordt gestreefd naar een ge-
wichtsverlies van ≥ 5% na één jaar behandeling en handhaving hiervan in de fase van onderhoud.
• Voor volwassenen met een sterk verhoogd GGR wordt gestreefd naar een ge-
wichtsverlies van ≥ 10% na één jaar behandeling en handhaving hiervan in de fase van onderhoud.
Onderstaande tabel toont het effect van 5% en 10% gewichtsverlies bij een volwas-sene met een lengte van 1.75 m, bij drie verschillende niveaus van obesitas. Voor deze persoon geldt dat tot een gewicht van 76 kg geen sprake is van overgewicht. Het aantal kilo’s overgewicht bij aanvang is hierop gebaseerd. De tabel illustreert dat wanneer de persoon 5% of 10% afvalt, een behoorlijk deel van het overgewicht verloren is, waarmee belangrijke gezondheidwinst behaald wordt. De tabel laat ook zien dat de persoon desondanks in vrijwel alle gevallen nog steeds obesitas heeft.
Aantal kilo’s overgewicht bij aanvang (kg)
Tabel 3: Het effect van 5% en 10% gewichtsverlies bij een volwassene met een lengte van 1.75 m, bij drie verschillende niveaus van obesitas.
Uitkomstmaten van de behandelingNaast het lichaamsgewicht als uitkomstmaat, bestaan er andere uitkomstmaten die als effect van de behandeling in kaart kunnen worden gebracht:• comorbiditeit en risicofactoren• gedragsverandering m.b.t. lichamelijke activiteit, voedingspatroon en slaap • kwaliteit van leven (met name ook verbetering in algemeen dagelijks functioneren (ADL)) • psychisch en lichamelijk welbevinden • overige in de diagnostische fase naar voren gekomen aandachtspunten
Onderhoudsfase van de behandelingNa één jaar intensieve behandeling volgt één jaar onderhoud gericht op terugvalpre-ventie, waarin de persoon driemaandelijks op controle komt om de voortgang van de behandeling te monitoren. Hierdoor kunnen veranderingen in de gezondheids-toestand tijdig gesignaleerd worden en kan indien nodig het individueel zorgplan aan de veranderde zorgvraag aangepast worden.
Centraal in de GLI bij kinderen: de gezinsaanpak De behandeling van kinderen richt zich op het aanleren van gezond gedrag, zowel qua voeding als bewegen. Het hele gezin moet zich bewust worden van de nood- zaak (en mogelijkheden) van gezond gedrag, wil een GLI op langere termijn effectief zijn bij kinderen. Bij de behandeling staat daarom de gezinsaanpak centraal; ouders behoren actief bij de behandeling betrokken te worden en medeverantwoordelijk gemaakt voor gedragsverandering. Ouders dienen opvoedingsondersteuning en individuele adviezen te krijgen. Bij de invulling van de gezinsaanpak moet rekening worden gehouden met de leeftijd van het kind en de vorm van ouderlijk gezag. Gedragsverandering binnen de GLI Gedragsverandering is het geheel van gesprekken en materialen en behandelingen die de patiënt in staat stellen ongunstige gewoontes op het gebied van voeding, bewegen, en omgaan met emoties en de omgeving te veranderen, zodat gewichts- verlies (of bij kinderen in de groei: gewichtsstabilisatie) plaatsvindt, de lichamelijke en geestelijke gezondheid verbetert en terugval wordt voorkomen.
Binnen de GLI vormt gedragsverandering altijd een centraal thema binnen de on-derdelen voeding en bewegen van de behandeling. Naast deze gedragsverandering dient het voor iedereen met een matig en sterk verhoogd GGR mogelijk te zijn cog-nitieve gedragstherapie (CGT) ter ondersteuning op maat toe te voegen (10).
De intensieve gecombineerde leefstijlinterventie (GLI+)
IndicatiePatiënten met een extreem verhoogd GGR komen op basis van hun gezondheidsri-sico in aanmerking voor een behandeling bestaande uit een intensieve GLI (hierna GLI+). Voor kinderen geldt dat dit ambulante therapie kan zijn, maar ook gezinsbe-handeling aan huis kan een optie zijn.
Inhoud zorgfase behandeling: de GLI+Voor patiënten met een extreem verhoogd GGR is een intensieve behandeling gericht op leefstijl het eerste uitgangspunt17. Bij kinderen staat ook hier de gezins-aanpak centraal. De basis van de GLI+ bestaat uit de principes van de GLI zoals in voorgaande paragraaf beschreven. Omdat bij een hoog percentage patiënten comorbiditeit zal voorkomen en sprake is van lichamelijke beperkingen, moet de behandeling worden aangepast aan de mogelijkheden van de patiënt. Aanvullend vormt binnen de GLI+ de cognitieve gedragstherapie (CGT) een vast onderdeel van de behandeling.
Doel van de behandelingDe behandeling van de patiënt met een extreem verhoogd GGR is gericht op verbe-tering van kwaliteit van leven middels terugdringen van de gevolgen van obesitas, voorkomen van nieuwe gevolgen van obesitas, het verlagen van het overlijdensrisico en in extreme gevallen het afwenden van acuut overlijdensgevaar.
Duur van de behandelingDe behandeling bestaat uit een intensieve behandelfase van één jaar plus een on-derhoudsfase van één jaar. Daarna volgt begeleiding voor onbepaalde tijd.
Intensiteit van de behandelingDe GLI+ heeft altijd een hogere intensiteit met andere accenten dan de GLI. Het aantal contactmomenten plus vervolgafspraken ligt hoger, de tijdsduur per contact-moment is ruimer er is meer ruimte voor individuele consulten. Gezien het hoge ge-zondheidsrisico is het belangrijk dat de behandeling plaatsvindt door in de behande-ling van morbide obesitas gespecialiseerde zorgverleners. Veelal zal sprake zijn van samenwerking met en of doorverwijzing naar meer specialistische zorg.
Succescriterium kinderen en volwassenen• Er zijn geen evidence-based criteria voor succes bij kinderen in de groei. Vandaar
dat bij kinderen naar gewichtsstabilisatie gestreefd wordt na één jaar behandeling en handhaving hiervan in de fase van onderhoud, tenzij dat tijdens de groeispurt van het kind onhaalbaar is.
• Voor uitgegroeide kinderen met een extreem verhoogd GGR wordt gestreefd
naar een gewichtsverlies van ≥ 10% na één jaar behandeling en handhaving hier-van in de fase van onderhoud.
• Voor volwassenen met een extreem verhoogd GGR wordt gestreefd naar een ge-
wichtsverlies van ≥ 10% na één jaar behandeling en handhaving hiervan in de fase van onderhoud.
Uitkomstmaten van de behandelingNaast het lichaamsgewicht als uitkomstmaat, bestaan er andere uitkomstmaten die als effect van de behandeling in kaart kunnen worden gebracht:• comorbiditeit en risicofactoren• gedragsverandering m.b.t. lichamelijke activiteit, voedingspatroon en slaap • kwaliteit van leven (met name ook verbetering in algemeen dagelijks functioneren (ADL)) • psychisch en lichamelijk welbevinden • overige in de diagnostische fase naar voren gekomen aandachtspunten
17 De GLI+ is niet de juiste behandeling wanneer comorbiditeit en/of multimorbiditeit een dermate gezondheids-
of levensbedreigende ernstgraad heeft dat andere vormen van behandeling (bv. bariatrische chirurgie) geïndiceerd zijn.
Onderhoudsfase van de behandelingNa één jaar intensieve behandeling volgt één jaar onderhoud gericht op terugvalpre-ventie, waarin de persoon driemaandelijks op controle komt om de voortgang van de behandeling te monitoren. Hierdoor kunnen veranderingen in de gezondheidstoe-stand tijdig gesignaleerd worden en kan indien nodig het individueel zorgplan aan de veranderde zorgvraag aangepast worden.
Opname voor kinderen Opname in een gespecialiseerd centrum kan een veelbelovende optie zijn voor kinderen met een extreem verhoogd GGR, indien de gangbare GLI+ onvoldoende effect heeft gehad. Dit is conform wetenschappelijke bewijsvoering zoals vastgesteld in het addendum over kinderen bij de CBO-richtlijn obesitas. Het gaat daarbij om opname voor kortere of langere tijd in een gespecialiseerd behandelcentrum. De behandeling bestaat uit een GLI+ met nadruk op de gezinsaanpak. Het is van belang dat gedurende de opname veel aandacht is voor het implementeren en bestendigen van het nieuw aangeleerde gedrag in de gezins/thuissituatie. Goede begeleiding na opname is essentieel. De best-practices en cruciale onderdelen van behande- ling middels opname worden momenteel onderzocht in wetenschappelijke studies. Exacte condities moeten nog worden vastgesteld. Gedragsverandering binnen de GLI+ Voor patiënten met een extreem verhoogd GGR is cognitieve gedragstherapie (CGT) altijd onderdeel van de behandeling. Onafhankelijk van de inhoud van de adviezen wat betreft voeding en bewegen heeft CGT een positieve invloed op leefstijlveran- deringen (10). Medicatie en farmaceutische zorg
IndicatieEr is een beperkte indicatie voor medicatie en farmaceutische zorg. De literatuur over de effecten van farmacologische interventies met de nu beschikbare middelen laat betrekkelijk geringe effecten zien op lichaamsgewicht en risicofactoren voor DM2 en HVZ. Bovendien zijn er nauwelijks gegevens over effecten op morbiditeit en ontbreken gegevens over het effect op mortaliteit. Ook over de effecten van medicatie en farma-ceutische zorg op lange termijn is weinig evidentie voorhanden. De nodige terughou-dendheid met voorschrijven van medicatie en farmaceutische zorg is daarom vereist.
Kinderen: Voor kinderen vormt medicatie en farmaceutische zorg geen behandeloptie.
Adolescenten extreem verhoogd GGR: Voor adolescenten is medicatie en farmaceu-tische zorg niet geïndiceerd, behoudens een aantal uitzonderingen. Onder bepaalde voorwaarden, zoals vermeld in bijlage 2, kan medicatie en farmaceutische zorg ingezet worden in aanvulling op de GLI+, wanneer deze niet in het gewenste succescriterium heeft geresulteerd.
Volwassenen matig en sterk verhoogd GGR: Indien het volgens het professionele oor-deel van de zorgverlener wenselijk is, kan de GLI ondersteund worden met medicatie en farmaceutische zorg, indien enkel de GLI niet succesvol geweest is.
Volwassenen extreem verhoogd GGR: Medicatie en farmaceutische zorg ter onder-steuning van de GLI+ kan naar professioneel oordeel van de zorgverlener al vroeg in de behandeling ingezet worden.
Inhoud zorgfase behandeling: medicatie en farmaceutische zorgHet is belangrijk dat het voor patiënten duidelijk is wat ze van medicatie en farma-ceutische zorg ter ondersteuning van de behandeling kunnen verwachten en dat ze op de hoogte zijn van mogelijke bijwerkingen. Het is aan de zorgverlener om in samenspraak met de patiënt en mede op basis van de CBO-richtlijn obesitas en indicaties en contra-indicaties zoals vermeld in het Farmacotherapeutisch Kompas te bepalen of medicatie en farmaceutische zorg tot de mogelijkheden behoort. Het Informatorium Medicamentorum beschrijft eveneens indicaties en contra-indicaties18.
OrlistatOp dit moment is de enige medicatie uit de CBO-richtlijn obesitas die voorgeschre-ven kan worden orlistat 120 mg (Xenical)19. Daarnaast bestaat als geregistreerd geneesmiddel tegen overgewicht orlistat 60 mg (Alli). Dit is zonder recept uitsluitend in de apotheek verkrijgbaar (UA-geneesmiddel). Apothekers hanteren bij de uitgifte van dit middel de UA-Standaard orlistat 60 mg en het UA-vragenformulier voor de patiënt. Wanneer een patiënt na 12 weken therapie met orlistat 120 mg minder dan 5% van het initiële lichaamsgewicht verloren heeft, dient de behandeling te worden gestaakt. Wanneer de patiënt succesvol gewicht verliest, wordt langdurige continu-ering van de medicamenteuze behandeling aanbevolen, aangezien de literatuur laat zien dat het effect verdwijnt zodra men stopt met de therapie.
Farmaceutische zorgMedicatie gaat altijd samen met het leveren van bijbehorende farmaceutische zorg conform de Nederlandse Apotheeknorm (NAN). Indien voor medicatie en farmaceu-tische zorg gekozen wordt, geeft de zorgverlener de patiënt een voorschrift/verwij-zing mee voor de medicatie en farmaceutische zorg. De patiënt krijgt voorlichting over de medicatie en het gebruik ervan. De zorgverlener begeleidt de patiënt bij het gebruik van de medicatie in vervolgafspraken (11).
Chirurgische interventie
IndicatieWanneer op basis van de GLI+ onvoldoende effect bereikt wordt, vormt bariatri-sche chirurgie onder strenge criteria een mogelijke behandeling voor adolescenten en volwassenen met een extreem verhoogd GGR. Hierbij geldt dat de chirurgische behandeling altijd gepaard gaat met een GLI+.
Kinderen: Voor kinderen vormt bariatrische chirurgie geen behandeloptie. Adolescenten extreem verhoogd GGR: Voor adolescenten is bariatrische chirurgie niet geïndiceerd, behoudens een aantal uitzonderingen. Bariatrische chirurgie bij
18 Er bestaat een verschil tussen de geregistreerde indicatie, zoals die in de door het CBG goedgekeurde
productinformatie staat, het Farmacotherapeutisch Kompas en het Informatorium Medicamentorum enerzijds en de CBO-richtlijn obesitas anderzijds. Binnen de Zorgstandaard Obesitas worden de criteria van de CBO-richtlijn aangehouden (deze komen overeen met de indicatie van orlistat 120 mg ofwel Xenical).
19 In de CBO-richtlijn worden daarnaast sibutramine en rimonabant genoemd, maar de EMEA adviseert
sibutramine niet meer voor te schrijven en rimonabant is inmiddels van de markt gehaald. Producten die niet zijn geregistreerd als geneesmiddel, zoals allerlei warenwetproducten om af te vallen, vallen niet binnen de zorgstandaard.
adolescenten vindt, conform de CBO-richtlijn obesitas, alleen plaats in onderzoeks-verband. Alvorens chirurgie voor adolescenten kan worden overwogen is er een aan-tal criteria waaraan de adolescent, maar ook diens gezinssituatie, omgeving en de hulpverlener moeten voldoen, zoals vermeld in bijlage 2. Hierbij gelden aanvullende indicaties en exclusiefactoren zoals gesteld voor volwassenen. Volwassenen extreem verhoogd GGR: Bariatrische chirurgie kan voor patiënten met een extreem verhoogd GGR overwogen worden na een niet succesvolle GLI+ (al dan niet gecombineerd met medicatie en farmaceutische zorg) wanneer aan de criteria zoals vermeld in bijlage 2 wordt voldaan.
Inhoud zorgfase behandeling: chirurgische interventieHet behandeltraject behorende bij een chirurgische interventie bestaat niet enkel uit de operatie zelf, maar dient een pre-operatieve zorgfase te hebben en vervolgd te worden door postoperatieve zorg en onderhoud waarna uiteindelijk reguliere bege-leiding volgt.
Pre-operatieve screeningWanneer een patiënt is doorverwezen voor een chirurgische behandeling, volgt de pre-operatieve screening zoals vastgelegd in de monodisciplinaire richtlijn van de specialisten (12). Hierin wordt door een multidisciplinair team gekeken of de patiënt aan zowel de lichamelijke als psychische eisen voor chirurgie voldoet. Een chirurgi-sche behandeling is een ingrijpende ingreep met levenslange gevolgen. Met de in-terventie op zichzelf wordt niet de onderliggende oorzaak weggenomen; de ingreep is feitelijk slechts een hulpmiddel voor de patiënt om af te vallen.
Het is belangrijk dat voorafgaand aan de behandeling bepaald wordt of de patiënt klaar is voor de behandeling. In de pre-operatieve screening moet ruimte zijn voor een psychologische intake, waarbij het voornamelijk belangrijk is persoonlijkheids-stoornissen of eetstoornissen te identificeren die een nadelig effect kunnen hebben op de uitkomst van chirurgie.
Pre-operatieve zorgPre-operatieve zorg is voornamelijk gericht op de bewustwording en betrokkenheid van de patiënt. Daarnaast moet er sprake zijn van een intensieve voorbereiding op definitieve leefstijlverandering en de postoperatieve gevolgen van de interventie.
Vaststellen type ingreepHet zorgteam, waarvan de specialist onderdeel uitmaakt, kiest samen met de patiënt de geschikte ingreep. Daarbij worden onder andere de BMI, ernst van de comorbidi-teit en het risico van de ingreep meegenomen. Ook het psychisch welbevinden van de patiënt speelt een belangrijke rol in de keuze van de behandeling. Aanvullend spelen de effectiviteit van de behandeling en de lange-termijn effecten, de facilitei-ten en uitrusting die beschikbaar zijn en de ervaring van de chirurg met de operatie die hij gaat uitvoeren een rol.
BehandelingBariatrische chirurgie heeft tot doel het ingrijpend en langdurig verlagen van het lichaamsgewicht van patiënten met een extreem verhoogd GGR. De operatieve behandelingen kunnen in drie groepen worden verdeeld: operaties die de voedse-linname beperken (restrictieve ingrepen), operaties die de absorptie uit de darm verminderen (malabsorptieve ingrepen) en een combinatie van beide (13).
Postoperatieve zorgPostoperatieve zorg is in eerste instantie gericht op de voorafgaande chirurgische in-terventie en het voorkomen of behandelen van eventuele complicaties na de operatie. Daarnaast richt de postoperatieve zorg door het multidisciplinaire team zich op het eigen maken van een adequate leefstijlverandering. Het dieet van de patiënt wordt regelmatig, en bij voorkeur door een deskundige op het gebied van voeding en met ervaring bij morbide obese patiënten gemonitord (14).
OnderhoudsfaseNa de postoperatieve zorg volgt de onderhoudsfase. Deze richt zich op eventuele complicaties en op het counselen van de patiënt en het bijhouden van het gewichts-verloop en de bijbehorende leefstijl. Met name na restrictieve operaties is het be-haalde resultaat sterk afhankelijk van de intensieve multidisciplinaire GLI+ behandeling van de patiënt, waarbij een frequente controle gepaard gaat met een signifi cant beter resultaat. Ook lange termijn complicaties na malabsorptieve ingrepen kunnen met een adequate GLI+ worden voorkomen. Hierin begeleidt een breed behandelteam, van in de behandeling van morbide obesitas gespecialiseerde zorgverleners, de patiënt bij het optimaliseren van het voedingspatroon en de gedragsverandering gericht op (behoud van) gewichtsverlies (15).
Gezien de impact van psychosociale variabelen op de resultaten van bariatrische chi-rurgie en het lange termijn succes, vormt psychologische evaluatie en ondersteuning eveneens een essentieel onderdeel van de postoperatieve zorg en onderhoudsfase.
Succes van de chirurgische behandelingAanbevolen wordt het succes van de ingreep aan te geven middels de criteria van Reinhold, waarbij de uitkomst gedefi nieerd wordt in termen van behoud van het per-centage overgewicht20: • behoud van <25% van het overgewicht: excellent• behoud van 25-50% van het overgewicht: goed• behoud van 51-75% van het overgewicht: redelijk• behoud van 76-100% van het overgewicht: matig • behoud van > 100% van het overgewicht: falen behandeling
Het is daarnaast van belang dat het succes niet alleen gedefi nieerd wordt in termen van gewichtsverlies en verbetering van de risicofactoren, maar dat ook naar verbete-ringen in eetgedrag en psychosociale variabelen en kwaliteit van leven wordt gekeken.
Reconstructieve chirurgieAanzienlijk gewichtsverlies na een chirurgische behandeling kan gepaard gaan met verminking en functionele beperkingen voor de patiënt. In het kader van optimale begeleiding en kwaliteit van leven behoren postbariatrische reconstructies onder bepaalde voorwaarden, zoals vermeld in bijlage 2, tot onderdeel van de ketenzorg voor mensen met een extreem verhoogd GGR. Dit kan ook worden overwogen voor patiënten die zonder chirurgie groot gewichtsverlies bereikt hebben. De grens waarboven de mate van functionele en/of psychische beperkingen recon-structieve chirurgie rechtvaardigt, dient door het team van behandelaars met kennis van het individuele dossier van de patiënt bepaald te worden. De monodisciplinaire richtlijn reconstructieve chirurgie beschrijft hoe de behandeling en begeleiding bij postbariatrische reconstructies vormgegeven wordt (16). 20 Er zijn meerdere criteria om de effectiviteit van chirurgie te meten. Internationaal is er geen consensus. In de
meeste richtlijnen ontbreken deze criteria.
7 Begeleiding
Wanneer de patiënt de behandeling met succes heeft doorlopen en de gedragsveran-dering plus het gewichtsverlies (of bij kinderen in de groei: gewichtsstabilisatie) gedu-rende de onderhoudsfase heeft weten te handhaven, volgt de fase van begeleiding.
IndicatieObesitas is een chronische ziekte. Na de behandeling volgt voor iedereen met een matig, sterk en extreem verhoogd GGR voor onbepaalde tijd een begeleidingsfase21. Wanneer de gedragsverandering volgehouden wordt, het gewichtsverlies (of bij kinderen in de groei: gewichtsstabilisatie) behouden blijft en er geen (verergering van) comorbiditeit optreedt, kan de intensiteit van de begeleidingsfase op basis van professioneel inzicht en behoefte van de patiënt afgebouwd worden. Wanneer patiënt danwel zorgverlener het wenselijk acht, kan de begeleiding te allen tijde geïntensiveerd of wederom gestart worden.
Inhoud zorgfase begeleiding Matig en sterk verhoogd GGR: voor deze groep is een halfjaarlijkse controle geïndi-ceerd. Indien er sprake is van een verhoogd CVR en/of comorbiditeit, dient de pati-ent te voldoen aan de controleschema’s conform betreffende standaard of richtlijn.
Extreem verhoogd GGR: deze groep komt in de fase van begeleiding nog drie-maandelijks voor een korte controle bij de zorgverlener, waarnaast eens per jaar een uitgebreide controle op comorbiditeit plaatsvindt (volg bij comorbiditeit controle-schema’s van desbetreffende richtlijnen en standaarden).
Gedurende de controles worden onder andere het gewichtsverloop en mogelijke ri-sicofactoren in kaart gebracht (17). Wanneer de patiënt gedurende deze periode een terugval heeft, kan tijdig besloten worden opnieuw de behandeling te starten.
Educatie neemt een belangrijke rol in, in het zelfmanagement tijdens de fase van begeleiding. De patiënt moet begrijpen wat er aan de hand is. De informatie moet begrijpelijk en toegankelijk zijn en aansluiten bij de individuele vaardigheden om de informatie tot zich te nemen. Patiëntenversies van richtlijnen en zorgstandaarden kunnen de patiënt hier in faciliteren.
Medicatie en farmaceutische zorg: begeleiding en farmaceutische zorg zijn aanwezig voor de duur van de inzet van medicatie. Chirurgie: Wanneer de fase van onderhoud aansluitend op de behandeling is afge-sloten, gaat deze over in begeleiding voor indien gewenst onbepaalde tijd. In de be-geleidingsfase stroomt de patiënt wanneer mogelijk hiervoor terug naar de reguliere zorg. Lange-termijn psychologische ondersteuning is hierbij aanbevolen.
Evaluatie na niet succesvolle behandelingWanneer een jaar behandeling in minder dan het vooraf vastgestelde gewichtsverlies(of bij kinderen in de groei: gewichtsstabilisatie) heeft geresulteerd en/of geen behoud van gewichtsverlies gedurende de onderhoudsfase bereikt is, wordt de
21 Deze begeleidingsfase voor onbepaalde tijd sluit aan bij de systematiek van andere chronische ziekten (DM2 en
VRM), waarbij eveneens een begeleidingsperiode voor onbepaalde tijd wordt gehanteerd.
behandeling als niet succesvol beschouwd. Het GGR wordt opnieuw vastgesteld en er wordt een nieuwe analyse van aanvullende persoonsgegevens gemaakt. Redenen voor ineffectiviteit van de behandeling worden in kaart gebracht (eetgedrag, be-weeggedrag, psychosociale omstandigheden). Het is belangrijk stil te staan bij de huidige situatie en de vraag of het nu wel mogelijk is aan het gewicht te werken: wat zijn de barrières, motivatie? Uiteindelijk wordt een nieuw individueel zorgplan opge-steld met mogelijk intensievere zorg en nieuw vastgestelde doelen. Indien ondanks herhaalde pogingen de behandelingen niet (voldoende) blijvend resultaat opleveren, wordt begeleiding op basis van zorgbehoefte aangeboden. Stroomschema zorgfasen Stroomschema zorgfasen Diagnostiek Individueel zor en behandeling Geïndiceer Begeleiding
1 De GLI (gecombineerde leefstijlinterventie) bestaat uit interventies gericht op het verminderen van de energie-inname, het verhogen van de lichamelijke activiteit en eventuele toevoeging op maat van psychologische inter-venties ter ondersteuning van de gedragsverandering. Voor volwassenen: overweeg medicatie indien de GLI niet succesvol is na één jaar behandeling.
2 Bij de GLI+ (intensieve gecombineerde leefstijlinterventie) is cognitieve gedragstherapie altijd onderdeel van de behandeling. Voor volwassenen met een extreem verhoogd GGR kan naar professioneel oordeel van de zorgverlener al vroeg in de behandeling medicatie ingezet worden ter ondersteuning van de GLI+.
Indien de GLI+ niet succesvol is na één jaar behandeling, kunnen onder bepaalde voorwaarden aanvullende behandelingen overwogen worden:• voor kinderen: opname• voor adolescenten: opname, medicatie of bariatrische chirurgie• voor volwassenen: bariatrische chirurgie
8 Generieke 8.1 Zorgmodules
Deze paragraaf beschrijft welke zorgmodules van toepassing zijn bij de obesitas-zorg. Het betreft de zorg die voor meerdere chronische aandoeningen relevant is en daarmee generiek. Richtlijnen vormen de basis voor de generieke zorgmodules. Op dit moment is één zorgmodule beschikbaar. Het betreft de zorgmodule ‘Stoppen met Roken’ die op initiatief van het Partnership Stop met Roken is ontwikkeld door STIVORO. Op termijn zullen er meer zorgmodules ontwikkeld worden en zal daar (indien relevant) naar verwezen worden in de ZO22.
Elke zorgmodule bevat tenminste twee hoofdstukken; een hoofdstuk over behande-ling en begeleiding en een hoofdstuk over kwaliteitsindicatoren.
8.2 Ziektespecifieke addities
De onderdelen in de te ontwikkelen zorgmodules voeding en bewegen die essenti-eel zijn in de behandeling van obesitas, worden hier weergegeven.
Voeding De voedingscomponent van de obesitasbehandeling is gericht op het verminderen van de energie-inname, door een individueel samengesteld dieet. Het dieet moet qua eet- en leefgewoonten, psychologische en financiële draagkracht en persoon-lijke effectiviteit op het individu zijn afgestemd. Uitgangspunt is een dieet gebaseerd op de Richtlijnen goede voeding en op basis van de huidige individuele inname. Centraal in de behandeling staat het vergroten van kennis, vaardigheden en inzicht bij patiënten. De nadruk van de behandeling in de onderhoudsfase ligt op educatie, gedragsbehoud en terugvalpreventie.
Kinderen: Elke verandering in voedingspatroon dient te passen bij de leeftijd van het kind en de verandering dient vol te houden te zijn. De interventie moet leiden tot een blijvende verbetering van de voedingsgewoonten van het gehele gezin.
Volwassenen: Het is belangrijk dat een dieet in de fase van gewichtsverlies 600 kilo-calorieën (2,5 Mj) minder bevat dan het dagelijks energieverbruik om een gewichts-afname van 300-500 gram per week te bereiken. De interventie moet leiden tot een blijvende verbetering van de voedingsgewoonten.
Bewegen Lichaamsbeweging levert een belangrijke bijdrage aan het effect van de behande-ling van obesitas. Beweeginterventies richten zich voornamelijk op het vermijden van inactiviteit. Ook het aanleren van een actieve leefstijl ter bevordering van de ge-zondheidswinst en daarmee vermindering van risicofactoren staat centraal. Het is van belang dat blijvend gewerkt wordt aan motivatie en plezier in bewegen. Het indivi-duele beweegadvies moet niet alleen gaan over meer bewegen, maar moet vooral specifieke informatie bevatten over hoe iemand het meer bewegen kan integreren in zijn dagelijks leven. 22 Ondermeer voor farmaceutische zorg, voeding en bewegen.
De nadruk van de behandeling in de onderhoudsfase ligt op educatie, gedragsbe-houd en terugvalpreventie. Behoud van gewichtsverlies is groter wanneer patiënten meer lichaamsbeweging hebben. Begeleiding naar regulier beweegaanbod om de mogelijkheden van zelfmanagement te vergroten speelt een belangrijke rol in de fase van onderhoud. Bewegen moet nadrukkelijk afgestemd worden op de persoon-lijke wensen van patiënten.
Kinderen: Uitgangspunt is de Nederlandse Norm Gezond Bewegen welke voor kin-deren een tijdsduur van 60 minuten per dag matig intensieve inspannende lichaams-beweging (‘Metabolic Equivalent Level’ (MET) 5-8) voorschrijft, waarbij de lichame-lijke activiteit ten minste twee dagen per week gericht moet zijn op het verbeteren of handhaven van de lichamelijke fitheid (kracht, lenigheid, coördinatie, snelheid en uithoudingsvermogen). Het wordt aanbevolen kinderen aan te moedigen hun activiteitenniveau te verhogen, zelfs als ten gevolge hiervan geen gewichtsverlies optreedt. Ook wordt aanbevolen hen aan te moedigen zittend gedrag te verminde-ren. Bij obese kinderen met inspanningsbeperkingen wordt het beweegprogramma aangepast. In de behandeling is het belangrijk actief spelen zoals bijvoorbeeld dan-sen en skateboarden aan te moedigen in de plaats van sedentaire activiteiten zoals televisie kijken en computeren. Ervaring opdoen met allerlei vormen van bewegen is hierbij van belang. Naast een beweegprogramma kan het activiteitenniveau ook effectief verhoogd worden op plaatsen waar kinderen het meeste zijn: op school en thuis, De sportieve activiteiten die op school en na school aangeboden worden, kunnen een belangrijke rol spelen in de dagelijkse beweging en het hele gezin kan aangemoedigd worden meer gezamenlijk te bewegen.
Volwassenen: Uitgangspunt is de Nederlandse Norm Gezond Bewegen en het advies van de Gezondheidsraad, welke voor mensen met overgewicht of obesitas adviseert elke dag minstens een uur matig intensief te bewegen. Hierbij moet rekening wor-den gehouden met fysieke condities en/of medisch inhoudelijke beperkingen. Over het algemeen ligt bij een beweegprogramma voor mensen met obesitas de belastingsintensiteit iets lager en heeft de training een langere duur. Een beweegin-terventie kan bestaan uit een aerobe training van minimaal 30-60 minuten op 60-80% van de maximale hartfrequentie gedurende minimaal drie maal per week. Bij obese patiënten met inspanningsbeperkingen wordt het beweegprogramma aangepast.
9 Organisatiestructuur
Dit hoofdstuk beschrijft hoe zorgverleners de zorg rond mensen met obesitas (geza-menlijk) kunnen organiseren. De beschreven organisatiestructuur wordt doorgaans aangeduid als ketenzorg.
Algemene kenmerken van de organisatie
In deze paragraaf worden de kenmerken van de organisatie van zorg beschreven die algemeen, dus in principe voor alle chronische aandoeningen, van toepassing zijn. Hierbij wordt uitgegaan van zorg die door een centrale zorgverlener met een zorg-groep wordt verleend, waarbij het individueel zorgplan van de patiënt een centrale rol vervult. Deze vorm van organisatie wordt onderstaand beschreven, toegespitst op de zorg voor mensen met obesitas.
Zorggroep met centrale zorgverlenerObesitas is een blijvende aandoening die langdurige zorg en begeleiding behoeft en vraagt om zorg die rond de patiënt, dicht bij huis én in goede samenhang wordt verleend. Het gezondheidsrisico van de patiënt kan in de tijd voortdurend verande-ren en mede als gevolg van het vóórkomen van comorbiditeit, zijn vaak meerdere disciplines betrokken bij de behandeling. Dit vereist de nodige mate van organi-satie en afstemming tussen behandelaars. Het is gewenst dat de organisatie en de financiering van de zorg hiervoor geen belemmeringen opwerpen. Mensen met obesitas hebben baat bij een integrale aanpak van de zorg, waarbij verschillende typen expertise en/of domeinen op gestructureerde wijze bij elkaar gebracht worden met één aanspreekpunt. De zorgstandaard stimuleert het samenhangend organise-ren van de zorg rondom de zorgvraag van de patiënt met behulp van een zorggroep en een centrale zorgverlener. Hierbij staat niet de hulpverlener of organisatie die de zorg levert centraal, maar de zorgvraag van de individuele patiënt. Het gaat om vraaggestuurde zorg. Binnen een zorggroep zijn verantwoordelijkheden voor de zorg goed afgestemd. Er wordt bij voorkeur gewerkt met een centraal patiëntendossier zodat zorgverleners op de hoogte zijn van elkaars handelen, resultaten en gemaakte afspraken. Met het oog op doelmatigheid zijn de behandeldoelen uit het individueel zorgplan uitgangspunt voor de behandeling.
Centrale zorgverlenerBij de zorgverlening aan mensen met obesitas moeten verschillende zorgverleners samenwerken om de patiënt continue en integrale zorg te kunnen bieden. Het is essentieel dat daarbij één zorgverlener als vast aanspreekpunt fungeert en beschikt over het individueel zorgplan: de centrale zorgverlener. Hij heeft de taak om te zorgen dat de patiënt de zorg krijgt waar hij recht op heeft. De centrale zorgverlener ziet er op toe dat: • afspraken aansluiten op individuele behoeften, wensen en mogelijkheden van de
• afspraken over de behandeling en de behandeldoelen afgestemd worden met de
• afspraken, zoals vastgelegd in het zorgplan, worden nageleefd door zowel de
De centrale zorgverlener ondersteunt de patiënt in zelfmanagement, Er is daarbij sprake van coachende zorg; de zorgverlener besluit niet eenzijdig wat de patiënt al-lemaal moet doen, maar overlegt met de patiënt wat mogelijk is en hoe hij dat zou kunnen doen. Belangrijke competenties van de centrale zorgverlener, ten behoeve van de optimale ondersteuning van zelfmanagement van de patiënt, zijn ondermeer de overdracht van kennis en vaardigheden, het stimuleren en motiveren tot gedragsver-andering, het accepteren van de eigen opvattingen van de patiënt en het hem daarin coachen. De centrale zorgverlener dient goed bereikbaar en beschikbaar te zijn voor de patiënt, er wordt gestreefd naar een gelijkwaardige relatie op basis van onderling vertrouwen, en de patiënt moet altijd kunnen terugvallen op deze centrale zorgverle-ner. De centrale zorgverlener staat in nauw contact met alle zorgverleners binnen de zorggroep. Welke zorgverlener deze centrale rol op zich neemt, verschilt per niveau van GGR. De patiënt moet worden betrokken bij de keuze van de centrale zorgverle-ner. Omwille van de continuïteit is het streven dat één persoon langdurig als centrale zorgverlener optreedt.
Patiënt als medebehandelaarGoede obesitaszorg bestaat uit een goede samenwerking tussen patiënt en zorgverle-ners, waarin ieder zijn eigen verantwoordelijkheden heeft. Een actieve deelname aan de behandeling en motivatie van de patiënt23 zijn essentieel voor het slagen van de be-handeling. Dit betekent dat de patiënt, naar vermogen, verantwoordelijk is om zich in te spannen voor het slagen van de behandeling. Daarnaast heeft de patiënt bevoegd-heden, zoals eigen inbreng en beslissingsruimte. Voor een juiste invulling van de rol als ‘medebehandelaar’, is het belangrijk dat de patiënt ook ‘tools’ aangereikt krijgt en begeleid wordt in kennis over obesitas en de behandeling (18). Het is gewenst dat de patiënt de beschikking heeft over zijn eigen (digitale) patiëntendossier. Het individueel zorgplan vindt zijn digitale vertaling in dit persoonlijke gezondheidsdossier.
Individueel zorgplanHet is van belang dat ongeacht bij welke zorgverlener de patiënt komt altijd gebruik wordt gemaakt van een vast format van het individueel zorgplan dat als leidraad dient voor zorgverlener en patiënt om de zorg af te stemmen op de persoonlijke situatie van de patiënt. Binnen het behandelteam is de centrale zorgverlener het vaste aanspreek-punt voor de patiënt. Hij beschikt over het individueel zorgplan.
Onderlinge samenwerking en ketenafsprakenAfstemming van zorgverleners op gebied van voeding, bewegen en (psychologische ondersteuning bij) gedragsverandering is essentieel. Voor elke betrokken zorgverlener is het duidelijk tot welk niveau hij de zorg kan leveren en op welk moment hij zal door-verwijzen naar een collega/andere discipline. Van belang is dat zorgverleners onderling weten wie wat doet en dat men onderling contact heeft over gemaakte keuzes, com-pliance en effectiviteit. Onderlinge doorverwijzing en adequate follow up is cruciaal voor het slagen van de interventie. Het niveau van geboden zorg moet ook voor de patiënt zelf inzichtelijk zijn. Daarnaast moet duidelijk zijn wie de centrale zorgverlener is, welke zorgverleners waar-voor aanspreekbaar zijn en in welke situaties de patiënt moet worden doorverwezen naar een andere discipline. Indien van toepassing is in het zorgplan ook opgenomen welke apotheker farmaceutisch eindverantwoordelijk is voor de farmaceutische zorg zoals medicatiebewaking, herhaalmedicatie en instructie rondom medicatie. Wanneer onderdelen van de behandeling onder supervisie van een zorgverlener wor-den uitgevoerd, worden deze schriftelijk vastgelegd in het centrale patiëntendossier.
FICHA PARA INSTITUCIONES CULTURALES O EMPRESAS Nombre del Grupo por el que quiere ser conocido dentro de la Red SIT Transportes Internacionales S.L. Investigador principal/responsable Ana Tabuenca y Guillermo Andrade Departamento Departamento de obras de arte y departamento técnico Dirección/Teléfonos/Fax/E-mail Av. Fuentemar, 13. 28823 Coslada, Madrid. T. +34 916710