Dokument sd 04/2002

R. Fünfstück
Übersicht
G. Stein
Weimar, Jena
Harnwegsinfektionen bei Diabetes
mellitus
Diabetiker erleiden häufiger Infektionen der wegsinfektion bei Diabetes mellitus begün- Nieren und ableitenden Harnwege als nicht an Diabetes mellitus erkrankte Personen [1]. Mikrobiologische Aspekte
einer Harnwegsinfektion zu erkranken, istbei Frauen fast 25mal und bei Männern fast 20mal größer als bei Gesunden [2]. Eine mit Diabetes mellitus am häufigsten durch asymptomatische Bakteriurie tritt bei Dia- E. coli verursacht. Aber auch andere Mikro- betikerinnen 4mal häufiger auf als bei nicht organismen wie Indol-positive oder gramne- an Diabetes erkrankten Frauen [2,3].
gative Proteus-species-Stämme, Klebsiellapneumoniae, Staphylococcus aureus und Enterococcus spezies werden nachgewiesen.
der noch keine Antibiotika zur Verfügung Eine Übersicht über die häufigsten Infekti- standen, belegen eine 4–5fach höhere Rate onserreger einer Harnwegsinfektion bei Dia- akuter Pyelonephritiden bei Diabetikerin- nen im Vergleich zu Patienten, die nicht aneinem Diabetes mellitus erkrankt waren [4].
auszulösen. Infektionskeime müssen über nalen und perirenalen Abszessen, Papillen- spezifische Pathogenitäts- und Virulenzei- genschaften verfügen [6]. Die Virulenz eines phritis oder Pilzinfektion sowie einer Uro- Infektionserregers wird durch 3 spezifische sepsis kommen bei Diabetikern häufiger vor treffen das Vorhandensein von Adhäsinen, Tab. 1: Prädisponierende Faktoren einer Harn-
Pathogenetische Aspekte
wegsinfektion bei Diabetes mellitus
Eine erhöhte Infektionsgefahr bei Diabetes mellitus ergibt sich u. a. durch Veränderun- gen der biologischen Mikroflora in der Ge- nitalregion. Ein Pruritus vulvae und eine erhöhte Glukosekonzentration im Urin för- dern die Aszension pathogener Mikroorga-nismen im Urogenitaltrakt. Insbesondere für gramnegative Keime ist Urin ein gutes Nähr- – Obstruktionen (Steinbildungen, Strikturen) medium, in Verbindung mit einem erhöhten terien begünstigt. Prädisponierende Fakto-ren sind die mikrovaskulären Gefäßschäden sowie die periphere und autonome diabeti- sche Neuropathie. Blasenfunktionsstörun-gen und die konsekutive Restharnbildung heitserreger sowie die Invasion uropathoge- fördert Bakterienwachstum und begünstigt Persistenz Tabelle 1 sind Risikofaktoren, die eine Harn- Übersicht
Tab. 2: Erreger einer Harnwegsinfektion bei
Diabetes mellitus [8,9]
R. Fünfstück,
Mikroorganismen
Relative Häufigkeit
G. Stein:
Harnwegsinfektionen
bei Diabetes mellitus
Abb. 1: Adhäsionen von E. coli auf Urothelzellen Sideroforen und Toxinen. Häufige Virulenz- einer Uroepithelzelle ist in Abbildung 1 zu Pap-1- und Prs-Fimbrien, S-Adhäsine, Typ-1-Pili, Hämolysine, das »outer membraneprotein T«, Aerobactin, der zytotoxisch Wirtspezifische Aspekte
nekrotisierende Faktor und Kapselantigene[7]. Diese Faktoren können in unterschied- licher Häufigkeit vorkommen und zueinan- schiedliche Substanzen wechselnde physio- mit der Fähigkeit zur Kolonisierung und zur verändert sich der Urin ständig. In-vitro- akute Infektionen aus. Dagegen garantieren Urins bei der Abwehr potenzieller Infekti- die Serumresistenz, das Vorhandensein von onserreger sind aus diesen Gründen nur mit Einschränkung auf In-vivo-Verhältnisse zu übertragen. Infektionserreger wie E. coli dung die Persistenz eines Bakterienstammes osmoprotektive Mechanismen zu überwin-den. Der Überlebensvorteil dieser Mikroor- ganismen ergibt sich aus deren Fähigkeit zur Phasenvariation, so dass deren Expression Aufnahme von Glycin, Betain, Prolin, Glu- von der Abwehrkraft des Wirtes maßgeblich beeinflusst wird. Bedeutsam sind Fimbrien stanzen werden intrazellulär akkumuliert und Adhäsine für das Adhäsionsvermögen und schützen die Krankheitserreger gegen der Mikroorganismen an den Zellen der epi- thelialen Grenzschicht des Harntraktes. Bei nicht in der Lage sind, Glycin und Betain zu etwa 90 % aller E. coli-Stämme von Patien- speichern, besitzen schlechte Überlebens- ten mit einer Pyelonephritis sind derartige mellitus begünstigt eine erhöhte Gluko- terienstämme von Patienten mit einem Dia- betes mellitus weisen prinzipiell ein ähnli- ches Virulenzprofil auf, wie es bei Mikroor- ganismen bei nicht an Diabetes erkrankten (mäßige bis schwere Glukosurie) stimulieren Menschen zu finden ist. Als dominierender unter In-vitro-Bedingungen das Bakterien- Virulenzmarker von E. coli bei Diabetike- rinnen mit einer asymptomatischen Bakteri- Bedeutung für die lokale Infektabwehr be- urie sind Typ-1-Fimbrien zu finden. Durch sitzt das Tamm-Horsfall-Protein. Es wird im sie und die für den bakteriellen Attache- mentprozeß wichtigen P-Fimbrien gelingt es aufsteigenden Teils der Henleschen Schleife Mikroorganismen, über die Bindung an ent- schicht des Uroepithels zu überwinden und die Schritte der Internalisation und Invasion [12]. Dadurch adhärieren pathogene Mikro- vorzubereiten. Die Adhäsion von E. coli an betischen Stoffwechselstörung abhängig.
Übersicht
gulären Bedingungen eine Keimelimination Wahrscheinlich besitzt kein Faktor allein begünstigt wird. Bei Diabetikern ist dieser R. Fünfstück,
G. Stein:
tigt, da dieses Protein im Urin reduziert ist wegsinfektion. Die erhöhte Infektlabilität Harnwegsinfektionen
bei Diabetes mellitus ergibt sich vielmehrdurch eine komplexe Störung verschieden- bei Diabetes mellitus
ster Abwehrmechanismen, die sich gegensei- heitserregern und den Uroepithelzellen des Manifestation einer Harnwegsinfektion be- sowie zum Rekruitment von Granulozyten,Makrophagen, Monozyten und anderen Veränderungen prägt die diabetische Zysto- baren Ort der bakteriellen Invasion. In die- pathie die Entstehung und den Verlauf der Interleukinen (IL-6, Il-8, Il-10) und PDGF trächtigung der Blasensensibilität und einer IL-6 ist mit für den Temperaturanstieg und Abnahme der Reflexaktivität des Sphincter vesicae. Als Folge dieser Störung entwickelt wie IL-6 spielen bei der transuroepithelialen Neigung zu rezidivierenden Infektionen und zu einem vesiko-ureteralen Reflux. Bei etwa Frauen begünstigen Zystozele sowie Zelen- Zellmediatorproteine sind wichtige Fakto- ren, die das Ausmaß lokaler Abwehrmecha- eine Erregerinvasion in den Harntrakt [17].
Die bei Diabetikerinnen häufig auftreten- zündungsreaktion, sowohl bei einer Zystitis den Entzündungen der Genitalregion för- als auch bei einer Pyelonephritis prägen. Bei Patienten mit Diabetes mellitus sind im Ver- gleich zu gesunden Kontrollpersonen nied- rigere IL-6 und IL-8-Spiegel im Urin gemes- erhöhte Prädisposition der an Diabetes mel- litus erkrankten Patienten gegenüber einer Harnwegsinfektion, sondern sie begründen liert mit erniedrigten IL-8- und IL-6-Kon- auch die Neigung zu kompliziert verlaufen- erhöhten Infektlabilität bei Patienten mit wirkungen auf die diabetische Stoffwechsel- Diabetes mellitus beitragen. Zu den Ursa- chen dieser Störung gibt es gegenwärtignoch keine überzeugenden Befunde. Mögli-cherweise liegen Defizite zellulärer Mecha- Diagnostische Aspekte
nismen zugrunde. Immunkompetente Zel-len diabetischer Patienten weisen offensicht- lich eine Anergie gegen den Lipopolysaccha- fektion bei Patienten mit Diabetes mellitus entsprechen prinzipiell jenen, die auch bei Patienten ohne diese Stoffwechselstörung sind sehr wahrscheinlich auf den Einfluss von AGEs (advanced glycation endproducts)auf Monozyten und T-Lymphozyten zu- rückzuführen [14,15]. Seit vielen Jahren sind Untersuchungsergebnisse bekannt, die eine Störung der Fähigkeit zur Chemotaxis men im fortgeschrittenen Stadium des Dia- und eine Störung der Phagozytoseaktivität betes oftmals nicht mehr wahrgenommen.
von Granulozyten bei Patienten mit Diabe- Gelegentlich ist der Fieberanstieg wenig dra- tes mellitus belegen [16]. Diese Beeinträch- Übersicht
nicht geklärt ist, spielen sehr wahrscheinlich Tab. 3: Diagnostik der Harnwegsinfektion bei
durch die Infektion begünstigte Infarzierun- Diabetes mellitus
R. Fünfstück,
gen der Papillen eine Rolle [18]. Differenti- G. Stein:
aldiagnostisch sollte bedacht werden, dass Harnwegsinfektionen
matösen Pyelonephritis auftreten können.
– Urinkultur (Mittelstrahlurin, Blasenpunktion) bei Diabetes mellitus
Sie ist auf die Anwesenheit von Mikroorga- – Urinsediment (Leukozyturie, Bakteriurie, oxid bilden. Diskutiert wird auch eine ver- eine beeinträchtigte Gewebeperfusion em- physematöse Veränderungen fördert [19].
der mikrobiologischen Diagnostik, ist von grundsätzlicher Bedeutung. Zur Entschei- dung über eine Therapieintervention ist die Urinkultur mit der Keimzahlbestimmung,die Erregeridentifizierung und die Sensibi-litätstestung notwendig. Eine Blasenkathe- möglicht eine gute Beurteilung der Nieren- terisierung sollte möglichst vermieden wer- den oder nur unter einer strengen Indikati- onsstellung erfolgen. Die Einschätzung der von Abszessbildungen. Letztere sind häufig Stoffwechselsituation, die Bestimmung des auf Staphylococcus-aureus-Infektionen zu- Ausmaßes der Entzündungsreaktion und die rückzuführen, die bei 30 % der Diabetiker Kontrolle der Nierenfunktion sind zur Ver- zur Abklärung einer Harnwegsinfektion sind sollten routinemäßig bei Patienten mit einer akuten Pyelonephritis veranlasst werden. Therapeutische Aspekte
kationen sind in allen Fällen mit einer Harn-wegsinfektion bildgebende Untersuchungs- Eine Bakteriurie ist bei Patienten mit Dia- verfahren einzusetzen. Die Ultraschalltomo- betes mellitus ein häufiger Befund. Dieser grafie dient nicht nur als orientierendes Ver- fahren, sondern sie ermöglicht auch Aussa- mikrobiologische Analyse begründet maß- licher Veränderungen und zum Grad derRestharnbildung. Eine Abdomen-Über- Infektion sowohl die symptomatische Beein- Steinbildungen. Eine intravenöse Ausschei- flussung der Beschwerden als auch eine Kor- dungsurografie ist nur selten indiziert. Zu rektur der diabetischen Stoffwechselsitua- bedenken ist die Gefahr eines Kontrastmit- tion zum Ziel haben. Bei einer akuten Pyelo- tel-induzierten Nierenversagens. Falls diese nephritis – insbesondere bei einer Urosepsis – ist eine Umstellung der Therapie von ora- len Antidiabetika auf Insulin bzw. Insulin- analoga empfehlenswert. Weiterhin sindeine Stabilisierung der Nierenfunktion und traschalldiagnostik, röntgenologische undnuklearmedizinische Verfahren keine zufrie- denstellenden Erkenntnisse erbringen, sind antimikrobiellen Chemotherapie von Infek- indiziert. Insbesondere ein Spiral-CT er- tionen der Nieren- und des Urogenitaltrak- tes im Erwachsenenalter« der Arbeitsgruppe Übersicht
Tab. 4: Therapieempfehlung bei einer Harnwegs-
»Harnwegsinfektionen« der Paul-Ehrlich- infektion bei Diabetes mellitus
Gesellschaft und an den »EAU Richtlinien R. Fünfstück,
zur Therapie von Infektionen des Harn- und Akute Zystitis
G. Stein:
weiblichen Genitaltraktes« orientieren [21, Harnwegsinfektionen
lungen für Patienten mit Diabetes mellitus bei Diabetes mellitus
entsprechen grundsätzlich diesen Prinzipien[20,23]. (Orale Medikation ist meist ausreichend, Therapiedauer: antimikrobielle Chemotherapeutika zur Be-handlung unkomplizierter Infektionen bei Akute Pyelonephritis
Patienten mit Diabetes mellitus. Allerdings • Ciprofloxacin/Levofloxacin/Gatifloxacin (siehe sollte beachtet werden, dass diese Substanzen idiabetika verstärken können [24]. Fluochi- nolone sind sehr wirksame Antibiotika. Auf- grund ihres hohen Gewebespiegels sind sieauch zur Behandlung einer Prostatitis geeig- net. Für eine empirische Therapie sind Amo-xicillin oder Ampicillin infolge der zuneh- Beginn der Therapie parenteral, nach Entfieberung perorale Medikation möglich;Therapiedauer: 2 – 3 Wochen pfehlen [23]. Empfehlungen bezüglich derTherapiedauer belaufen sich auf einen Zeit- Asymptomatische Bakteriurie
• Behandlungsindikation wird kontrovers diskutiert ! komplizierter Erkrankungsverlauf liegt bei • Therapieoption für 3–5 Tage wie bei akuter Zystitis wiederholten Infektionsereignissen durchdie Persistenz der Mikroorganismen im • Bei persistierender Bakteriurie i.S. einer »bed-time- Prostata, bei einer gestörten Nierenfunktionund einer manifesten neurogenen Blasen- chirurgische Intervention zu entscheiden.
entleerungsstörung vor. Wegen der Gefahr intrarenaler und perirenaler Abszedierun- durch eine medikamentöse Therapie allein gen, der Entstehung einer emphysematösen nicht ausreichend beeinflusst werden. Die Pyelonephritis oder Urosepsis sollte unver- Mortalität der Erkrankung liegt bei fast züglich nach Abnahme der Urinkultur eine 80 % der Erkrankungsfälle [25]. Bei einer Antibiotikatherapie erfolgen. Nach Kennt- frühzeitigen chirurgischen Intervention mit einer Nephrektomie läßt sich die Mortalität ergebnisses und des Verlaufes der Infektion muss die Therapieentscheidung allerdingsüberprüft werden. Eine intravenöse Anti-biotikaapplikation sollte bis zur Entfiebe- Asymptomatische Bakteriurie
rung und bis zur Beseitigung der Sympto-matik durchgeführt werden. Eine orale Kontroverse Standpunkte finden sich bezüg- Medikation erfordert Substanzen, die eine ausreichende Bioverfügbarkeit sowie hohe asymptomatischen Bakteriurie. Deren Prä- valenz variiert zwischen 7 und 26 % [26,27].
nen garantieren. Die Therapiedauer hängt Bei Frauen mit einem Diabetes mellitus Typ von den Risikofaktoren ab, die den Infekti- 2 muss deren Lebensalter als entscheidender Behandlungsbeginn kein Therapieeffekt er- Diabetes mellitus Typ 1 spielen die Dauer kennbar ist, müssen die Wahl des Antibioti- kums überprüft und komplizierende Fakto- ren ausgeschlossen werden. In Tabelle 4 sind Auftreten einer asymptomatischen Bakteriu- gefaßt. Bei einer Abszedierung ist über eine rie korreliert mit der Manifestation einer Übersicht
diabetischen Retinopathie und der Nephro- Tab. 5: Empfehlungen zur Prävention einer Harn-
wegsinfektion bei Diabetes mellitus
R. Fünfstück,
des HbA1c-Wertes ist bislang nicht bewiesen[3,27,28]. Die asymptomatische Bakteriurie G. Stein:
• Optimale Stoffwechseleinstellung (HbA1c < 7%) muss als prädisponierender Faktor für die Harnwegsinfektionen
• Begrenzter Einsatz der Blasenkatheterisierung bei Diabetes mellitus
• Antimikrobielle Prophylaxe zur Prävention einer Harnwegsinfektion bei sexuell aktiven Diabetikern mit 2 und mehr Harnwegsinfektion-Episoden pro • Postmenopausale Östrogensubstitution • Strikte Einhaltung einer normoglykämischen Stoff- wechselsituation bei operativer Intervention sollte versucht werden, die Mikroorganis-men aus dem Harntrakt zu eliminieren.
• Erfassung und Therapie asymptomatischer Gelingt dies nach einer drei- bis fünftägigenTherapie entsprechend der Empfehlung nicht, sollte eine Infektionsprophylaxe für 3bis 6 Monate durchgeführt werden. Hierzu bieten sich Trimethoprim als Monosubstanz zur Prävention einer Harnwegsinfektion fin- oder in Kombination mit einer Sulfonamid- Komponente und Nitroxolidin an. Wegender Nebenwirkungsrisiken sollte bei Patien- tion bei Diabetes mellitus wird ebenso wie Nitrofurantoin-Verordnung verzichtet wer- den Prinzipien einer rationellen Diagnostik den. Empfohlen wir die regelmäßige nächt- merksamkeit gewidmet. Die Folge einer In- krobieller Chemotherapeutika [29]. Oftmals fektion bei Diabetikern erfordert eine noch ist auch durch die Stabilisierung der physio- stärkere Auseinandersetzung mit diesen viel- logischen Mikroflora und durch eine Ände- schichtigen Problemen. Insbesondere sollten multizentrischer Studien orientieren, umsich auch in diesem Bereich der Diabetolo-gie auf der Grundlage evidenzbasierter Präventive Aspekte
Behandlungsstrategien orientieren zu kön-nen. Durch eine strikte Beachtung potenziellerRisiken sind Exazerbationen symptomati-scher Infektionen der Nieren und ableiten-den Harnwege beeinflussbar. Dies betrifft Literatur
Therapieentscheidungen bei Nachweis einer 1. Carton JA, Maradona JA, Nuno FJ: Diabetes mel- asyptomatischen Bakteriurie ebenso wie kri- litus and bacteraemia: A comparative study bet- tische Indikationen über eine notwendige ween diabetic and nondiabetic patients. Eur J 2. Nicolle LE, Friesen D, Harding GMK, Ross LL: Hos- Versorgung von Dauerkatheterträgern. Bei pitalization for acute pyelonephritis in Mannitoba hypo- oder hyperglykämischen Situationen Canada, during the period from 1989 to 1992: – insbesondere nach operativen Eingriffen – impact of diabetes, pregnancy and aboriginal ori-gin. Clin Infect Dis 1996;22:1 051–1 056.
besteht ein hohes Risiko für die Entwicklung 3. Zhanel GG, Harding GKM, Nicolle LE: Asympto- einer Harnwegsinfektion [30]. Eine weitest- matic bacteriuria in patients with diabetes mellitus.
Rev Infect Dis 1991;13:150–154.
gehend und langfristige normoglykämische 4. Robbins SL, Tucker AW: The cause of death in dia- Stoffwechseleinstellung des Diabetikers ist betes. N Engl J Med 1944;231:865–868.
Voraussetzung, um Blasenfunktionsstörun- 5. Wheat LJ: Infection and diabetes mellitus. Diab gen, eine Glomerulosklerose sowie Schädi- 6. Fünfstück R, Stein G: Pathogenetische Aspekte der gungen des Gefäßsystems zu begrenzen.
Harnwegsinfektion, in Fünfstück R (ed.): Harn- wegsinfektionen. Frankfurt/Main, programmedVerlag, 1992, pp 7–15.
wegsinfektion nicht ursächlich eine termi- 7. Mühldorfer I, Hacker J: Pathogenitätscharakteri- nale Niereninsuffizienz; jede Infektion be- stika potentieller Infektionserreger im Urogenital-trakt. Nieren- und Hochdruckkrankh 1999;3: günstigt aber einen progredienten Nieren- funktionsverlust bei einer vorbestehenden 8. Bonadio M, Meini M, Gigli C, Longo B, Vigna A: Urinary tract infection in diabetic patients. Urol. Int matic bacteriuria and hemoglobin A1. Diab Care Übersicht
9. Goswami R, Bal CS, Tejaswi S, Punjabi GV, Kapil 29. Fünfstück R: Empfehlungen zur Behandlung von R. Fünfstück,
A, Kochupillai N: Prevalence of urinary tract infec- Harnwegsinfektionen. Mikrobiol 2002;12, i.D. tion and renal scars in patients with diabetes mel- 30. Golden SH, Peart-Vigilance C, Kaow H, Brancati G. Stein:
litus. Diab Res Clin Pract 2001;53:181–186.
FL: Perioperative glycemic control and the risk of 10. Chambers ST, Lever M: Betaines and urinary tract infection complications in a cohort of adults with Harnwegsinfektionen
diabetes. Diab Care 1999;22:1 408–1414.
11. Geerlings SE, Brouwer EC, Gaastr W, Verhoef J, bei Diabetes mellitus
Hoepelman AIM: Effect of glucose and pH on uro-pathogenic and non-uropathogenic Escherischia Verfasser
coli: studies with urine from diabetic and non-dia-betic individuals J Med Microbiol 1999;48:535–539.
12. Leeker A, Kreft B, Sandmann J, Bates J, Wasen- auer G, Müller H, Sack K, Kumar S: Tamm-Hors-fall-protein inhibits binding of S- and P-fimbriated Escherischia coli to human renal tubular epithelial 13. Torffvit O, Agardh CD: Tubular secretion of Tamm- Horsfall-protein is decreased in type 1 (insulindependent) diabetic patients with diabetic nephro- 14. Geerlings SE, Brouwer EC, von Kessel KCPM, Caastra W, Stolk RP, Hoepelman AIM: Cytokine secretion is impaired in woman with diabetes mel- litus. Europ J Clin Invest 2000;30:995–1001.
15. Imani F, Horii J, Sunthanthiran M, Skolnik EY, Makita Z, Sharma V: Advanced glycosylationendproduct-specific receptors on human and rat T-lymphocytes mediate synthesis of interferongamma: Role in tissue remodeling. J Exp Med1993;178:2 165–2 172.
16. Bagdade JD, Root RK, Bulger RJ: Impaired leu- kocyte function in patients with poorly controlleddiabetes. Diabetes 1974;23:9–15.
17. Forland M, Thomas VL: The treatment of urinary tract infections in women with diabetes mellitus.
Diab Care 1985;8:499–506.
18. Griffin MD, Bergstralhn EJ, Larson TS: Renal papil- lary necrosis – a sixteen-year clinical experience.
J Am Soc Nephrol 1995;6:248–256.
19. Huang JJ, Tseng CC: Emphysematous pyelo- nephritis: clinico-radiological classification, man-agement, prognosis and pathogenesis. ArchIntern Med 2000;60:797–805.
20. Ronald A, Ludwig E: Urinary tract infections in adults with diabetes. Int J Antimicrob Agents2001;17:287–292.
21. Naber KG, Fünfstück R, Hofstetter A, Brühl P, Hoyme U. Empfehlungen zur antimikrobiellen The-rapie von Infektionen der Nieren und des Uroge-nitaltraktes bei Erwachsenen. Chemother J 2000;9:1993–1997.
22. Naber KG, Bergmann B, Bishop MC, Bjerklund- Johansen TE, Botto H, Lo-bel B, Cruz FJ, SelvaggiFP: EAU Guidelines for the management of urinaryand male genital tract infections. Eur Urol 2001;40:576–588.
23. Patterson JE, Andriole LT: Bacterial urinary tract infection in Diabetes. Inf Dis Clin North Am 1997;11:735–750.
24. Johnson JF, Dobmeier ME: Symptomatic hypogly- cemia secondary to a glipizide-trimethoprim/sul-famethoxazole drug interaction. Drug Int ClinPharm 1990;24:250–251.
25. Rosenberg JW, Quader A, Brown JS: Renal em- 26. Nakano H, Oba K, Saito Y, Ouchi M, Yamashita N, Okamura K, Takai E, Mi-zuno S, Matsumura N,Inuzuka Y, Suzuki T: Asymptomatic pyuria in dia-betic women. J Nippon Med Sch 2001;68:405–410.
27. Zanhel GG, Nicolle LE, Harding GKM and the Manitoba Diabetic Urinary-Tract Infection StudyGroup: Prevalence of asymptomatic bacteriuriaand associated host factors in women with dia-betes mellitus. Clin Infect Dis 1995;21:316–322.
28. Schmitt JK, Fawcett CJ, Gullickson G: Asympto-

Source: http://p7419.typo3server.info/fileadmin/Downloads/HWI-Diabetes.pdf