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In den letzten Jahren hat der Anteil von Isolaten an Enterobakterien (z.B. Escherichia coli, Klebsiel a spp. oder Enterobacter cloacae), die gegen al e Cephalosporine resistent sind, zugenommen bzw. sich auf hohem Niveau eingependelt (siehe Abbildungen). Diese Zunahme ist nicht nur in Krankenhäusern zu beobachten, sondern findet zeitgleich im ambulanten Bereich statt. Es wird daher vermutet, dass diese Zunahme überwiegend auf einen Antibiotika-Selektionsdruck zurückzuführen ist. Weitere Auswertungen haben zudem ergeben, dass die Resistenz gegenüber Cephalospori-nen der 3. Generation in ca. ¾ al er Fäl e mit einer Resistenz gegenüber Fluorchinolonen kombiniert ist. Die Resistenz gegenüber Cephalosporinen der 3. Generation wird bei den Enterobacteri-aceae durch verschiedene Enzyme vermittelt, von denen nur ein Teil unter die Gruppe der Extended spectrum ß-Laktamasen (ESBL) fäl t. Vergleichbare Resistenzen entstehen zum Beispiel auch durch Enzyme, die als Metal o-ß-Laktamasen bezeichnet werden oder durch andere Veränderungen, wie z.B. Veränderungen der outer membran Proteine. Nur ein Teil dieser Resistenzmechanismen kann durch die üblichen eingesetzten phänotypischen Test-verfahren sicher erkannt werden [1, 2]. Verschiedene Resistenzmechanismen unterscheiden sich jedoch nicht hinsichtlich ihrer klini-schen Konsequenzen, dass heißt der fehlenden Einsetzbarkeit von Cephalosporinen der 3. Generation zur Therapie von Infektionen durch diese Erreger. Daher wurde empfohlen, Enterobakterien nicht hinsichtlich Ihrer Resistenzmechanismen sondern hinsichtlich ihrer phänotypischen Resistenzeigenschaften zu unterteilen. [3] Bei 3.-Generations-Cephalosporin-resistenten Enterobakterien (CRE) stehen durch die Wir-kungslosigkeit von Penicil inen und Cephalosporinen höchsten noch zwei bakterizid wirkende Antibiotika zur Primärtherapie zur Verfügung. Häufig ist die 3.-Generations-Cephalosporin-resistenz mit Resistenz gegenüber Chinolonen kombiniert, so dass in diesen Fäl en nur noch Carbapeneme zur Primärtherapie zur Verfügung stehen. Inzwischen sind auch in Deutsch-land Isolate beschrieben, die zusätzlich gegen Carbapenem resistent sind [4] und für die praktisch keine Antiobiotika mehr für eine Therapie zur Verfügung stehen. Obgleich solche Isolate bisher noch selten sind ist deren Auftreten besonders besorgniserregend und die weitere Verbreitung muss mit al en Mittel vermieden werden. Aus Gründen der Praktikabilität im klinischen Al tag wurde folgende Einteilung der antibioti-ka-resistenten Enterobakterien vorgeschlagen: • 3. Generations-Cephalosporin-resistente Enterobakterien (CRE),
Chinolon- und 3. Generations-Cephalosporin-resistente Enterobakterien (Chin-CRE) und
Carbapenem-resistente Enterobakterien (Carb-CRE) (Tabel e 1).
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Al e Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung. Tabel e 1: Einteilung der multiresistenten Enterobakterien nach [3]
Der Prävention der weiteren Verbreitung von CRE muss wegen der Einschränkung geeigne-
ter Therapiemöglichkeiten ein hoher Stel enwert zugemessen werden. Hier steht an erster
Stel e der rationale Einsatz von Antibiotika. Zusätzlich müssen jedoch auch angemessene
Präventionsmaßnahmen durchgeführt werden.
Maßnahmen
Die Maßnahmen und die Dauer ihrer Durchführung richten sich nach dem Umfang der Resis-
tenz (dem Resistenzmuster) und dem jeweiligen Risiko der Mitpatienten (Tabel e 2).
Tabel e 2: Maßnahmen nach Art des Erregers und nach Risikobereich [3]
Barrieremaßnahmen* Räumliche Isolierung treut werden (ITS/ Neonatologie) Aufhebung * Kittel, Handschuhe bei Kontakt, aber kein Einzelzimmer Hygieneplan – Kapitel 17 – Multiresist. Enterobakt. einschl. ESBL Siegfried Niklas – www.Hygienestandard.de  Hygiene- und Infektionsmanagement
Al e Rechte vorbehalten. Nutzung, Vervielfältigung, Weitergabe und Speicherung nur mit ausdrücklicher Genehmigung.
Dabei sind die Maßnahmen folgendermaßen definiert:

Standardhygiene
Zu den Maßnahmen der Standardhygiene gehören die Händedesinfektion, das Tragen von
Einmalhandschuhen sowie das Tragen von Schürzen oder Schutzkitteln und Mund-Nasen-
Schutz bei möglichem Kontakt mit potentiel infektiösem Material.
Barrierepflege
Über die Maßnahmen der Standardhygiene hinaus werden vom Personal bei jedem pflegeri-
schen, diagnostischen oder therapeutischen Kontakt mit dem Patienten oder dessen Bett ein
langärmeliger Schutzkittel und Handschuhe getragen.
Räumliche Isolierung
Bei der Zimmerisolierung erfolgt die Unterbringung in einem Einzelzimmer bzw. in der Kohor-
te mit Patienten, die mit derselben Spezies mit dem gleichen Resistenzmuster besiedelt oder
infiziert sind. Im Übrigen gelten die Maßnahmen der Standardhygiene zusammen mit den
Barrieremaßnahmen.
Händedesinfektion
Sorgfältige hygienische Händedesinfektion vor und nach Manipulationen am Patienten oder
der in seiner unmittelbaren Nähe erreichbaren Oberflächen/Gegenstände. Immer nach dem
Ausziehen der Einmalhandschuhe und vor Verlassen des Zimmers. Evtl. erneute Händedes-
infektion (und Wechseln der Einmalhandschuhe), wenn von einer besiedelten (infizierten)
Körperregion auf eine intakte Körperstel e gewechselt wird.
Schutzkittel
Bei Zugang zum Zimmer, hinten zu schließende Einmalkittel mit Arm- und Halsbündchen
verwenden. Kittel immer im Zimmer belassen. Auf Al gemeinstationen Kittel täglich wechseln,
auf Intensivstationen 3 x täglich. Einmalkittel im Zimmer entsorgen, Wäsche im Zimmer
sammeln.

Mund-Nasen-Schutz
Zu empfehlen bei Maßnahmen, bei denen es zur Freisetzung respiratorischer Sekrete kom-
men kann (z.B. Absaugen).

Kopfhaube
Bei langen Haaren grundsätzlich zu empfehlen, sonst bei nahem Kontakt zu großflächig be-
siedelten Patienten
Untersuchungs- und Pflegeutensilien
Patientenbezogen einsetzen (auch Stethoskope, Blutdruckgeräte etc.), nach Gebrauch des-
infizieren, nur geringe Menge an Pflegeutensilien im Zimmer belassen.

Schmutzwäsche
Anfal ende Schmutzwäsche im Zimmer sammeln und auf direktem Weg entsorgen.
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Abfälle
Abfäl e im Zimmer sammeln und ohne Zwischenlagerung abtransportieren.
(s. Abfal - und Entsorgungsplan: Abfal schlüssel: 18 01 04)

Geschirr
Anfal endes Geschirr im Zimmer sammeln und auf direktem Weg entsorgen.
Benutztes Geschirr nicht außerhalb des Zimmers zwischenlagern.
Steckbecken, Urinflaschen
Thermische Aufbereitung/Desinfektion im Steckbeckenspülautomaten.

Laufende Desinfektion
Tägliche Wischdesinfektion al er patientennahen kontaminierten und potenziel kontaminier-
ten Flächen und Gegenstände (Griffkontaktflächen).
o
Flächendesinfektionsmittel (VAH-gelistet)
Schlussdesinfektion
Scheuer-Wischdesinfektion nach Aufhebung der Isolierung oder Entlassung des Patienten.
Das Zimmer darf danach nicht vor Ablauf der Einwirkzeit (1 Stunde) belegt werden; das Rei-
nigungspersonal muss informiert werden.
Verworfen werden al e offen gelagerten patientenbezogenen Medikamente und Wäscheteile.
Dies betrifft den Bereich unmittelbar um das Patientenbett (ca. 1 m). Original verpackte und
geschützt gelagerte Medizinprodukte können weiterverwendet werden.
Gardinen und Vorhänge
Desinfizierende Aufbereitung nach Entlassung/Verlegung des Patienten.
Bett nach Entlassung
Desinfizierende Aufbereitung (Standard).

Untersuchung/Behandlung außerhalb des Patientenzimmers

Nur bei dringender Indikation, - vorher Verbandswechsel (Verband muss trocken sein). Transportliege benutzen, diese anschließend wischdesinfizieren und frisch beziehen. vor Verlassen des Zimmers muss der Patient Hände desinfizieren und einen Schutzkittel tragen. Begleitpersonal: frischen Schutzkittel im Zimmer verwenden (anschl. im Patientenzimmer lassen) und Hände desinfizieren.
Weitere Maßnahmen:

Transport/Verlegungen
Die Einrichtung zu der der Transport erfolgt, sol vorab über die Kolonisation des Patienten
unterrichtet werden.
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Versorgung von Patienten speziellen Bereichen (z.B. Diagnostikräume, OP)
In der Regel sind keine über die Standardhygiene hinausgehenden Maßnahmen erforderlich.
Nach jedem Patienten erfolgt eine Wischdesinfektion der Kontaktflächen. Nur Patienten, die
mit Carb-CRE besiedelt oder infiziert sind, sol en einen gesonderten Wartebereich zur Verfü-
gung gestel t bekommen. Diese Patienten sol en auch nicht im Aufwachraum versorgt wer-
den.
Versorgung von Patienten in Dialysen
Die Versorgung der Patienten sol te wie auf Normalstationen erfolgen (siehe oben). Es müs-
sen keine besonderen Transportbedingungen für die Patienten eingehalten werden. Bei Pa-
tienten mit Carb-CRE sol te jedoch auf einen Sammeltransport verzichtet werden.
Versorgung von Patienten in Ambulanzen/Praxen
In Ambulanzen oder Praxis sind in der Regel die Maßnahmen der Standardhygiene ausrei-
chend. Es kann hilfreich sein, vor al em für Patienten mit Carb-CRE, Termine wenn möglich
für das Ende des Ambulanzprogramms zu vereinbaren; Wartezeiten sol ten reduziert wer-
den. Das Personal trägt bei pflegerischen, diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen
einen Schutzkittel und Handschuhe. Pflege-/Behandlungs-/Untersuchungsmaterialien und -
flächen sind patientenbezogen zu verwenden und unmittelbar nach dem Gebrauch zu desin-
fizieren.
Besucher
Eine Einschränkung von Besuchen ist nicht erforderlich. Die Besucher sol en in die Hände-
desinfektion eingewiesen werden. Der Kontakt zu Mitpatienten sol te unterlassen werden.
Bei abwehrgeschwächten Besuchern sol te im Zweifelsfal Rücksprache mit dem behandeln-
den Arzt erfolgen.

Screening
Die Untersuchung von Kontaktpatienten, insbesondere von Kontaktpatienten zu Patienten
mit Carb-CRE kann sinnvoll sein, um die Epidemiologie der Verbreitung von CRE in der ei-
genen Klinik zu beurteilen.
Bei Wiederaufnahme von Patienten mit vorbekannter Carb-CRE Kolonisation oder bei Pati-
enten aus Hochprävalenz-Regionen sol te ein Screening der Besiedlungsorte und rektal er-
folgen.
Sanierung
Als primärer Kolonisationsort mit resistenten Enterobakterien ist der Darm zu betrachten. Für
den Darm sind bisher keine verlässlichen Dekolonisations-Schemata bekannt.

Aufhebung der Isolierung
Bei Patienten, für die Barrieremaßnahmen angewandt werden, oder die in Einzelzimmern
untergebracht werden, sol ten die Maßnahmen solange durchgeführt werden, bis mit ausrei-
chender Sicherheit eine weitere Übertragung ausgeschlossen werden kann. Davon ist aus-
zugehen, wenn al e Untersuchungsproben dreimal hintereinander negativ sind, wobei ein
Screening im Abstand von mindestens 2 Tagen durchgeführt werden sol .
Ein Screening wird frühestens 48 Stunden nach Absetzen eine Antibiotikatherapie empfoh-
len. Es sol te mittels Rektalabstrich und Untersuchung al er vormals positiver Materialien er-
folgen.
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Maßnahmen bei Entlassung / Kommunikation
Dem weiterbehandelnden Arzt muss über die Kolonisierung/Infektion Mitteilung gemacht
werden.
Literatur/Quelle
1. Empfehlung Labor Limbach, Heidelberg
2. Wiegand I, Geiss HK, Mack D, Stürenburg E, Seifert H. Detection of extended-spectrum
beta-lactamases among Enterobacteriaceae by use of semiautomated microbiology sys-tems and manual detection procedures. J Clin Microbiol. 2007;45:1167 3. Luzzaro F, Gesu G, Endimiani A, Ortisi G, Malandrin S, Pagani L, Rossolini GM; Asso- ciazione Microbiologi Clinici Italiani (AMCLI) Committee for Antibiotics. Performance in detection and reporting beta-lactam resistance phenotypes in Enterobacteriaceae: a na-tionwide proficiency study in Italian laboratories. Diagn Microbiol Infect Dis. 2006;55 311-318 4. H. von Baum*, M. Dettenkofer, P. Heeg, K. Schroeppel, C. Wendt: Konsensusempfeh- lung Baden-Württemberg: Umgang mit Patienten mit hochresistenten Enterobakterien in-klusive ESBL-Bildnern. Hyg Med 2010; 35:40-45 5. Wendt C. Klebsiel a-pneumoniae-Carbapenemase in Deutschland nachgewiesen. Hygieneplan – Kapitel 17 – Multiresist. Enterobakt. einschl. ESBL Siegfried Niklas – www.Hygienestandard.de  Hygiene- und Infektionsmanagement
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Source: http://www.hygienestandard.de/Publikationen/Multiresistente%20Enterobakterien%20einschl%20%20ESBL-Bildner.pdf

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