Antipsychotiques

Mylène Valiquette-LavigneMarie-Ève Prayal-PratteCatherine Lavigueur M.D. psychiatres, Hôpital Honoré-Mercier15 Juin 2010 Revoir les indications des antipsychotiques en cas d’agitation, chez le patient en delirium et chez celui souffrant de démence Réviser la présentation et le traitement du syndrome métabolique chez les patients sous antipsychotiques Réviser les indications des antipsychotiques dans le traitement des troubles de l’humeur et de la personnalité Mr G. a 71 ans, il habite un logement au sein d’une résidence pour p.a. autonomes avec son épouse.
Il vient d’être admis de l’urgence en raison d’une DEG & perte d’autonomie depuis 2 sem. Se plaint de brûlure mictionnelle.
E/P & investigations sont sans particularitésauf pour une infection urinaire dont l’antibiothérapie est débutée.
Vous êtes de garde à l’étage et recevez un appel du nursing en soirée à son sujet; Mr G. est agité;Il tient des propos incohérents & est désorienté;Ses signes vitaux sont normaux Vous souhaitez prescrire une médication
d’urgence en cas d’agitation/agressivité;
parmi les options suivantes, quelle est
celle que vous choisissez? (PRN)
↓ risque de complications liées à l’agitationDiminue l’usage des contentions Aide à procéder aux investigations/soins Effet thérapeutique à court terme davantage sédatif qu’antipsychotique À faible dose chez un patient en delirium : rarement associé àsymptômes extra-pyramidauxEffet sédatif: Haloperidol< Risperidone < Loxapine, Olanzapine, Risperidone, Quetiapine Effet calmant rapideBenzo pourrait agir comme prophylaxie des symptômes extra-pyramidauxCombo classique Haldol 5 + Ativan 2 sécuritaire & efficace pour ↓agitation psychotique chez l’adulte en bonne santéAttention à l’effet additif de certaines combinaisons (sursédation, hypoTA) Ex: Loxapac + benzo ; Zyprexa + benzoAttention à l’agitation paradoxale (rare) / confusion 2aire à benzo chez les patients âgés, déments ou cérébro-lésés ex: suspicion d’intox speed , sevrage ROH , agitation Effet sédatif utile avec diphenhydramineEffet prophylaxique sur les symptômes extra-pyramidauxUtile chez l’adulte en bonne santé avec agitation psychotique Moins conseillé chez la personne âgée en delirium ou démence Tenir compte de la charge anti-cholinergique
chez le patient en delirium
Benztropine (Cogentin), Diphenhydramine, Procyclidine (Kemadrin) Tenir compte de l’âge et la condition médicale Opter pour doses + faibles, à intervalles rapprochés Préciser motif du PRN: en cas d’agitation ou d’agressivité – ne pas donner si somnolent Prévoir un nombre de doses maximales en 24h Attention à l’acathésie 2aire aux doses massives et répétées d’antipsychotiques (ex: Haldol 5 mg, Loxapac 50mg) Vous souhaitez prescrire une médication d’urgence en cas d’agitation; parmi les options suivantes, quelle est celle que vous choisissez? a) Haldol 5 mg + Benadryl 25 mg PO/IM PRN q 4h b) Haldol 2mg + Ativan 0.5mg PO/IM q 4h PRN en
cas d’agitation/agressivité (max 3 doses /24h)
d) Risperdal 0.5-1 mg PO q 4h PRN en cas
d’agitation/agressivité (max 3 mg/24h)
Le lendemain, vous notez qu’il a reçu 1 PRN d’haldol 2mg / Ativan 0.5mg au cours du dernier 24h. Il demeure délirieux.
Quelle est votre conduite?
Débuter Haldol 1 mg BID régulier et Ativan0.5 mg BID régulier Pourquoi un antipsychotique pour traiter le delirium? Hypothèse d’un déficit d’acétylcholine / hyperactivitédopaminergique Efficacité comparable Haloperidol (gold standard) 0.5-1mg BID Typiques sauf Haloperidol / Aripiprazole / Quetiapine / Ziprazidone Ajuster dose régulière en fonction des PRN requis durant le dernier 24h Lors de résolution du delirium, ne pas cesser brusquement diminuer doses d’antipsychotiques graduellement sur quelques jours Le lendemain, vous notez qu’il a reçu 1 PRN d’haldol 2 mg / Ativan 0.5mg au cours du dernier 24h. Il demeure délirieux.
Quelle est votre conduite?
Débuter Haldol 1mg BID régulier
Débuter Haldol 1 mg BID régulier et Ativan0.5 mg BID régulier Débuter Risperdal 0.5mg BID régulier
Mr G obtient son congé médical 8 jours plus tard, son delirium est résolu et Mr. G ne reçoit plus d’antipsychotiques.
Vous le revoyez 2 mois + tard avec l’épouse; Histoire collatérale: troubles cognitifs évoluant depuis 18 mois. PLAN: Débuter inhibiteur d’acétylcholinestérase, à optimiser lors d’une prochaine visite.
À la visite suivante, l’épouse vous supplie de prescrire « quelque chose » pour calmer votre patient car Il dort mal car il croit entendre les voisins faire du tapage la nuit volontairement pour le déranger Quelle est votre principale inquiétude face
à la prescription d’antipsychotiques dans
ce contexte?
b) risque d’aggraver les troubles cognitifs c) risque de chutes liées à hypotension d) risque de prolongation de l’intervalle QTc ↑ morbidité (AVC) & mortalité jusqu’à 2-3 fois Effets adverses peuvent surpasser l’efficacité(modérée) des atypiques chez les patients souffrant d’Alzheimer Principaux effets adverses: aggravation des troubles cognitifs, sédation, hypotension, symptômes extra-pyramidaux Prescrire des antipsychotiques dans ce contexte nécessite; Ssx psychotiques significatifs ±agitation/agressivité Cesser si inconvénients > bénéfices En 1ère ligne des tr. comportements et sxpsychotiques légers dans la démence: inhibiteurs de l’acétylcholinestérase Quelle est votre principale inquiétude face àla prescription d’antipsychotiques dans ce contexte? a) risque d’AVC
b) risque d’aggraver les troubles cognitifs
c) risque de chutes 2aires à hypotension
d) risque de prolongation de l’intervalle QTc 6 mois plus tard, vous revoyez Mr G.
Il a un meilleur sommeil et est moins irritable Il reçoit Risperidone 0.75mg BIDL’épouse décrit des épisodes où il est confus et il semble parfois halluciné visuellementA l’examen, vous notez une démarche parkinsonienne Vous souhaitez obtenir l’avis d’un neurologue pour préciser le diagnostic : ? Parkinson primaire ou secondaire ? Démence à Corps de Lewy Quelle est votre conduite par rapport au
Risperidone?
Quelle est votre conduite par rapport au Risperidone? a) Le diminuer
b) Le cesser
d)Le remplacer par le Seroquel
Homme de 24 ans, célibataire, prestataire du BES, habite seul en appartement.
Diagnostic de schizophrénie à l’âge de 18 ans. 2 hospitalisations en psychiatrie, stable depuis 4 ans. Quelques sx négatifs résiduels. Il a récemment déménagé et a uniquement un suivi avec son omnipraticien.
Bonne santé physiqueRx: Olanzapine 20 mg po qhs À sa première rencontre avec son médecin de famille, il admet parfois ne pas prendre sa médication car il a pris 30 lbs et il se sent amorphe le matin.
Il vous demande si un changement d’antipsychotique pourrait être envisagé Faites des recommandations pour perdre du poids et le référer à une diététicienne Changez l’antipsychotique pour un autre Peut ↓ jusqu’à 20% l’espérance de viePrincipale cause de mortalité : maladie cardiovasculaire↑ prévalence du syndrome métabolique Clinical antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) Prévalence du syndrome métabolique: 42.7% des 689 pts évalués2x plus chez les hommes et 3x plus chez les femmes comparativement aux contrôles ↑ de la prévalence du syndrome métabolique et des dyslipidémies, surtout chez les patients traités avec des antipsychotiques atypiques Définition: Présence de 3 facteurs ou plus glycémie plasmatique à jeun ≥ 6,1 mmol/Lpression artérielle ≥ 130/85 mmHgtriglycérides ≥ 1,7 mmol/LHDL < 1,0 mmol/L (homme) ou < 1,3 mmol/L (femme)circonférence de la taille > 102 cm (homme) ou 88 cm (femme) Antipsychotiques de seconde génération ↑ significativement: le poids le risque de résistance à l’insuline, l’hyperglycémie et le Db II les dyslipidémiesDonc… le risque de développer un syndrome métabolique Association entre l’affinité des antipsychotiques aux récepteurs histaminiques et cholinergiques et le gain de poids → problèmes métaboliques Association possible entre la résistance àl’insuline indépendamment de l’adiposité Certains antipsychotiques altèrent la fonction des transporteurs du glucose Mécanismes exacts demeurent incertains… Antipsychotiques
Augmentation du
Risque de diabète
Dyslipidémie
poids de base kg
De base / avant d’initier un antipsychotique: À des intervalles réguliers selon la pertinence clinique Protocole suggéré de surveillance des pts sous antipsychotiques atypiques: (ADA) Changements dans l’hygiène de vie (exercice, perte de poids, etc.)Médication appropriée lorsque nécessaire: Doit-on prescrire du Metformin d’emblée? Association possible entre les doses plasmatiques de Clozapine et d’Olanzapine et les complications métaboliques (effet dose-dépendent) Intervention qui doit tenir compte de nombreux facteurs et qui doit être faite avec précaution Changement d’antipsychotique pour un autre: 40 mg po BID, ajuster la dose au besoin jusqu’à 80 mg po BID Doit être pris avec de la nourriture et à la même heure chaque jour si possible Agitation↑ du QTc + que la plupart des autres antipsychotiquesPeu de gain de poids et de syndrome métabolique rapportés Possiblement un peu moins efficace que d’autres atypiques (Olanzapine et risperidone) 10 à 15 mg po die = dose initiale jusqu’à une dose maximale de 30 mg po die Acathésie, agitation, insomnieHypotension orthostatique en début de traitementPeu de somnolence, de gain de poids et de syndrome métabolique associés Possiblement moins efficace que Olanzapine mais – d’effets sec.
Efficacité possiblement = au risperidone avec – d’effets sec. Semble avoir la même efficacité que le risperidone CUtLASS et CATIE, 2 vastes études récentessur l’efficacité des antipsychotiquesdémontrent que: Efficacité semblable pour les typiques et atypiques (excepté la clozapine) Le choix de l’antipsychotique est basé en grande partie sur les effets secondairesrecherchés ou évités.
Risque relatif des antipsychotiques chez des patients ayant des
problèmes cardiovasculaires, pulmonaires ou gastrointestinaux
Prolongation
Hypotension
↑ Enzymes
Anticholi-
Dépression
Orthostatique
hépatiques
nergique
respiratoire
suite à échec amoureux et perte d’emploi – Idées suicidaires sans plan ni intention Épisode mixte (induit par la monothérapie avec l’antidépresseur) Sont suggérés en 1ère ligne (monothérapie) : Sont suggérés en 1ère ligne (combinaison) : Lithium ou divalproex + olanzapine, risperidone ou quetiapine *** L’efficacité des AA en manie aiguë ne varie pas en fonction de la présence ou de l’absence de sx psychotiques Sont suggérés en 1ère ligne (en monothérapie) Sont suggérés en 1ère ligne (en combinaison) : Olanzapine + ISRS (en particulier fluoxetine) Stabilisateur de l’humeur + ISRS ou bupropion Sont suggérés en 1ère ligne (en monothérapie) : Sont suggérés en 2e ligne (en monothérapie) : Guides de pratique pour stratégies d’↑ Lithium AripiprazoleOlanzapineRisperidone Italique = meilleures preuves - de niveau 1 1) Pour la dysrégulation affective et
l’impulsivité :
- 1ère ligne = ISRS / venlafaxine (12 sem)
- Si réponse insuffisante / rage, impulsivité
→ Ajout d’antipsychotique faible dose 2) Pour les sx cognitivo-perceptuels :
Haloperidol 1-4 mg / jourOlanzapine 2,5-10 mg / jourRisperidone 1-4 mg / jour Études les + concluantes = olanzapine et typiques1 étude + avec aripiprazole1 étude + ou - concluant avec risperidone Dépression (+/-)AnxiétéIdées paranoïdesRage et hostilitéSensibilité interpersonnelle Continuum TPL-MAB Effet rapideAlternative BZD Tx symptomatique Risque de manquer de rigueur≠ alternative psychothérapie Coûts – place des typiques – consentement éclairé≠ indication officielle (off label) – consentement éclairé Hyperactivité / troubles de comportement b) quetiapine 25 mg, 1 à 2 co hs prn
d) olanzapine 5 mg hs rég
e) Rx si Virage seulement
Antipsychotiques atypiques : molécules utiles et polyvalentes Importance du consentement éclairé (ou substitué) Indic SCZ
maintien
bipolaire
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Source: http://www.lesommetavotreportee.qc.ca/files/Antipsychotiques.pdf