004_questionário para tc e rx contrastado.vsd

Questionário para realização de exames de
tomografia computadorizada ou
de raios x especializado
Prezado(a) cliente:As informações deste questionário auxiliarão na condução e análise de seu exame. Estas informaçõesaumentam a precisão de seu diagnóstico e ___________________________________________________________________ permanecerão em sigilo.
Poderá ser necessário o uso de um contraste à base deiodo, mais usualmente administrado por via venosa. Em ___________________________________________________________________ alguns exames será preciso administrar contraste porvia oral, retal ou vesical. A necessidade do uso decontraste será identificada antes ou durante o exame, ___________________________________________________________________ dependendo da região examinada e do contexto clínico.
Os contrastes iodados são seguros mas, como todamedicação, algumas vezes podem causar reaçõesadversas. As mais comuns são reações leves como náuseas, vômitos, vermelhidão e coceira. Reações maissérias e até fatais são raras, mas podem ocorrer.
Diante do exposto, precisamos que seja respondido oquestionário a seguir, para que possamos realizar oexame de forma precisa e segura. Qualquer dúvidadeve ser esclarecida com a equipe que realizará o seuexame.
Nome do acompanhante e relação com o paciente: 1 - Quais motivos o(a) levaram a procurar seu médico ? O que está apresentando ? 2 - Seu médico informou-lhe de qual doença suspeita ? Em caso positivo, qual ? Em caso positivo, assinale com um X que exame(s) realizou Se não trouxe, poderia informar qual foi o resultado ? Se sim, há quanto tempo, e quantos maços de cigarro ao dia ? 7 - Já realizou algumdestes procedimentos ? 8 - Tem algum problema de saúde diagnosticado entre os listados abaixo ? 10 - Já trabalhou com poeiras inorgânicas (sílica, amianto, asbesto ) ? 11 - Assinale com um X se já realizou algum destes exames: Tomografia computadorizada com contraste endovenoso 12 - O Sr(a). tem algum tipo de alergia ou é alérgico a algum 13 - O Sr(a). tem rinite, asma, bronquite ou alergia de pele ? Se a resposta for sim, faz uso de que tipo de medicamento ? 14 - Assinale com um X se está em uso de algum medicamento: Bloqueador adrenérgico. Ex.: Atenolol, Propanolol Bloqueador de canal de cálcio, Nifedipina ou nicardipina. Ex.: Adalat Hipoglicemiantes (remédio para diabetes) Ex.: Metformina, Glucoformim, Glifage, Glucovance, Amaryl, Dimefor, Diaformim,Glicomet, Debel, Actos, Formet.
16 -Somente para mulheres:Está grávida ou com atraso menstrual ? Em determinados tipos de exames pode ser necessário o uso de contraste. Ciente de que podem ocorrer
reações adversas, o Sr.(a) autoriza, livre e conscientemente, o uso de contraste ?
Estou ciente que as imagens de meus exames poderão ser enviadas para a Central de Laudos, onde serão
analisadas e laudadas por médicos radiologistas.

Source: http://www.fidi.org.br/fidi_colaboradores/documentacao/FOPR%20004.pdf