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CCES Canadian Centre for Ethics in Sport Be true to yourself. Be true to your sport. Centre canadien pour l’éthique dans le sport Respecter son sport, c’est se respecter soi-même. 202-2197 promenade Riverside Drive, Ottawa, Ontario K1H 7X3 Canada Tel./Tél. 613.521.3340 Fax/Téléc. 613.521.3134 InfoLine 1.800.672.7775
Autorisation d’usage à des fins thérapeutiques : Processus abrégé
Toutes les sections applicables doivent être remplies. Les formulaires incomplets vont être renvoyés. Veuillez écrire lisiblement. 1. Renseignements sur l’athlète
Nom:………………………………………………………………….… Prénom:………………………………………………………… (cochez 5) Homme Femme
Date de naissance (jj/mm/aa): ……./….…./……….
Sport: ………………………….…….…….Discipline/ Position:……………….………………………. Adresse :………………………………………………………………………. Ville:………….…………………Province:.………………Code postal:…….………….
Tel: résidence:(….…)…………….……. bureau : (….…)…………….…………. Cellulaire: (….…)…………….…………. Courriel:…………….….…….…….
Si l’athlète est handicapé, préciser le handicap: ……………………………………………………… Organisation sportive nationale: …………………….……

2. Renseignements médicaux

Diagnostic:………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Examens médicaux/tests réalisés:……………………………………….……………………………………………………………………………………………………………. Substance(s) interdite(s)
Posologie
Fréquence
Durée prévue de
cochez 5 toutes les substances applicables d’administration
d’administration
ce traitement
Formotérol (e.g. inhalateur turbo Oxeze) Terbutaline (e.g. inhalateur turbo Bricanyl) Renseignements supplémentaires:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3. Notification et déclaration du médecin traitant
Nom, qualifications et spécialité médicale:……………………………………………………….……………….………………télécopieur:(….)….……………………
Tel: résidence:(….…)…………….……. bureau : (….…)…………….…………. Cellulaire: (….…)…………….…………. Courriel:…………….….…….…….
Adresse :………………………………………………………………………. Ville:………….…………………Province:.………………Code postal:…….………….
Je certifie que la ou les substances mentionnées ci-dessus pour l’athlète sus-nommé a été ou ont été administrées comme traitement approprié
pour l’état pathologique indiqué ci-dessus. De plus, je certifie que l’usage de médicaments alternatifs n’apparaissant pas dans la Liste des
interdictions de L’Agence Mondiale Antidopage (AMA) serait inadéquat pour le traitement de l’état pathologique spécifié ci-dessus.
Précisez les raisons :….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Signature du médecin traitant: …………………………………………………………………………………………………………………….……….…………Date: ……/……/….
4. Déclaration de l’athlète
Je certifie que les renseignements du point 1. sont exacts et que je demande l’autorisation d’utiliser une substance ou une méthode qui fait partie
de la Liste des interdictions de l’AMA. J’autorise la divulgation de mes renseignements médicaux personnels au CCES ainsi qu’au personnel de
l’AMA et au Comité pour l’autorisation d’usage à des fins thérapeutiques (CAUT) de l’AMA, ainsi qu’à toute autre organisation antidopage en vertu
du Code. Je comprends que, si je désire, le cas échéant, m’opposer au droit du CCES ou du CAUT de l’AMA d’obtenir mes renseignements de santé
en mon nom, je dois en aviser mon médecin traitant par écrit.
Signature de l’athlète: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….Date: ……/……/….
Signature du parent ou représentant légal: ……….………………………………………………………………………………….……….…….Date: ……/……/….
(Si l’athlète est mineur(e), un parent ou représentant légal devra signer ce formulaire avec lui ou elle. Si l’athlète souffre d’un handicap l’empêchant de
signer ce formulaire, un parent ou représentant légal devra signer en son nom)
Toute autorisation d’usage à des fins thérapeutiques par le processus abrégé est valide sous le programme de contrôle antidopage canadien pour la durée prescrite par le médecin jusqu’à une période maximale d’un an. Il incombe à l’athlète de savoir quand son autorisation prend fin et d’en demander le renouvellement avant la date d’expiration.

Source: http://www.judo-quebec.qc.ca/pdf/FORM_Autorisation_usage_fins_therapeutiques.pdf

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