Vragenlijst duikmedische keuring

Duik medische keuring. Wie gaat er een duikcursus volgen en moet er nog gekeurd worden? Wie is er al gekeurd, maar de keuring is verlopen? Ik ben gecertificeerd duikkeuringsarts volgens de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Duikgeneeskunde en de Scott Haldane Foundation. Op vooraf vastgestelde tijdstippen, meestal avonden verricht ik duikmedische keuringen volgens de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Duikgeneeskunde. De keuringen vinden niet meer plaats in Purmerend, maar in Zaandam. Het adres is: Huisartsenpraktijk Hoornseveld-Vitea, Panneroodstraat 87 te Zaandam. Indien een keuring op kortere termijn nodig is of op een ander tijdstip, dit is mogelijk, de meerkosten bedragen 10 E. Afspraken kunnen gemaakt worden telefonisch: 075-6149444, of per e-mail: jos-jertha@zonnet.nl Voor de keuring wil ik vragen om een vragenlijst ingevuld mee te nemen en een potje urine. Vragenlijsten zijn te downloaden via de website van de duikvereniging of kunnen u toe gemaild worden. Evt. ook op te vragen bij Snorkel & Duikcentrum Purmerend. i.p.v. een bewijs van goedkeuring op A4 formaat, maak ik handige geplastificeerde pasjes. Dit kost 3 E extra. Indien u medicijnen gebruikt, onder behandeling bent van een specialist of sommige vragen uit de medische vragenlijst met ja beantwoord heeft, kan dit consequenties hebben voor het tijdstip van uw goedkeuring. Het kan soms nodig zijn om medische gegevens bij uw huisarts of specialist op te vragen, of om een extra onderzoek te verrichten. Ik kan alleen medische gegevens bij een andere arts opvragen na uw schriftelijke toestemming. De meerkosten bedragen 10 E. Het zal dan langer duren voor ik u kan voorzien van uw bewijs van goedkeuring. Houd hier rekening mee, wanneer u op vakantie wilt gaan of een cursus wilt beginnen. Jertha Brouns-Dijkstra. VRAGENLIJST DUIKMEDISCHE KEURING . Naam: ----------------------------------------------------------------------------- Geboorte datum: ----------------------------------------------------------------------------- Adres: ------------------------------------------------------------------------------ Woonplaats: ------------------------------------------------------------------------------ Telefoon: ------------------------------------------------------------------------------ Beroep: ------------------------------------------------------------------------------ Huisarts: ------------------------------------------------------------------------------ ALGEMENE VRAGEN: Bent u lid van Duikteam Waterland / Duikteam Noord West?--------------------------------------- Volgt u een cursus bij Duikcentrum Purmerend? :----------------------------------------------------- Bent u lid van een duikclub? Zo ja welke? ----------------------------------------------------------- Wanneer was uw vorige (duik)keuring? ----------------------------------------------------------- Heeft/had u bij het duiken: Heeft u een van deze vragen met ja beantwoord, gaarne hieronder toelichting. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ALGEMENE MEDISCHE VRAGEN. Heeft u op 1 van deze vragen dan gaarne hieronder toelichting, welke, hoeveel en waarom. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Als u duikt is het beter om geen aspirine of NSAID’s, zoals aleve, brufen, naproxen, etc. te gebruiken (<week voorafgaand aan een duik). Neem liever een paracetamol. Bent u of heeft u: (indien dit uw eerste keuring is kunt u de 1e 2 vragen overslaan) Is er iets veranderd in uw gezondheidstoestand sinds de vorige keuring? Heeft u nieuwe medicijnen gekregen sinds de vorige keuring? Opgenomen geweest in een ziekenhuis, of verwacht u nog een opname? Onder behandeling van een specialist (geweest)? Geopereerd of verwacht u binnenkort geopereerd te worden? Op een eerste hulp geweest voor een behandeling? Een ongeluk gehad waarvoor u behandeling nodig had? Staat u op een wachtlijst voor een behandeling? Heeft u op een van de vragen met ja geantwoord dan kunt u hieronder aangeven: bij wie, wanneer en waarvoor. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- VRAGENLIJST PER VAKGEBIED. 1. K.N.O. Heeft of had u: Vaak last van verkoudheid? Heeft u op een van deze vragen met ja geantwoord, dan graag hieronder aanvullende informatie. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2. LONGEN. Heeft of had u: Last van benauwdheid? Heeft u op een van de vragen met ja geantwoord, geef dan hieronder aan: datum, bij wie, volledig genezen of niet, etc. voor zover van toepassing. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3. HART. Heeft of had u: Pijn op de borst bij inspanning / angina pectoris? JA / NEE Hartfilmpje / ECG? Heeft u op een van deze vragen met ja geantwoord, dan kunt u hieronder aangeven: welke, bij wie, op welke leeftijd of wanneer, etc. voor zover van toepassing. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4. NEUROLOGIE. Heeft of had u: Hoofdpijn / migraine? Heeft u op een van deze vragen met ja geantwoord, dan graag hieronder toelichten. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5. PSYCHIATRIE. Bent u / heeft of had u: Depressief? Heeft u op een van de vragen met ja geantwoord, kunt u dan aangeven: welke, bij wie of waar, wanneer of in welke situatie voor zover van toepassing. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6. ORTHOPEDIE. Heeft of had u: Botoperatie? Indien u een van deze vragen met ja heeft beantwoord, graag hieronder toelichting: behandeling bij wie en wanneer, genezen of niet etc., voor zover van toepassing. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 7. OOGHEELKUNDE. Heeft, had of bent u: Last van slecht zien? Heeft u op een of meerdere vragen een ja, dan s.v.p. hieronder toelichten. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 8. GYNAECOLOGIE (kan dus overgeslagen worden door mannen) Heeft, had, bent of gebruikt u: Zwanger? Heet u op een van de vragen ja geantwoord, gaarne hieronder aangeven wanneer, wat, bij welke gynaecoloog, etc. voor zover van toepassing. Indien u probeert zwanger te worden, is het van belang te weten dat duiken tijdens zwangerschap ontraden wordt. Indien u onverwachts zwanger blijkt te zijn en toch gedoken hebt, is er nog geen man overboord. Het is in dergelijke gevallen nog niet gebeurd dat er schade was aan het ongeboren kind. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 9. ENDOCRINOLOGIE. Heeft of had u: Nierziekte? Heeft u op een van deze vragen met een ja geantwoord, dan s.v.p. aangeven: wanneer, wat, welke medicijnen, bij wie onder behandeling, genezen etc., voor zover van toepassing. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 10. MAAGDARMKANAAL. Heeft of had u: Last van zuurbranden? Indien u op een der vragen met ja heeft geantwoord s.v.p. nadere uitleg. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 11. DIVERSEN. Heeft u (gehad): Bloedarmoede? Bij een ja s.v.p. aanvullende informatie. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Wat betreft antimalariamiddelen is nog niet veel bekend over duiken tijdens gebruik van “lariam” of te wel “mefloquine”. Duiken met Lariam wordt vooralsnog afgeraden. Duiken met paludrine heeft tot nu toe nog geen problemen gegeven. Ik (naam): ----------------------------------------------- Verklaar deze vragenlijst naar waarheid ingevuld te hebben. Op (datum): ------------------------------------------------ Te (plaats): ------------------------------------------------ Handtekening: -------------------------------------------------

Source: http://www.duikcentrum-purmerend.nl/downloads/duikmedische_keuring.pdf