11h40 quand comment en rÇfÇrer au centre douleur en pelvi perinÇal dr nizard

Douleurs pelvipérinéales
Douleurs pelvipérinéales chroniques
Quand et pourquoi
référer un patient
en Centre de la Douleur?
-  Encore relativement mal connues et diagnostiquées
-  Définitions et critères diagnostiques non consensuels
Pr Julien NIZARD
Dr Jean-Jacques LABAT
Centre Fédératif Douleur Soins Support Ethique Clinique
Structures Douleur Chronique (SDC)
Consultations pluriprofessionnelles
1998 : Labellisation des Structures de Lutte contre la Douleur
1. Sous responsabilité d’un médecin diplômé douleur
(Capacité douleur ou DESC douleur), > 3 demi-journées/semaine
rebelle par les ARH
2. Temps médical cumulé > 5 demi-journées/ semaine
(circulaire DGS/DH n° 98/47 du 4 février 1998) 3. Prise en charge pluriprofessionnelle garantie
Temps cumulé minimal personnels non médicaux : 1,5 ETP
IDE DIU Douleur, traçabilité actes infirmiers
2011 : Instruction N°GDOS/PF2/2011/188 du 19 Mai 2011
Psychologue ou psychiatre: DIU souhaité, traçabilité consultations
relative à la label isation des Structures Douleur Chronique (SDC) : passage à deux niveaux : Consultations et Centres
4. Activité: au moins 500 consultations/par an
(suppression des Unités)
5. Secrétariat dédié, traçabilité des nouveaux patients et de la file
active assurée. Permanence téléphonique du lundi au vendredi avec numéro d’appel dédié et plage d’appel identifiée  2 types de structures, correspondant à 2 niveaux différents, mais 6. Locaux regroupés et unité de lieu, lisibilité au sein établissement
Accès simultané, sur le même site, à deux sal es de consultation au moins deux demi-journées par semaine Consultations pluriprofessionnelles

Centres d’Evaluation et Traitement de la Douleur

7. Avis spécialisés accessibles en: neurologie, rhumatologie,
1. Assurent une prise en charge pluridisciplinaire
médecine physique et réadaptation, psychiatrie, pharmacologie Peuvent être obtenus professionnels extérieurs à la structure plusieurs spécialités médicales différentes +++ 8. Élaboration d’un projet thérapeutique personnalisé
grâce à une réunion de synthèse pluriprofessionnel e, formalisée et 2. Accès à un plateau technique incluant
tracée dans dossier: a minima médecin + IDE + psychologue -  Explorations fonctionnel es neurophysiologiques 9. Cas complexes présentés en réunion de concertation
pluridisciplinaire (RCP): au sein de la structure
ou mise en œuvre par un CETD, ou une organisation recensée par Permettant d’effectuer certains gestes à visée antalgique l’ARS, y compris en télémédecine
10. Structure ouverte vers l’extérieur
3. Accès à des lits d’hospitalisation
Information médecin traitant et professionnels correspondants libéraux, associations patients, HAD, SSIAD, EHPAD, médico-social Avec une partie du personnel affectée en propre

4. Appui aux consultations pour les situations les plus
complexes: évaluation, prise en charge, RCP
Centres d’Evaluation et Traitement de la Douleur
Centres d’Evaluation et Traitement de la Douleur
5.Traitements spécifiques dans des domaines d’expertise
- Douleurs rachidiennes, fibromyalgie, TMS, rhumatismes inflam. - Migraines, céphalées, algies faciales, AVF, névralgies faciales 7. Promotion et/ou participation à la recherche clinique et/ou
- Douleurs neuropathiques périphériques et centrales fondamentale
-  Syndrome douloureux régional complexe -  Douleurs aiguës du zona, douleurs du blessé médul aire 8. Contribution à l’enseignement universitaire
- Douleurs viscérales abdomino-pelviennes, douleurs périnéales Formation initiale (dont DESC) et continue (DIU, Capacité) 9. Participation au recueil de données épidémiologiques
- Douleur du sujet âgé, et de l’enfant
6. Formalisations des relations avec les associations de
patients et communication envers le grand public
Quand assurer une prise en charge
Thérapeutiques spécifiques SDC
au niveau d’une SDC (HAS 2008)
1. Diagnostic difficile, nécessitant évaluations répétées
2. Syndrome douloureux chronique rebelle, sévère et complexe
1. Traitements ou modes prise en charge ne pouvant être
Nécessitant un suivi spécialisée au sein SDC assurés ailleurs
3. Retentissement socioprofessionnel ou scolaire prévisible,
2. Non remboursement, en dehors SDC, de certains actes
nécessitant coordination rapide avec médecin travail, médecin indispensables au projet thérapeutique (TENS…) scolaire, ou prise en charge médico-sociale 3. Dossiers complexes nécessitant évaluation et prise en charge
4. Traitement difficile à équilibrer
(notamment opioïdes et co-analgésiques) 4. Souhait du patient de participer à programme recherche autorisé
5. Difficultés d’acceptation ou échec de mise en œuvre du projet
6.Au cas par cas: exceptionnel (demande spécifique patient) Diagnostic algologique
Réseau Interdisciplinaire de prise en charge
A. Diagnostic clinique
1. Facteurs favorisants: carences affectives, traumatismes
physiques et/ou psychologiques (abus sexuels x4, Harlow 2005)
2. Facteurs déclenchants: physiques (intervention chirurgicale),
et/ou psychologiques (deuil, divorce, licenciement (Schaeffer 2002) 3. Diagnostic clinique précis: névralgie pudendale, syndrome
Douloureux pelvien chronique, syndrome vessie douloureuse, 4. Evaluation pluridimentionnelle Qualité de vie
5. Facteurs d’entretien douleurs chroniques ++i
Examens complémentaires inutiles, gestes techniques ou chirurgicaux inappropriés et/ou répétitifs, nomadisme médical, ENVIRONNEMENT
6. Co-morbidités: anxiété/dépression, colon irritable, fibromyalgie
SOCIO-FAMIAL
B. Bilan lésionnel rigoureux, mais rationnel
Recherche de pathologies organiques régionales 1ère intention: Prise en charge Médicale
Antalgiques
Prise en charge médicale
Co-analgésiques
-  Hors cancer et SP, éviter paliers 3 Systématiques dans Dl Neuropathiques (DN4 >4) 1. Antidépresseurs
- si non déprimé: tricycliques doses moyennes (amitriptyline: 30 à 75 mg), IRSNA (duloxetine, 2. Antiépileptiques de 2ème génération
  Paracétamol potentialise les morphiniques Prise en charge Fonctionnelle
Symptomatique
3. Si efficacité incomplète: ATD ET AE 1.  Massages, Physiothérapie au chaud/froid - lidocaïne: Versatis sur al odynie localisée -  Positionnement électrodes fonction zone en SDC, si hypersensibilisation centrale - Agonistes dopaminergiques (pramipexole) Prise en charge Fonctionnelle
Prise en charge psychologique
IV. Rééducation périnéale spécifique Prise en charge
2ème Intention: Infiltrations lidocaïne sociofamiliale et professionnelle
- Favoriser activités hors soins/plaisir -  Toujours au sein pluridisciplinarité -  Intérêt diagnostique: préciser structures -  Intérêt thérapeutique: «bloc nerveux » amélioration parfois significative des douleurs Clefs du devenir
du douloureux chronique
1. Stimulation invasive: séries ouvertes, petits effectifs -  Soulagement des douleurs, et de certains symptômes Objectifs non centrés sur douleur seulement - amélioration fonction et qualité de vie - diminution des médications dépendogènes - poursuite travail et/ou activités socialisantes
-  Stimulation tronculaire (nerf pudendal) II. Personnalisation du traitement +++ III. Niveau de soins approprié +++ -  Stimulation sacrée (racine sacrée S3) IV. Autonomisation et Coping; appropriation traitements V. Responsabilisation (« Empowerment ») -  En dernière intention: stimulation corticale B. Stimulation magnétique transcrânienne: étude pilote

Source: http://www.gemoonline.fr/Congres_2013_files/Quand%20Comment%20en%20Referer%20au%20Centre%20Douleur%20en%20pelvi%20perineal.pdf