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Tratamiento combinado de la retención voluntaria de heces mediante fármacos y terapia ocupacional

Bol SCCALP 217 64p 21/9/11 17:03 Página 169 Original
Tratamiento combinado de la retención voluntaria de hecesmediante fármacos y terapia ocupacional 1Clínica de Terapia Ocupacional Pediátrica Beaudry-Bellefeuille. Oviedo. 2Pediatra-puericultor. Oviedo. fundizar y refinar los métodos de valoración y tratamien-to para esta población.
Objetivo. Este trabajo presenta un enfoque terapéuti-
Palabras clave: Niño; Incontinencia fecal; Terapia ocu-
co dirigido al tratamiento de la retención voluntaria de heces.
pacional; Integración sensorial; Entrenamiento para ir al Dicho enfoque combina la Terapia Ocupacional basada en la teoría de la Integración Sensorial (Ayres Sensory Inte-gration-ASI®) con un tratamiento farmacológico prescritopor un pediatra de Atención Primaria o un gastroenterólo- Método. Los niños que no han respondido adecuada-
Goal. This paper presents a therapeutic approach for the
mente al tratamiento convencional son derivados al pro- treatment of voluntary stool retention. This approach com- grama Peque-beque. Entre las estrategias básicas del trata- bines occupational therapy based on sensory integration miento se encuentran actividades que proporcionan gran- (Ayres Sensory Integration-ASI®) theory with a pharmaco- des cantidades de estímulo propioceptivo, estímulo de tacto logical treatment prescribed by a primary care paediatrician profundo y/o vibración. Las adaptaciones para el uso del váter son realizadas de modo que tengan en cuenta las carac- Methods. Children who have not responded adequate-
ly to conventional treatments are referred to the Happy Potty Resultados. En este programa ha participado un total
Program. Core treatment strategies include activities that de 12 niños; 7 varones, con edades entre los 26 meses y los provide large amounts of proprioceptive input, deep pres- 42 meses, y 5 niñas, con edades comprendidas entre los 26 sure input and/or vibration. Adaptations to the toilet meses y los 15 años. De ellos, 10 (83,33%) han experimen- arrangements are made taking into consideration the child’s tado una mejoría significativa; 5 (41,67%) de los niños han resuelto por completo sus dificultades de eliminación, y Results. A total of 12 children have participated in this
otros 5 (41,67%) mantienen la regularidad en la defecación, program; 7 boys whose age ranged from 26 months to 42 pero con un constante apoyo de sus cuidadores y una estric- months and 5 girls whose age ranged from 26 months to 15 ta rutina. Hay 2 niños (16,67%) que siguen mostrando una years. Ten children (83,33%) have shown significant progress; clara dificultad para regular su defecación.
5 children (41,67 %) have completely resolved their stool Conclusiones. Los resultados clínicos preliminares son
retention problem and 5 children (41,67 %) maintain regu- esperanzadores y nos animan a seguir trabajando para pro- lar defecation but continue to need constant support from Correspondencia: Isabelle Beaudry Bellefeuille. Clínica de Terapia Ocupacional Pediátrica Beaudry-Bellefeuille. C/ Marquésde Santa Cruz, 7, 1º E. 33007 Oviedo.
Correo electrónico: ibbergo@gmail.com 2011 Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y LeónEste es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Reconocimiento-No Comercial de Creative Commons(http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.5/es/), la cual permite su uso, distribución y reproducción por cualquier medio para fines no comerciales,siempre que se cite el trabajo original. BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN Bol SCCALP 217 64p 21/9/11 17:03 Página 170 Tratamiento combinado de la retención voluntaria de heces mediante fármacos y terapia ocupacional their caregivers and adherence to a strict routine. Two of the nados cuidados, como la limpieza de oídos o el corte de uñas children (16,67%) in the program continue to exhibit stool debido a que les causan sensaciones que les desagradan. No existe consenso sobre el papel que desempeñan los Conclusions. Preliminary clinical results are promising
trastornos conductuales en la etiología de los problemas de and encourage us to continue working in order to further la defecación. Hay quienes defienden que dichos problemas refine evaluation and treatment methods for this popula- de comportamiento pueden ser el resultado de esta proble- mática, mientras que otros sostienen que las mencionadas Key words: Child; Faecal incontinence; Occupational
alteraciones constituyen un factor destacado en la etiolo- therapy; Sensory integration; Toilet training. gía(8). En definitiva, no está claro si se trata de testarudez porparte de los niños, que les lleva a oponerse sistemáticamentea todo, incluyendo la defecación, o si se trata de un males- tar físico que causa irritabilidad y, por consiguiente, afectaa la conducta. Los autores de este artículo consideran que El rechazo a efectuar deposiciones (RED) es un proble- los problemas de integración sensorial explican muchos de ma relativamente común entre los niños de edad preesco- lar(1) que consiste en un rechazo voluntario de eliminar hecesy que puede conducir a graves problemas de salud y afec- Factores coadyuvantes
tar significativamente la calidad de vida de los niños y de sus familias. Taubman(2) afirmó que el RED se daba en uno Sensaciones tales como las relativas a la distensión anal, de cada cinco niños de edades entre los 28 y los 30 meses.
a estar sin ropa o a sentarse en un váter o en un orinal duro Otro estudio afirma que el 24% de los niños entre los 17 y y frío pueden hacer que el niño defensivo en el ámbito tác- los 19 meses desarrollan RED(3). Se constata que el estreñi- til se sienta incómodo. La habitual posición adoptada para miento y la defecación dolorosa generalmente preceden al la defecación estira la piel de la zona anal, lo cual también RED(3-5). El RED está frecuentemente relacionado con la reten- puede causar incomodidad. La información de los padres ción de heces, el estreñimiento agudo y la encopresis pri- relativa a los hábitos de la defecación revela que los niños maria. Asimismo, la retención fecal puede constituir un fac- frecuentemente rechazan sentarse en la bacinilla o en el váter.
tor de predisposición a la infección del tracto urinario y la Es sabido que enfrentarse a estímulos que resultan incó- modos eleva el estado de alerta y, por consiguiente, impi- Padres e investigadores refieren la existencia habitual den la relajación. En el caso de la defecación, la relajación es de un temperamento difícil, obstinación y dificultades emo- imprescindible. Si los estímulos asociados al acto de defe- cionales en los niños con RED(7-12). Estas características con- car resultan desagradables y elevan el estado de alerta y la ductuales igualmente se constatan a menudo en los niños tensión muscular, será prácticamente imposible evacuar con dificultades de regulación de respuestas a los estímu- heces de modo natural y espontáneo al verse afectada tam- bién la tensión muscular del suelo pélvico. Algunos niños, Es habitual que los niños con RED tengan conductas rígi- cuando sienten la necesidad de defecar, optan por mante- das o realicen rituales específicos relacionados con la defe- nerse de pie, saltar o moverse nerviosamente hasta que la cación; por ejemplo, muchos optan por esconderse en un sensación de evacuar heces desaparece. Es razonable pen- lugar determinado de su casa para defecar y rechazan rea- sar que el estímulo propioceptivo proporcionado por el lizar la deposición en otro lugar diferente(15). Comporta- movimiento es un recurso que utilizan esos niños para mientos similares son habituales en muchos niños con difi- modular su reacción a la sensación de evacuar. La búsque- cultades de regulación de respuestas a los estímulos senso- da de estímulo propioceptivo es una estrategia común entre riales. Por ejemplo, estos últimos niños a menudo buscan las personas que tienen dificultad para regular sus respuestas espacios cerrados y pequeños cuando se sienten desbor- a los estímulos sensoriales, puesto que el estímulo propio- dados por las sensaciones, y el hecho de que se aferren a ceptivo facilita la integración de otros tipos de sensaciones(16).
rígidas rutinas es frecuentemente una manifestación de fuer- Otros niños pedirán un pañal cuando sientan la necesidad tes preferencias sensoriales o de comportamientos de evi- de defecar, para así evitar sentarse en la bacinilla o en el tación de sensaciones(16). Por ejemplo, es frecuente que se empeñen en usar una determinada toalla o pijama debido Los sonidos suelen amplificarse en los cuartos de baño, a que al tacto les resulta agradable o que rechacen determi- lo cual puede constituir un factor adyuvante para que el Bol SCCALP 217 64p 21/9/11 17:03 Página 171 nivel de alerta se incremente y, por tanto, ser uno de los fac- no grueso, la evitación de la impactación fecal y el esta- tores responsables del rechazo por parte de los niños con blecimiento de rutinas regulares para la defecación. La hipersensibilidad auditiva a estar en el cuarto de baño. En educación relativa a hábitos alimenticios saludables y a la la mayoría de los hogares la altura del váter no es la ade- importancia de la actividad física constituye también una cuada para los niños pequeños y el hecho de no tener los parte sustancial de los programas de tratamiento habi- pies en contacto con el suelo puede causar inseguridad y tuales. Dicho tratamiento es proporcionado habitualmente temor en los niños con hipersensibilidad vestibular. por pediatras o por gastroenterólogos pediátricos. Se docu- Bellman afirmó que muchos niños con dificultades eva- mentan algunos programas donde los terapeutas ocupa- cuatorias son propensos a la ansiedad, a tener baja toleran- cionales ayudan e instruyen a los padres en los aspectos cia a las exigencias y a sentir que el entorno los desborda(7).
conductuales del programa de tratamiento(20). Algunos Dicha descripción podría corresponder con la de un niño niños con RED no responden a ese enfoque porque sus con problemas de regulación sensorial(16). comportamientos de rechazo interfieren tanto en el esta-blecimiento de rutinas de defecación como en el segui- miento de los habituales programas conductuales de entre- El ser muy selectivos con la comida puede llevar a los niños a rechazar la fruta fresca y/o las hortalizas, lo cualpuede deberse a problemas sensoriales a nivel oral y cons- Tratamiento de los casos resistentes al tratamiento
tituir un factor coadyuvante para el estreñimiento crónico convencional
que también debe ser abordado en el tratamiento.
La Psicología conductual es a menudo una alternativa considerada en los casos de RED(1) que se resisten al trata- miento convencional. Sin embargo, las investigaciones sobre El dolor y la incomodidad constituyen factores impor- el uso de la Psicología conductual en niños con RED no han tantes que deben tenerse en consideración cuando se tra- encontrado que este tratamiento sea una opción efectiva(11).
baja con niños que presentan RED. Si un niño experimen- La Psicología conductual combinada con el uso de laxantes ta dolor durante la defecación, tenderá a evitarla(17). La expul- no resultó ser más eficaz que el tratamiento convencional.
sión de heces duras, el estreñimiento y las fisuras anales Asimismo, la Psicología conductual por sí sola resultó ser representan experiencias dolorosas que habitualmente están menos efectiva que el tratamiento convencional(11). Los auto- presentes en los niños con RED. En este sentido, los estu- res han observado que muchos niños con RED que han sido dios que tratan sobre el dolor sostienen que las sensaciones tratados exclusivamente desde un enfoque conductual pre- dolorosas repetidas pueden alterar el procesamiento sen- sentan un incremento de su retención fecal.
sorial(17,18) y dar lugar a reacciones exageradas ante sensa- Nuestro programa utiliza la Terapia Ocupacional basa- ciones consideradas normales por la mayoría. De esta forma, da en el enfoque ASI® (Ayres Sensory Integration) como una los niños que sufren dolor repetidamente suelen hacerse alternativa a la Psicología conductual para el tratamiento más sensibles al estímulo sensorial. El uso habitual de ene- de niños con RED que presentan conductas que interfie- mas causa frecuentemente una reacción exagerada a todos ren con su rehabilitación. Ha sido demostrado que la Tera- los estímulos de la zona anal, lo cual resulta muy contra- pia Ocupacional basada en el enfoque de ASI® es eficaz en producente en el aprendizaje del control del esfínter anal.
facilitar la adquisición de objetivos funcionales en niños con En la práctica clínica no siempre está claro si estamos tra- otros diagnósticos(21-24). Nuestra hipótesis es que los niños tando a un niño que es hipersensible debido a la exposición con RED que no responden al tratamiento convencional repetida a los estímulos dolorosos o si el niño ya era hiper- padecen además problemas de integración sensorial y, por sensible desde un principio por otras causas y, en conse- tanto, un tratamiento que no aborde el problema sensorial cuencia, está reaccionando de un modo exagerado a las sen- Este artículo presenta los resultados preliminares del desarrollo e implementación de un nuevo enfoque tera- Tratamiento convencional
péutico para el tratamiento de la retención voluntaria de La utilización de laxantes y la educación parental rela- heces. Dicho enfoque combina la Terapia Ocupacional basa- tiva al aprendizaje para ir al váter conforman el trata- da en la teoría de la integración sensorial (ASI®) con un tra- miento habitual para el estreñimiento crónico infan- tamiento farmacológico prescrito por un gastroenterólogo til(3,11,19,20). El tratamiento incluye la limpieza del intesti- BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN Bol SCCALP 217 64p 21/9/11 17:03 Página 172 Tratamiento combinado de la retención voluntaria de heces mediante fármacos y terapia ocupacional Participante Sexo
Factores coadyuvantes
Pacientes
En este programa ha participado un total de 12 niños; 7 varones, con edades entre los 26 meses y los 42 meses, y 5 niñas, con edades comprendidas entre los 26 meses y los 15 años. Las niñas eran todas de edad preescolar, salvo una adolescente de 15 años que fue incluida en el programa debi- do a que sus dificultades eran las mismas que las de las niñas más pequeñas y a que dichas dificultades las padecía desde una edad muy temprana. En todos los niños había fallado por lo menos un intento de tratamiento convencional diri- gido por sus pediatras de Atención Primaria, quienes les habían remitido a un gastroenterólogo al no resolverse los problemas de retención de heces en el plazo esperado. Ade- más, todos los pacientes mostraron respuestas sub-óptimas a la intervención del gastroenterólogo. La información espe- cífica acerca de las terapias y los fármacos utilizados en los tratamientos previos por parte de los pediatras de aten- ción primaria no fue recogida de modo sistemático y, por tanto, no se incluye en el presente artículo. En el grupo de niños tratados, 2 de ellos conseguían mantener deposicio- nes regulares sin fármacos, mediante el control de la ali- mentación y mediante la defecación durante un baño de agua templada. La presencia de factores coadyuvantes fue valorada en cada participante (ver Tabla I).
Método Peque-beque
El Programa Peque-beque incluye las consideraciones recomendadas por la North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition(25) y otras reco- mendaciones basadas en la evidencia actual(11,26-30). Además incluye Terapia Ocupacional basada en el enfoque de la inte- gración sensorial (ASI®), un componente que hasta ahora no había sido incluido en los programas de intervención Los niños que no han respondido al tratamiento con- vencional son derivados al programa Peque-beque por un gastroenterólogo pediátrico, quien tras hacer un reconoci- miento médico proporciona una historia clínica detallada.
Resulta de máxima importancia identificar todos los facto-res subyacentes relacionados con las dificultades de controlde esfínteres. Antes que nada hay que confirmar que no exis- hallan tan ocupados con todo tipo de actividades y obliga- ten causas orgánicas. Los hábitos alimenticios deben ser exa- ciones extra-escolares que no se les reserva un tiempo deter- minados exhaustivamente, ya que pueden revelar una insu- minado para que cumplan con la necesidad fisiológica de ficiente ingesta de líquidos o de fibra. Los estilos de vida del niño y de su familia deben ser analizados para determinar La clave para un tratamiento exitoso del RED es garan- si los padres incluyen en la rutina diaria del niño un momen- tizar que el niño tenga deposiciones blandas y con regula- to específico para la defecación. Los niños a menudo se ridad en el tiempo(33), lo cual se consigue principalmente Bol SCCALP 217 64p 21/9/11 17:03 Página 173 mediante el uso de laxantes, bien controlado por el gastro- TABLA II. CUESTIONARIO PARA LOS CUIDADORES
enterólogo a lo largo de la duración del programa. A menudo es necesario que el niño vuelva a utilizar pañales para evitarle toda la presión relativa al control deesfínteres y favorecer la regularidad de las deposiciones,que puede haber sido interrumpida debido a un problema Perfil de hábitos de defecación
Casi siempre
Frecuentemente
Raramente
de estreñimiento o a un entrenamiento de control de esfín-teres inadecuado o iniciado antes de tiempo. Por ejemplo, la escolarización cada vez más temprana, donde se exige que los niños controlen los esfínteres a edades en las cuales todavía no están fisiológicamente preparados para ello, cons- tituye un factor favorecedor del desarrollo de este impor- 4 Mi hijo parece sentir dolor cuando defeca.
Los niños derivados al programa son evaluados por un terapeuta ocupacional. Este efectúa una valoración de la dormido o entretenido con algo (por ejemplo, jugando o viendo la televisión) madurez de cada niño e identifica los factores sensoriales 6 Mi hijo rechaza sentarse en la bacinilla que pueden estar en la raíz de su conducta de rechazo. Asi- mismo, se mantiene una entrevista con los padres y se les 7 Mi hijo rechaza defecar fuera de casa. formulan las preguntas del Cuestionario Sensorial deDunn(31) con el objetivo de recabar información relativa alprocesamiento sensorial del niño. El cuestionario senso-rial de Dunn es utilizado para la detección de problemas del realizan durante el tratamiento. Los niños generalmente par- procesamiento sensorial y permite obtener una puntuación ticipan semanalmente en dos sesiones individuales de 45 que compara los niños con un grupo normativo. No existen minutos cada una y durante un período de 16 semanas. Los normas de niños españoles, pero un estudio sobre niños isra- primeros 30 minutos de cada sesión se basan en ASI® y los elíes concluye que los niños de esta cultura son compara- últimos 15 minutos en un aprendizaje específico de hábitos bles al grupo normativo original estadounidense, lo cual de defecación (ver Tabla III para un ejemplo de una sesión).
sugiere una respuesta sensorial típica en los diferentes gru- Durante dicho período se llevan también a cabo adaptacio- pos culturales(32). La entrevista con los padres incluye tam- bién preguntas sobre la alimentación del niño. Se conside- Se diseña para cada niño un programa, que incluye acti- ra que los niños que aceptan menos de 20 alimentos dife- vidades que proporcionan tacto profundo y estímulo pro- rentes tienen una alimentación selectiva. También se utili- pioceptivo, para ser desarrollado en casa. Si el niño sigue za un cuestionario sobre los hábitos de defecación, desa- un ritual particular que le ayuda en la defecación, como rrollado por los autores, para obtener información sobre la ponerse un pañal o esconderse, no debe impedírsele. A los presencia de dolor y sobre los aspectos conductuales del padres se les recuerda que resulta de máxima importancia niño relativos a la expulsión de heces (ver Tabla II). Esta mantener las deposiciones blandas y regulares. No se utili- información es utilizada para determinar ciertos aspectos zan recompensas por mantener sin manchar la ropa interior individualizados de la intervención.
o los pañales, puesto que eso puede fomentar la retención Una vez que todos los factores coadyuvantes han sido de heces. Se aconseja a los padres que si el niño se mancha identificados, se inicia la intervención directa de Terapia lo limpien sin mostrar alteraciones emocionales(33), es decir, Ocupacional. Los problemas sensoriales específicos subya- que se debe mantener la calma y no aplicar ningún tipo de centes son abordados utilizando los principios del enfoque de la integración sensorial (ASI®). Las principales estrate- Se prepara el cuarto de aseo teniendo en cuenta las gias del tratamiento incluyen actividades que proporcionan características sensoriales del niño. Por ejemplo, propor- grandes cantidades de estímulo propioceptivo, tacto pro- cionarle una bacinilla apropiada, con un asiento cómodo fundo y vibración. Por ejemplo, botar mientras se está sen- que permita que los pies se apoyen firmemente en el suelo, tado en un balón terapéutico, sentarse en almohadillas vibra- suele ser la mejor opción. En otros casos, la solución es torias, pasar por lugares estrechos y suaves, y trepar son cubrir el asiento del váter con un material suave y propor- componentes habituales de las actividades que los niños cionar un reposapiés. Se observa que muchos niños con BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN Bol SCCALP 217 64p 21/9/11 17:03 Página 174 Tratamiento combinado de la retención voluntaria de heces mediante fármacos y terapia ocupacional TABLA III. EJEMPLO DE TRATAMIENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL
Durante los períodos de sentarse en la bacinilla o en el váterse le da al niño un juguete o libro especial y alguno de sus padres le presta atención individualizada. Gradualmente, La sala de terapia está equipada con colchonetas, columpios, una el tiempo de permanecer sentado se va incrementando hasta pequeña cama elástica, balones terapéuticos y una variedad de alcanzar los 5 minutos. Asimismo, cada vez se le va qui- juguetes que ofrecen estímulo sensorial (peso, vibración, etc.).
tando un poco más de ropa. Y se programan períodos 15 o Preparación (5 minutos)
20 minutos después de cada comida, con el fin de aprove-char el reflejo gastrocólico(33). Una vez que los niños ya modu- Los niños llegan al centro, se lavan las manos, se quitan los zapa- lan más eficazmente y toleran los hábitos de eliminación de heces, la defecación en el váter o la bacinilla suele produ- Enfoque de la integración sensorial (ASI®) (30 minutos)
El niño participa en una variedad de actividades como, por ejem-plo, sentarse en los balones terapéuticos para botar, juegos querequieren la activación de la musculatura abdominal, como trepar y saltar, balancearse en columpios que ofrecen movimiento linealrítmico, jugar con material lastrado que ofrece resistencia muscu- Diez de los participantes en el programa (83,33%) han lar y tacto profundo. Durante los últimos minutos de esta parte experimentado una mejoría significativa; 5 (41,67 %) de los de la terapia el niño juega con juguetes orales que requieren soplar. niños han resuelto por completo sus dificultades de elimi- Adquisición de hábitos (10-15 minutos)
nación, y otros 5 (41,67 %) mantienen la regularidad en ladefecación, pero con un constante apoyo de sus cuidadores Aceptación de la bacinilla o del váter mediante juegos de rol conmuñecas, fabricación de heces con plastilina y cuentos acerca del y una estricta rutina para regular su defecación. Hay 2 niños (16,67%) que siguen mostrando una clara dificultad pararegular su defecación (ver Tabla IV).
Conclusión (5 minutos)
La valoración posterior al tratamiento realizada por un Revisión con la familia de los progresos del niño, pequeños pre- gastroenterólogo pediátrico ha mostrado ausencia de impac- mios para el niño por la defecación adecuada. tación fecal, reducción del uso de laxantes y constataciónpor parte de los padres de una mayor frecuencia en el núme-ro de deposiciones voluntarias en todos los participantes. RED tienen dificultad para aceptar sentarse en la bacini-lla o en el váter. Entre las actividades terapéuticas para favo- recer la aceptación de sentarse en la bacinilla o en el váterse encuentran juegos con muñecos en los que el niño los Muchos niños con rechazo a la deposición no respon- sienta en una bacinilla o váter y él representa el papel de den a los tradicionales enfoques de tratamiento y pueden cuidador. Otra actividad puede ser que el niño se siente en beneficiarse de un tratamiento combinado de fármacos y la bacinilla o en el váter, sin quitarse la ropa, mientras juega Terapia Ocupacional. Las limitaciones de este estudio pre- con su juguete preferido. Este modo de afrontar el rechazo liminar son varias. La falta de un grupo de control, la del niño permite que acepte gradualmente la situación gra- ausencia de una valoración por un gastroenterólogo exter- cias a que se retiran gran parte de los estímulos que le resul- no al programa y el número limitado de niños tratados son tan desagradables, reemplazándolos por otros que sí son algunas de las limitaciones más evidentes. Asimismo, la duración del tratamiento no ha sido uniforme en todos los Una vez que se ha llevado a cabo la preparación del cuar- participantes; entre los casos que no se resolvieron o que to de aseo y que el niño acepta sentarse en la bacinilla o en seguían necesitando ayuda, la decisión de terminar con el el váter en la clínica, se asesora a la familia para que el niño tratamiento dependía a menudo de factores económicos o haga lo mismo en su domicilio. Se pone en práctica gra- de disponibilidad para acudir a la clínica. A pesar de estas dualmente una rutina de momentos para sentarse en la baci- limitaciones, los resultados clínicos preliminares son pro- nilla o en el váter; se anima al niño a que lo haga de 3 a 5 metedores y nos animan a seguir trabajando hacia el desa- veces al día. Al principio, el niño puede sentarse durante rrollo de métodos de valoración y tratamiento más refi- períodos muy breves (30 segundos) y sin quitarse la ropa.
nados para esta población. La utilización de este enfoque Bol SCCALP 217 64p 21/9/11 17:03 Página 175 TABLA IV. TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN DE LOS PARTICIPANTES.
POSIBLES CONFLICTOS DE INTERÉS DE LOSAUTORES Duración del
tratamiento de
Terapia Tratamiento
Los tratamientos de Terapia Ocupacional pediátricos no Participante
Ocupacional
farmacológico Evolución
son ofrecidos por los servicios sanitarios públicos, por lo que las familias que participaron en el programa pagaron personalmente por los tratamientos de Terapia Ocupacio- nal obtenidos en una clínica privada dirigida por uno de los autores. Todas las familias fueron informadas del carácter experimental del programa Peque-beque.
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3.3 Statistically significant z scores for responses to Question 3 College A College B University C University D University E University F Residence halls (Note 1) #1: Collaborative learning#2: Studying alone#4: Discussing material with other students#5: Discussing material with faculty members#6: Working with faculty on non-course activities#7: Research outside

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