ALERTA DE SEGURIDAD EN ATENCIÓN SANITARIA Alerta Nº 3: RIESGO DEL POTASIO INTRAVENOSO I. IMPORTANCIA DE LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN DE CLORURO POTÁSICO INTRAVENOSO La administración d e potasio por vía intravenosa d irecta sin d ilución p revia produce hiperkalemia y ésta puede producir bloqueo y parada cardiaca. Se han comunicado casos de muerte por esta causa. Las ampollas de cloruro potásico intravenoso deben administrarse siempre diluidas en volúmenes importantes de solución intravenosa (máximo 40 mEq/l) y a la velocidad adecuada evitando siempre la administración en
Al preparar la solución intravenosa debe mezclarse bien la
II. ESTRATEGIAS DE MEJORA
bolsa o el frasco en el que se diluye para evitar que quede
A. Una primera medida sería seleccionar en los
una capa en el fondo (por la mayor densidad del cloruro
formularios de los hospitales el inyectable con menos
potásico concentrado respecto a la solución en la que se
cantidad de potasio (por ejemplo si hay que elegir entre el
diluye), y que sea administrado en elevada concentración.
de 10 mEq y el de 20 mEq, seleccionar el de 10 mEq). Si
En ocasiones los profesionales sanitarios han causado
se precisaran dos presentaciones, no almacenar la más errores de medicación confundiendo cloruro sódico y concentrada en los botiquines de planta. cloruro po tásico, colocados cerca uno d e otro en las estanterías de las farmacias o d e los botiquines de medicamentos. Otras veces se han producido acontecimientos adversos por lapsos mentales c omo por ejemplo confundir a un p aciente que no precisaba potasio con otro que lo n ecesitaba. Por último se ha administrado potasio por inyección intravenosa directa sin diluir y se han ocasionado problemas c ardiacos e incluso la muerte de pacientes.
También se han publicado casos de inyección epidural de
B. Otra recomendación e s no almacenar ampollas de
cloruro potásico en lugar de cloruro sódico como diluyente
potasio en los botiquines de las unidades de
de la morfina y ha ocasionado dolor abdominal y debilidad
hospitalización en los hospitales. Esto no siempre es
en extremidades inferiores, así como dificultad respiratoria
posible en los servicios especiales como las Unidades de
Cuidados Intensivos, Urgencias o Quirófano, pero si
En EE.UU. desde h ace años la United States
conseguimos que e sté solamente e n estas unidades el
Pharmacopeia requiere condiciones especiales de
envasado y etiquetado e n los v iales de cloruro potásico:
Debe almacenarse separado del cloruro sódico al 0,9%
tapa negra y recomendación d e que debe ser diluido,
Informatizar la hoja de administración de
Además diferenciar con distinto color o hacer más
medicamentos de enfermería de forma que en las
visible las concentraciones de p otasio en las diferentes
instrucciones de administración de potasio intravenoso,
figure con claridad la recomendación d e “Administrar siempre diluido”. Lo mismo debe indicarse claramente en
Eliminar los porcentajes y poner solo los mili equivalentes
los datos de este medicamento en los ordenadores de los
de potasio por ampolla para diferenciar mejor la diluida y la
concentrada, es también una medida necesaria en que la
industria farmacéutica puede colaborar.
Cuando sea posible ha y que centralizar la preparación de la mezcla intravenosa de potasio diluido en
A partir del las recomendaciones del Grupo de Prevención
la farmacia del hospital, con los correspondientes controles
de Errores de Medicación d e la Sociedad Catalana de
de calidad, ya que la petición (por parte de los médicos) de
Farmacia Clínica, algunos fabricantes españoles han
concentraciones inusuales, puede ser otro factor de riesgo
adoptado medidas para cambiar la presentación del
añadido. En e l caso d e que sea preparado por las
enfermeras en las unidades de hospitalización, que
siempre otra enfermera o un médico revise los cálculos y
Recomendaciones sugeridas por la Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations.
Estrategias sugeridas: o Retirar el cloruro potásico almacenado en
unidad y utilizar las soluciones diluidas que
E. Por último solicitar la colaboración de la industria farmacéutica para conseguir que los fabricantes de
o Estandarizar y limitar las concentraciones
este medicamento diferencien mejor las diferentes
concentraciones del mismo y añadan en el etiquetado
de este medicamento la recomendación de diluir antes
Davis N. Potassium perils. Am J Nurs 1995; 95, (3) :14.
Rendell-Baker L, Meyer J. Hazard of potassium chloride solution. Letter. Lancet 1985 .10 ;2 (8450) : 329
Hawkins C. Hazard of potassium chloride solution. Letter. Lancet. 1985 7;2(8454):552
Hawkins C. Hazard of potassium chloride solution. Letter. Br Med J (Clin Res Ed). 1987. 3;294(6563):54
Liu K and Chia Y Y. Inadvertent epidural injection of potassium chloride. Acta Anaesthesiol Scand 1995. 39:1134-1137.
Eng JL. Packaging and labeling change for potassium chloride concentrate. J Emergency Nurs. 19:6-7.
Martindale. The complete dug reference. 33 ed. Pharmaceutical Press. 2002. London
Catálogo de Especialidades Farmacéuticas 2002. Consejo General de Colegios de Farmacéuticos. Madrid.
10. Lawson DH. Adverse reactions to potassium chloride. Quar J Med. 1974; 43: 433-440. 11. Chambers DG. Dangers of rapid infusion of potassium. Med J Austr. 1973; 2:945-946. 12. Joint Comission on accreditation of healthcare Organizations, Sentinel Event Aler, [www.jcaho.org],disponible
http://www.jcaho.org/about+us/news+letters/sentinel+event+alert/sentinel+event+alert+index.htm [10/09/2003]
13. Jiménez Torres V y Ordovás JP. Unidad centralizada de terapia intravenosa y errores de medicación. En: Lacasa C, Cot R, Humet C (eds) "Errores demedicación.
Prevención, diagnóstico y tratamiento" Ed. EASO, Barcelona 2001,pp 225-226.
14. Lacasa C. Resultados del Grupo de Prevención de Errores de Medicación. Jornada de la Sociedad Catalana de Farmacia Clínica. Academia de CienciasMédicas de
EFFECT OF DEWORMING WITH IVOMEC POUR-ON PERFORMANCE OF GRAZING STOCKER CATTLE Story in Brief One hundred twelve healthy stocker steers averaging 533 lb and grazingsummer forages were used to evaluate the effect of ivermectin on weight gain. Treatment groups consisted of one or two treatments with ivermectin and acontrol group receiving none. Cattle receiving treatment with ivermectin
Beltane Day Beltane or Bealtaine is an ancient Gaelic holiday celebrated around May 1. Historically, this festival was celebrated in Ireland, Scotland and the Isle of Man. There were similar festivals held at the same time in the other Celtic countries of Wales, Brittany and Cornwall. The festival survives in folkloric practices in the Celtic Nations and the Diaspora, and has experienc
ALERTA DE SEGURIDAD EN ATENCIÓN SANITARIA 
Informatizar la hoja de administración de
Además diferenciar con distinto color o hacer más
medicamentos de enfermería de forma que en las
visible las concentraciones de p otasio en las diferentes
instrucciones de administración de potasio intravenoso,
figure con claridad la recomendación d e “Administrar
siempre diluido”. Lo mismo debe indicarse claramente en
Eliminar los porcentajes y poner solo los mili equivalentes
los datos de este medicamento en los ordenadores de los
de potasio por ampolla para diferenciar mejor la diluida y la
concentrada, es también una medida necesaria en que la
industria farmacéutica puede colaborar.
Cuando sea posible ha y que centralizar la
preparación de la mezcla intravenosa de potasio diluido en
A partir del las recomendaciones del Grupo de Prevención
la farmacia del hospital, con los correspondientes controles
de Errores de Medicación d e la Sociedad Catalana de
de calidad, ya que la petición (por parte de los médicos) de
Farmacia Clínica, algunos fabricantes españoles han
concentraciones inusuales, puede ser otro factor de riesgo
adoptado medidas para cambiar la presentación del
añadido. En e l caso d e que sea preparado por las
enfermeras en las unidades de hospitalización, que
siempre otra enfermera o un médico revise los cálculos y
Recomendaciones sugeridas por la Joint