Keafogelberg.nl

Indicatiestel ing voor pal iatieve sedatie H.W.M. (Marleen) van Casteren, Francis M. Mensink, Jeroen E.J. Fokke, Carel M.M. Veldhoven en Henriëtte l. Kodde Dames en Heren,
Palliatieve sedatie is een medische behandeling in de stervensfase bij ondraaglijke, onbehandelbare sympto- men. In 2005 werd de KNMG-richtlijn ‘Palliatieve seda- tie’ uitgebracht; in 2009 werd deze herzien om actuele ontwikkelingen op te nemen en enkele knelpunten te verduidelijken.1 In 2005 werd bij 8,2% van de stervende patiënten palliatieve sedatie toegepast.2 De indicatiestel- ling voor palliatieve sedatie blijkt in de praktijk complexer dan de richtlijn doet vermoeden. Bij toepassing van seda- tie voelt 14% van de artsen zich onder druk gezet, voor- namelijk door patiënten en naasten.3 Van de vragen die consultteams Palliatieve zorg voorgelegd krijgen, heeft 31% betrekking op palliatieve sedatie;4 de overige vragen gaan vaak over specifieke klachten, medicatie of de orga- nisatie van zorg rondom de patiënt. Aan de hand van 2 casussen bespreken we deze indicatiestelling.
Patiënt A, een alleenwonende 75-jarige man die bekend
was met terminale COPD, gebruikte vanwege dyspneu morfinedrank 20 mg 4-6 dd en fentanylpleister 25 μg/h. Sinds enkele dagen was hij toenemend dyspnoïsch. Extra doses morfine gaven onvoldoende verlichting. Vanwege deze klacht besloot de huisarts te starten met intermit- terende sedatie in de vorm van midazolam 1,5 mg/h subcutaan ’s nachts, naast continue morfinetoediening 2 mg/h subcutaan. Hierdoor verdween de benauwdheid. Patiënt at en dronk voldoende. Omdat patiënt niet meer wakker wilde worden en het ondraaglijk vond om ’s avonds telkens afscheid te nemen, werd de volgende dag de intermitterende sedatie omgezet in continue sedatie. Integraal Kankercentrum Nederland, Patiënt kreeg nu morfine 2 mg/h subcutaan en midazo- Ondersteuningspunt Palliatieve Zorg, Nijmegen. lam 4 mg/h subcutaan, maar hierbij sliep hij niet con- specialist ouderengeneeskunde (tevens: Stichting De huisarts raadpleegde daarop het palliatief consult- Kalorama, Hospice Bethlehem, Nijmegen); team voor een medicatieadvies met het oog op palliatieve F.M. Mensink, verpleegkundige (tevens: Zorggroep sedatie. Dit team stelde echter vast dat niet was voldaan Zuid Gelderland, specialistisch team, Nijmegen); aan de criteria voor het toedienen van palliatieve conti- drs. J.E.J. Fokke, arts (tevens: UMC St Radboud, nue sedatie. Het symptoom dyspneu was niet ‘refractair’ Kenniscentrum Palliatieve Zorg, Nijmegen); (zie figuur en uitleg onder het kopje ‘Beschouwing’) en de levensverwachting was langer dan 1-2 weken. De huisarts (tevens: Huisartsenpraktijk Berg en Dal); zat echter al in een onomkeerbaar traject door toezeg- gingen aan de patiënt en zijn familie. Omdat afbouwen Contactpersoon: drs. H.W.M. van Casteren van medicatie voor de patiënt en de huisarts niet accep- tabel was, stemde het consultteam uiteindelijk in met de ingeslagen weg en adviseerde om de dosering midazolam NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A3696
refractair. De dyspneu werd waarschijnlijk veroorzaakt door longembolieën, waarvoor patiënt geen behandeling meer wenste. De prognose werd op enkele dagen geschat. Er werd gestart met palliatieve sedatie door midazolam iedere 4 h met 50% te verhogen tot comfort bereikt was. Intussen werd door de huisarts de SCEN-arts (SCEN staat voor ‘steun en consultatie bij euthanasie in Neder- land’) geconsulteerd vanwege een euthanasievraag.
2 dagen later kreeg patiënt morfine 2 mg/h en midazolam 6 mg/h, plus bovenstaande medicatie. Hij sliep veel, maar was goed wekbaar. Patiënt gaf aan dat de dyspneu en pijn op de achtergrond waren geraakt en dat hij geen eutha- nasie meer wilde. 1 week later was patiënt nog steeds comfortabel wat betreft dyspneu en pijn. Wel voelde hij zich overdag suf. Het advies was nu om de midazolam- dosering te verminderen naar 2 mg/h overdag en 4 mg/h ’s nachts. Morfine werd verlaagd naar 1 mg/h. Patiënt was tevreden en was bezig afscheid te nemen. Hij at en rookte figuuR Beoordeling of een symptoom refractair is voor de indicatiestelling
weer. De dyspneu kwam regelmatig terug en een subcu- palliatieve sedatie bij patiënten in de stervensfase.
tane bolus met morfine 2,5 mg en midazolam 2,5 mg gaf Nadat de midazolamdosering 2 weken constant was gebleven op overdag 1 mg/h en ’s nachts 2,5 mg/h, kreeg niet verder te verhogen, maar levomepromazine 12,5 mg patiënt hemoptoë met acute ernstige dyspneu en paniek. 1 dd subcutaan toe te voegen. Ook werd aangeraden met De verpleegkundige gaf de afgesproken dosering mida- patiënt en familie te praten over het doel van sedatie, zolam 2,5 mg subcutaan en morfine 2,5 mg subcutaan, namelijk verlichting van onbehandelbare symptomen waarna hij rustig overleed.
De huisarts verhoogde uiteindelijk de dosering midazo- Beschouwing
lam tot 6 mg/h subcutaan en levomepromazine tot 50 mg 2 dd subcutaan. De patiënt werd nog regelmatig wakker. Palliatieve sedatie
Op de 8e dag na aanvang van de sedatie overleed hij.
Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het Tijdens de nabespreking in het consultteam bleek dat de bewustzijn van een patiënt in de stervensfase ter verlich- wijkverpleegkundigen veel moeite hadden met de indica- ting van het lijden. De criteria voor palliatieve continue tiestelling voor continue diepe sedatie, omdat niet aan de sedatie zijn (a) aanwezigheid van 1 of meer ondraaglijke voorwaarden was voldaan. Zij vonden dat de huisarts en onbehandelbare (dat wil zeggen refractaire) sympto- zich in een onmogelijke positie had laten manoeuvreren.
men en (b) een geschatte levensverwachting van minder dan 1-2 weken. De beoordeling of een symptoom refrac- Patiënt B was een 47-jarige man met een longcarcinoom tair is en de inschatting van de levensverwachting blijken
die pijnklachten en dyspneu had. Hij verbleef in een hos- in de praktijk soms lastig. Daarom willen wij deze voor- pice. Hij hoestte bloederig sputum op en was bang voor waarden voor continue sedatie nader toelichten.
een longbloeding met verstikking. De dyspneu en de pijn in de thorax namen snel toe, 4 dagen voordat het consult- RefRactaiR symPtoom
team geraadpleegd werd. Er werd gedacht aan recidive- Of een symptoom refractair is, hangt af van de antwoor- rende longembolieën. Patiënt had in het verleden den op de volgende vragen: (a) is het ondraaglijke symp- nadroparine gekregen, maar dit was gestaakt vanwege toom behandelbaar?; (b) is de behandeling uitvoerbaar hemoptoë. Om de klachten te verlichten was gestart met zonder onaanvaardbare bijwerkingen?; (c) leidt de behan- morfine 1 mg/h subcutaan en midazolam 1 mg/h subcu- deling voldoende snel tot het gewenste effect? Indien het taan (anxiolyse). Verder gebruikte patiënt fentanylpleis- antwoord op alle 3 vragen ‘nee’ is, dan is er sprake van ter, fentanylneusspray, paracetamol, meloxicam, ami- een refractair symptoom. Dit is schematisch weergege- triptyline, dexamethason en bronchusverwijders.
ven in de figuur. Wat betreft vraag (a), dienen reversibele Het consultteam werd geraadpleegd in verband met acute oorzaken van het symptoom te worden uitgesloten en dyspneu, pijn en radeloosheid. De symptomen waren dient het symptoom niet effectief behandelbaar met con- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A3696
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A3696
ventionele methoden te zijn. Er is ruime kennis van pal- wordt. Palliatieve sedatie is een medische behandeling, liatieve behandeling nodig om dat te concluderen.
waarvoor de arts de indicatie stelt; bij euthanasie is dit De meest voorkomende refractaire symptomen waarbij essentieel anders. In deze klinische les gaven beide voor sedatie gekozen wordt, zijn delier (57%), dyspneu patiënten aan sedatie te willen. Het heeft de voorkeur palliatieve sedatie in het voortraject met patiënt te In deze klinische les was bij beide patiënten sprake van bespreken en expliciet te benoemen dat de árts daarvoor dyspneu. Patiënt A kreeg hiervoor alleen opioïden toege- de indicatie stelt.
diend alvorens er met sedatie werd begonnen. Patiënt B Bij patiënten die om sedatie vragen, bestaat er meestal nam zowel opioïden als benzodiazepinen, glucocorticoï- een combinatie van somatisch en existentieel lijden. Het den en vernevelingen met bronchusverwijders. Wellicht is belangrijk te achterhalen wat de wens van de patiënt is. zouden deze behandelingen ook voor patiënt A nog Als die zo snel mogelijk wil overlijden, is palliatieve seda- mogelijk zijn geweest in de fase voordat de huisarts toe- tie niet de manier om het proces te versnellen.
zeggingen over palliatieve sedatie had gedaan.
PRoPoRtionele sedatie
levensveRwachting
Bij voorlichting over palliatieve sedatie dient de arts de Van de artsen heeft 29% wel eens problemen met het juiste verwachtingen te wekken. In de KNMG-richtlijn inschatten van de levensverwachting.3 In de KNMG- staat dat het doel van palliatieve sedatie een zodanige richtlijn ‘Palliatieve sedatie’ staan waarneembare ken- bewustzijnsdaling is dat voldoende symptoomverlichting merken van de stervensfase: de patiënt is bedlegerig, bereikt wordt. Niet de mate van bewustzijnsdaling, maar ernstig vermoeid, eet en drinkt nauwelijks, plast weinig, de mate van symptoomcontrole bepaalt dus de dosering.
kan de orale medicatie niet innemen en is vaak suf.1 Deze Bij patiënt A was de verwachting van de patiënt en zijn veranderingen worden door verpleegkundigen en verzor- naasten dat hij diep gesedeerd zou zijn en niet meer wak- gers vaak beter gezien dan door artsen. Door de patiënt ker zou worden. Het ontwaken kan dan op zichzelf al als regelmatig te observeren wordt het gemakkelijker een lijden ervaren worden. Patiënt B en zijn naasten vonden prognose te geven. Bij oncologische ziekten is het beloop het weer wakker worden juist prettig. Omdat de klachten beter voorspelbaar dan bij ziekten als ALS, hartfalen of inmiddels draaglijk waren geworden, kon de dosering COPD. Door complicaties, zoals een sepsis, ernstige midazolam bij hem verlaagd worden en was communica- bloeding, inklemming van de hersenen of longembolie, tie weer mogelijk.
kan de patiënt acuut in de stervensfase komen.
Door van tevoren verschillende scenario’s te schetsen, inteRmitteRende sedatie
kan men bekijken of palliatieve sedatie een reële behan- Naast palliatieve continue sedatie bestaat er ook inter- deloptie is. Deze scenario’s kan men gebruiken in mitterende sedatie. Het doel hiervan is tijdelijk rust te gesprekken met de patiënt, de naasten en de verpleging, brengen. Dit kan plaatsvinden in de vorm van nachtelijke en dat kan voorkómen dat men als behandelaar een sedatie of als time-out bij angstige, benauwde of delirante patiënten. Bij intermitterende sedatie geldt wél de voor- Bij beide patiënten waren de kenmerken van de stervens- waarde van een tijdelijk of langdurig refractair symp- fase nog niet aanwezig. Bij patiënt A met COPD was de toom, maar niet de voorwaarde van de korte levens- prognoseschatting moeilijk. Indien de huisarts vóór de verwachting. Ook intermitterende sedatie dient start van de continue sedatie had gebeld met het consult- proportioneel te gebeuren. Wanneer intermitterende team, was hij wellicht anders met de druk van de patiënt sedatie overgaat in continue sedatie, moet beoordeeld en zijn naasten omgegaan. Hij had zich dan gesterkt worden of aan de 2 voorwaarden voor continue sedatie is gevoeld door een negatief advies en ervaringen van het voldaan. Bij patiënt A was dit beslismoment al gepasseerd consultteam over wat er kan gebeuren als er te vroeg toen het consultteam betrokken raakte.
wordt gestart. Toen patiënt B klachten van dyspneu kreeg, leek hij versneld in de stervensfase te zijn geko- euthanasiewens
men. Daarop werd gestart met palliatieve sedatie. Zijn Bij ondraaglijk lijden in de stervensfase zijn euthanasie levensduur bleek toch langer dan verwacht en omdat en palliatieve sedatie mogelijk. Wanneer de symptoom- patiënt proportioneel gesedeerd werd, kon de dosering last zodanig is dat snel verlichting gewenst is, kan die niet altijd bereikt worden zonder beïnvloeding van het bewustzijn. De situatie van de patiënt kan zo snel ver- misveRstand oveR de wens van de Patiënt
slechteren dat het afronden van een euthanasieprocedure Het is een wijdverbreid misverstand, dat de patiënt zelf niet meer haalbaar is. Daarom dient vóór de start van kan bepalen wanneer en hoe diep hij of zij gesedeerd sedatie aan de patiënt en de naasten duidelijk gemaakt te NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A3696
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A3696
▼ leeRPunten ▼ den. Bij patiënt A hebben de verpleegkundigen achteraf
• Palliatieve zorg is multidisciplinaire zorg. Zeker bij de inschatting
hun twijfel bij de huisarts kenbaar gemaakt.
van de levensverwachting is de inbreng van de verpleegkundige
van belang.
consultteam Palliatieve zoRg
• Palliatieve sedatie is een medische behandeling waarvoor de arts
Alle professionals in Nederland hebben de mogelijkheid de indicatie stelt. Het is dus geen keuzemogelijkheid voor de
tot consultatie van een consultteam Palliatieve zorg. Een patiënt, zoals het geval is bij euthanasie.
consulent Palliatieve zorg heeft expertise in palliatieve • De voorwaarden voor palliatieve continue sedatie zijn de
behandelmogelijkheden, mogelijke scenario’s en prog- aanwezigheid van 1 of meer ondraaglijke en onbehandelbare
nostiek. Vroegtijdige consultatie heeft daarbij de voor- (dat wil zeggen refractaire) symptomen én een geschatte
levensverwachting van minder dan 2 weken.
Wanneer een consultvrager belt met vragen over een • Voor de beoordeling of een symptoom refractair is, is ruime kennis
patiënt, gaat het vaak om een situatie waarin al diverse van palliatieve behandelingen nodig.
stappen zijn gezet. Bij patiënt A was er bijvoorbeeld al • Het doel van palliatieve sedatie is voldoende
veel gebeurd en waren er verwachtingen gewekt. Dit is symptoomverlichting en niet bewustzijnsdaling.
een moeilijke positie voor een consulent die enerzijds • Intermitterende sedatie kan worden omgezet in continue sedatie;
medisch zorgvuldig en volgens de richtlijn wil adviseren, wel dient dan eerst te worden nagegaan of aan de voorwaarden is
maar anderzijds als taak heeft de consultvrager en de voldaan.
patiënt te helpen. De consulent ziet de patiënt meestal • Indien goede symptoomverlichting is bereikt, kan de sedatieve
niet zelf en moet afgaan op het geschetste beeld van de medicatie soms worden afgebouwd.
behandelaar. Deze bepaalt overigens zelf of hij of zij de De casus van patiënt B laat zien dat ook een hoge dose- ring midazolam weer afgebouwd kan worden, zoals het worden dat euthanasie daarna niet meer mogelijk is, ten- consultteam adviseerde. Dit vergt wel helderheid over zij de hele euthanasieprocedure op de uitvoering na al is het doel van de medicamenteuze therapie, namelijk vol- afgerond.6 Indien de mogelijkheden en beperkingen niet doende symptoomverlichting (proportionele sedatie).
helder en open van tevoren besproken worden, kan de situatie ontstaan dat naasten tijdens sedatie om euthana- Dames en Heren, in deze klinische les hebben we u laten
sie vragen. Daarmee kunnen zij druk op hulpverleners zien dat het ingewikkeld is om de indicatie voor pallia- tieve sedatie te stellen. Kennis van de KNMG-richtlijn Patiënt B had de wens tot euthanasie gedurende de ern- ‘Palliatieve sedatie’ is noodzakelijk en multidisciplinair stige dyspneu. Toen de dyspneu verminderde, was zijn overleg is belangrijk. De bespreking van de voorwaarden euthanasieverzoek niet meer actueel.
voor en de doelstelling van palliatieve sedatie met de patiënt en de naasten zijn een voorwaarde voor het wel- communicatie en samenweRking
slagen van de sedatie. Vroegtijdige consultatie kan een Bij de zorg voor een patiënt in de laatste fase zijn vrijwel verkeerde indicatie, een verkeerd startmoment, verkeerde altijd meerdere disciplines betrokken. Verpleegkundigen beloften en verkeerde doseringen voorkómen.
hebben doorgaans andere kennis en expertise, waardoor zij belangrijke bijdragen kunnen leveren aan het stellen Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
van de indicatie tot palliatieve sedatie. Zij kunnen mee- denken of aan de voorwaarden is voldaan. Een goede Aanvaard op 27 november 2011 schriftelijke rapportage over de besluitvorming en wat besproken is met de patiënt en de naasten over het doel Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A3696 van sedatie is essentieel voor goede samenwerking, zorg en begeleiding.7 Het verdient aanbeveling vóór de start ● > Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk
van palliatieve sedatie multidisciplinair overleg te hou- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A3696
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A3696
liteRatuuR
KNMG-richtlijn Palliatieve sedatie. Utrecht: KNMG; 2009.
Verhagen EH, Graeff A de, Verhagen CAHHVM, Hesselman GM, Wijlick 2 Heide A van der, Onwuteaka-Philipsen BD, Rurup ML, Buiting HM, WHJ van. Richtlijn Pal iatieve sedatie, versie 2.0. In: Graeff A de, Bommel Delden JJM van, Hanssen-de Wolf JE, et al. Medische beslissingen rond JMP van, Deijck RHPD van, et al., redactie. Palliatieve zorg. Richtlijnen het levenseinde in Nederland na de inwerkingtreding van de voor de praktijk. 1e dr. Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra; Euthanasiewet; vierde landelijke onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 6 KNMG-richtlijn Euthanasie bij een verlaagd bewustzijn. Utrecht: KNMG; Swart SJ, Rietjens JAC, Brinkkemper T, Zuylen L van, Burg-Verhage WA van, Zuurmond WWA, et al. Palliatieve sedatie na introductie KNMG- 7 Checklist pal iatieve sedatie voor arts en verpleegkundige, bijlage 24. In: richtlijn. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A2857.
Graeff A de, Bommel JMP van, Deijck RHPD van, et al., redactie. 4 Graeff A de, Jobse AP, Verhagen EH, Mooonen AAJ. De rol van Pal iatieve zorg. Richtlijnen voor de praktijk, 1e dr. Utrecht: Vereniging consultatie bij palliatieve sedatie in de regio Midden-Nederland. Ned van Integrale Kankercentra; 2010:837-8.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A3696
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A3696

Source: http://keafogelberg.nl/data/files/2012%2001%2021%20NTvG%20indicatiesetlling%20palliatieve%20sedatie.pdf