«einfache» harnwegsinfektionen: diagnostik, therapie und prophylaxe

«Einfache» Harnwegsinfektionen:
Diagnostik, Therapie und Prophylaxe
Andreas U. Gerber
Einleitung
genden Ko-Faktoren, jedoch ohne Vorliegenvon Fremdkörpern meist spontan auftreten Hinter dem Begriff «Harnwegsinfektion» (HWI) versteckt sich ein grosses Spektrum von Infek- (Urethra, Blase) beschränkt bleiben [1] (Tab. 1).
tionen unterschiedlicher Ätiologie, Pathoge- Den einfachen HWI ist gemeinsam, dass sie nese, Diagnostik und Therapie. Das Spektrum unter einer einfachen antibiotischen Kurz- reicht von der asymptomatischen, nicht thera- therapie (oder auch spontan) abheilen.
piebedürftigen Bakteriurie einer adulten, nicht Grundsätzlich ist jeder HWI, der unter/nach schwangeren Frau bis zur komplizierten, le- einer Kurztherapie nicht abheilt, suspekt, ein bensbedrohlichen Urosepis beim immundepri- mierten Mann mit Prostatitis und liegendemBlasenkatheter. Wegen dieser Heterogenitätder Harnwegsinfektionen spricht man am be- Epidemiologie
sten von HWI-Syndromen.
Die Übergänge zwischen den verschiedenen Im Gegensatz zu Männern sind Frauen sehr viel HWI-Syndromen sind z.T. fliessend. Trotzdem häufiger von HWI betroffen. Die Hälfte aller sollen diese einzeln besprochen werden. Der Frauen erleiden in ihrem Leben mindestens vorliegende Artikel konzentriert sich auf die einen HWI. Die Inzidenz ist in verschiedenen Labordiagnostik der HWI ganz allgemein sowie Altersabschnitten sehr unterschiedlich [2]. Bis auf die Ätiologie, Pathogenese und die Thera- zum Schuleintritt haben fast 8% aller Mädchen pie der unkomplizierten HWI und der Pyelo- einen ersten HWI durchgemacht [3]. Mit Auf- nephritis der Frau. Ein an dieser Stelle nach- nahme der sexuellen Aktivität steigt die Inzi- folgender Artikel fokussiert auf die Harnwegs- denz auf ca. 0,5 Episoden pro Jahr («honey- infektionen des Mannes und auf die komplizier- moon cystitis») und sinkt im späteren ge- ten, schwierig behandelbaren HWI-Syndrome.
schlechtsaktiven Leben auf ca. 0,1 Episoden Nicht behandelt werden an dieser Stelle Harn- wegsinfektionen bei Kindern. Diese haben ihre eigene Pathogenese und Klinik und damit ihre eigene Problematik betreffend Diagnostik, The- Mikrobielle Erreger der einfachen
Harnwegsinfektionen,
Prädisposition und Pathogenese
andreas.gerber@szb-chb.ch
definieren wir als HWI, welche unter begünsti- Über 90% der einfachen HWI sind durch eineneinzelnen Erreger, meist E. coli, verursacht.
Tabelle 1. Definition der «einfachen» Harnwegsinfektion.
Weniger häufig isolierte Erreger (mit z.T. unkla-rer pathogenetischer Bedeutung) sind Koagu- 1. Fehlen von komplizierenden Faktoren wie lase-negative Staphylokokken (Staphylococcus Anamnestisch erste Pyelonephritis in der Kindheit (vor 7jährig) Anamnestisch schwerere Nierenkrankheit und/oder nephrotoxische Medikamente andere Streptokokken und Pilze. Pseudomona- Immundepression jeglicher Art inkl. Diabetes mellitus Zu Grunde liegende Nierenkrankheit (Stein, Reflux, Zystennieren, Keime weisen auf einen komplizierten HWI hin, neurogene Blase oder andere Abflussbehinderung) ebenso Staphylococcus aureus. Bei «steriler» Nosokomiale Infektion; St.n. instrumentellen Eingriffen, liegender Blasenkatheter symptomatischer Pyurie stellt sich die Fragenach einem Erreger, welcher auf den üblichen Dauer der Symptome länger als eine Woche (insbesondere unter antibiotischer Kulturmedien (Urikult etc.) nicht wächst: (Tuberkulose!), Adeno- und Herpesviren. Eine polymikrobielle Bakteriurie weist primär auf 2. Spontanheilung resp. Heilung nach antibiotischer Kurztherapie 3. Rezidivfreies Intervall von mind. zwei Wochen nach antibiotischer Kurztherapie Die einfache Urethritis/Zystitis ist praktischimmer das Resultat einer aufsteigenden Infek- tion. Am Anfang steht die bakterielle Besiede- kommt die Aufgabe der Differenzialdiagnostik lung der vaginalen und periurethralen Region, begünstigt durch eine genetische Prädisposi- Ausschluss einer akuten Vulvitis resp. eines tion, welche in einem komplexen Zusammen- hang steht mit Blutgruppenfaktoren der be- troffenen Frauen. Zusätzliche Faktoren, welche lonephritis, Fremdkörper, Abflussstörung, die bakterielle Besiedelung der Vagina und der periurethralen Region begünstigen, sind der Ausschluss resp. Bestätigung einer Schwan- als Kontrazeptiva und der Östrogenmangel [4].
Das Aufsteigen der Bakterien durch die Urethra Zum Ausschluss einer Vulvitis (Herpes, Bartho- in die Harnblase wird begünstigt durch mecha- linitis) und eines AUS (Chlamydien, Gonorrhoe, nische Faktoren (insbesondere sexuelle Akti- Herpes) gehören die (Sexual-)Anamnese, die vität) und bakterielle Faktoren wie Motilität klinische Untersuchung und eine gezielte Fra- und Adhäsionsvermögen der Bakterien [5].
gestellung an das mikrobiologische Labor, zur Verschiedene Faktoren sind relevant dafür, ob die Bakteriurie nach Besiedelung von Urethra eines HWI zusätzlich die Gesamtbeurteilung und Blase asymptomatisch bleibt oder nicht.
(Fieber, Palpationsbefund). Schliesslich muss Bakterielle Fimbrien sind gut untersuchte Viru- der behandelnde Arzt aufgrund der Gesamtbe- lenzfaktoren, welche den Bakterien die Fähig- urteilung auch entscheiden, ob der ursächliche keit verleihen, sich an den Epithelien des Uro- Erreger (Kultur/Antibiogramm) gesucht wer- genitaltraktes festzuhalten und inflammatori- den muss; denn nötig für die initiale Therapie sche Faktoren des Wirtes zu aktivieren. Bakte- eines einfachen HWI ist der Erregernachweis rien, welchen diese Fimbrien fehlen, führen in primär nicht (siehe Therapie) – es sei denn, es der Regel zu oligo- oder asymptomatischen liege eine Schwangerschaft vor, welche eine Harnwegsinfektionen. Ein weiterer bakterieller therapeutische Langzeitstrategie erfordert.
Virulenzfaktor ist die Vermehrungsfähigkeitder Bakterien im Urin und deren Anpassungs- Labordiagnostik
vermögen an Faktoren im Urin, welche dasBakterienwachstum hemmen (Osmolarität, or- einer Harnwegsinfektion
ganische Säuren, lokal produzierte Antikörperetc.). Andererseits ist die physiologische Uro- Die Diagnostik eines HWI erfolgt in drei Schrit- dynamik ein unspezifischer Abwehrmechanis- ten: Interpretation der Klinik, Entnahme von geeignetem Untersuchungsmaterial und Labor- Urinflow, Miktionsfrequenz und Residualvolu- tests. Nicht nur für die Diagnose, sondern v.a.
auch für das Festlegen des therapeutischenProzedere ist von entscheidender Wichtigkeit,dass alle drei berücksichtigt werden. Allzu häu- fig verlassen sich Praktiker und v.a. Klinikerallein auf die Labordiagnostik ohne Beachtung Die Symptomatologie eines klassischen HWI von Klinik und Entnahmetechnik des Untersu- umfasst typischerweise Pollakisurie, Dysurie, chungsmaterials. Daraus resultieren häufig gelegentlich Fremdkörpergefühl. Fieber und Fehlbeurteilungen, unnötige und falsche Anti- Schüttelfrost gehören nicht zum einfachen biotikatherapien mit entsprechenden unliebsa- HWI. Sie lenken den Verdacht auf eine Kompli- kation eines HWI (Infekt bei Harnabfluss- von bakterieller Resistenz oder Superinfektion) störung, Pyelonephritis, Sepsis) oder darauf, dass es sich um einen sekundären HWI bei in- Im Gegensatz zum Routine-Urinstatus ist die itial septischem Geschehen handelt (v.a. bei mit klarer Fragestellung indizierte, gezielte Staphylokokken- oder Pilzsepsis mit oder ohne Untersuchung des sauber entnommenen Urins Endokarditis). Der Anamnese und der klini- (Blasenpunktion, Einmalkatheter oder sog.
schen Untersuchung kommen v.a. dann Bedeu- Mittelstrahlurin) für die Diagnose eines HWI tung zu, wenn es sich um ein wiederholtes von entscheidender Bedeutung. Diese basiert Rezidiv (siehe unten) oder um einen febrilen auf dem Nachweis von Pyurie, Proteinurie und (falls angezeigt) semiquantitativer Bakteriolo- Steinleiden, Genitalatrophie, Prostatahyper- plasie mit oder ohne Harn-Abflussstörung, Die korrekte Abnahme von Urin ist in der Pra- Überlaufblase, Klopfdolenz der Nierenloge bei xis nicht einfach. Die theoretischen Empfehlun- gen zur Entnahme eines sog. Mittelstrahlurins Aufgrund von Dysurie und Pollakisurie stellt die sind im Alltag allzu oft unrealistisch. Bei klini- betroffene Patientin meist selber die Verdachts- diagnose eines HWI. Dem behandelnden Arzt wegsinfekt bei einer nicht schwangeren er- wachsenen Frau gilt die praktische Empfeh- unter einer antibiotischen Therapie stand resp.
lung, ohne Zusatzuntersuchungen direkt eine die erste Antibiotikadosis schon vor der Urin- empirische Antibiotikakurztherapie einzulei- entnahme eingenommen hat. Bei einigen Anti- ten (siehe unten). Dieses Vorgehen ist in jedem biotika genügen einige Minuten von der Anti- Fall besser, als den sogenannten «Spontan- biotikaeinnahme bis zur artifiziellen «Sterili- urin» im Labor untersuchen zu lassen. Die sierung» des Urins. Persisitieren Symptome Labordiagnostik ist dagegen indiziert, wenn und sterile Pyurie, so liegt evtl. eine Infektion mit Chlamydien, Ureaplasmen oder eine Uro- der Verdacht eines therapierefraktären HWI genitaltuberkulose vor, Infektionen mit Erre- oder eines wiederholten HWI-Rezidivs vor- gern also, welche auf den üblichen Kulturme- dien nicht wachsen und ohne klare Auftrags- ein komplizierter HWI vermutet wird, wel- erteilung vom mikrobiologischen Labor auch cher in jedem Fall zusätzliche Abklärungen und eine längere Antibiotikatherapie erfor- Urin-Streifenteste weisen nicht eine bestimmte Zahl von Leukozyten im Urin nach, sonderneinen «Surrogat-Marker», die Leukozyten- In all diesen Fällen sollen die Laborunter- esterase. Diese Teste sind Screening-Teste für suchungen nicht anhand von Spontanurin er- den gleichzeitigen Nachweis von «Leukozyten» folgen, sondern aus einem korrekt entnomme- und von Nitrit im Urin. Nitrit ist ein Hinweis nen Mittelstrahlurin. Ist in dieser Situation die auf Enterobakteriazeen, welche Nitrat zu Nitrit Entnahme eines Mittelstrahlurins nicht mög- konvertieren. Die Korrelation der Testresultate lich oder nicht zumutbar, so muss entweder dieser Streifenteste mit dem Vorliegen eines katheterisiert oder die Blase suprapubisch HWI hat Grenzen. Je nach Studie erwiesen sich Sensitivität und Spezifität als sehr variabel Für die Interpretation von Laborresultaten [8–10]. Verschiedene Antibiotika können das einer Urinprobe muss klar ersichtlich sein, wel- Resultat in unterschiedlicher Art verfälschen cher Art die Urinprobe war (Spontan-, Mittel- [11]. Ist der/die PatientIn symptomatisch, so strahl- oder Katheterurin). Kontamination ist muss der Urin nicht (nur) mittels Streifentest, bei jeder Art von Urinproben möglich und mit sondern mittels Mikroskopie und semiquan- Ausnahme des Blasenpunktionsurins sogar titativer Bakteriurie (Uricult®) untersucht wer-die Regel. Indikator für Kontamination ist die Zahl der mikroskopisch bestimmten Platten-epithelzellen. Übersteigt diese in einer gegebe- Semiquantitative Diagnostik
nen Urinprobe die Anzahl Granulozyten, so istdas Untersuchungsmaterial und damit alle in der Bakteriurie
diesem Material bestimmten Infektionspara-meter potenziell irreführend und damit un- teriurie kann mikroskopisch (Gram-Färbung) Der Nachweis einer Pyurie ist in jedem Fall se- oder mittels Eintauchplättchentest erfolgen.
miquantitativ. Je nach Labor wird die Pyurie Der Plättchentest hat den Nachteil, dass ein definiert durch die Anzahl im unzentrifugierten Resultat in der Regel nicht vor ca. 18 Std. vor- Urin gefundener Leukozyten, normalerweise liegt, andererseits aber den Vorteil, dass er in >8000/ml Urin [7]; >20 000 Leukozyten/ml ist geschulten Augen eine Wahrscheinlichkeitsdia- die Definition in jedem Fall erfüllt. Dies ent- gnose bezüglich des Erregers und dessen Resi- spricht ca. 2–5–10 Leukozyten pro Gesichtsfeld Entscheidend für die Qualität des Plättchentest- Sterile Pyurie in einer korrekt entnommenen Resultats und dessen Interpretation ist die Urinprobe ist v.a. dann ein ernstzunehmender Qualität der Entnahmetechnik eines Urins und Befund, wenn gleichzeitig die Symptome eines das Wissen, ob die erwartete Entnahmetechnik HWI vorliegen. Aber auch ohne diese stellt sich die Frage nach einer Ursache: antibiotische Standard und damit auch der Vergleichsstan- Aktivität im Urin (iatrogen), Kontamination des dard für den Plättchentest ist der durch Blasen- Urins durch Desinfektionsmittel (Chlorhexidine punktion gewonnene Urin. Dieser ist physio- etc.), Kontamination des Urins mit vaginalem logischerweise steril resp., falls positiv, bewei- Fluor (meist Leukozyten und Epithelzellen), send für das Vorliegen eines HWI. Die Stan- interstitielle Nephritis (v.a. bei Analgetikaab- darddefinition eines HWI wurde aus verschie- usus), Urothelkarzinom, Nephrolithiasis (gleich- zeitig Mikrohämaturie). Insbesondere beim punktionsurin und korrekt entnommenem Mit- telstrahlurin (Frauen!) abgeleitet. Nach dieser suchung wiederholt werden. Gleichzeitig muss routinemässig angewendeten Definition ent- die Anamnese minuziös ergänzt werden. Häu- sprechen >105 gramnegative Keime einer fig ergibt diese, dass der/die PatientIn schon «signifikanten» Bakteriurie [12, 13].
Diese Definition unterliegt jedoch wichtigen Es ist eine Ermessensfrage, ob bei erstem ein- Einschränkungen [13]. Zunächst ist zu berück- fachem HWI aufgrund der gezielten Anamnese sichtigen, dass diese Definition nur für Frauen (inkl. Sexualanamnese) ein Urinstatus und eine gilt (bei Männern ist die Kontaminationsgefahr semiquantitative Bakteriurie aus Mittelstrahl- der Urinprobe wesentlich kleiner). Aber auch urin durchgeführt werden sollen. Von praktisch bei Frauen kann eine wesentlich niedrigere grösserer Relevanz sind je nach Situation die wohl einem floriden Infekt, allenfalls einem Chlamydieninfekt und allenfalls die Beratung akuten Urethralsyndrom entsprechen [14, 15], welches auf eine entsprechende Antibiotika- Die Therapie ist in der Regel einfach (siehe therapie verschwindet. Dabei zeigten sich in unten). Nachkontrollen sind bei fehlenden Studien neben E. coli auch Staphylokokken Symptomen nicht nötig (Ausnahme: gesicherte oder Chlamydien als ursächliche Erreger [14, resp. Verdacht auf eine Geschlechtskrankheit), denn die persistierende asymptomatische Bak- Weitere mögliche Faktoren, weshalb Frauen teriurie ist keine Indikation für eine antibio- mit floridem Harnwegsinfekt eine niedrige Keimzahl im Urin aufweisen können, sind: An-fangsstadium eines Infektes, Auswaschen vonBakterien durch hohen Urinfluss, unterschied- Rezidiv und Reinfekt
liche Virulenz (und Toxinbildung) der ursäch-lichen Erreger und nicht selten die (Selbst-)Vor- Sich wiederholende HWI sind insbesondere bei behandlung mit Antibiotika. Die Schlussfolge- genetisch prädisponierten Frauen häufig. In rung ist einfach: Nicht eine strikt definierte einer finnischen Verlaufsstudie erlitten 47% Keimzahl im Urin ist entscheidend für die der beobachteten 17–82jährigen Frauen einen Diagnose und die Indikation für die Therapie zweiten oder dritten HWI innerhalb eines Jah- eines floriden Harnwegsinfektes, sondern die res [16]. In einer anderen Studie wurden bei Konkordanz zwischen Symptomen, Pyurie und Studentinnen nach einem ersten HWI in 27% ein zweiter HWI innerhalb von sechs Monatenbeobachtet [17].
Praktisches Vorgehen
Von praktisch ausserordentlicher Bedeutungist die Unterscheidung zwischen Rezidiv und und Therapie
Reinfekt. Rezidive sind selten, Reinfekte sinddagegen sehr häufig, dies insbesondere bei Das praktische Vorgehen richtet sich nach der Vorliegen prädisponierender Faktoren (siehe vermuteten Ursache der Dysurie (Tab. 2). Weit- oben) [18, 19]. Eine Unterscheidung zwischen aus am häufigsten liegt ein «einfacher» HWI Rezidiv und Reinfekt kann indes nicht durch vor. Doch sind in jedem Fall anamnestisch und einfache mikrobiologische Untersuchungen er- klinisch komplizierende Faktoren (Tab. 1) aus- folgen, da sich hinter dem kulturell nachweis- zuschliessen. Für die Therapie sind schliesslich baren E. coli unterschiedliche Serotypen ver- stecken. Serologische und molekularbiologi- Patientinnen, welche wegen akuter Dysurie sche Untersuchungen haben jedoch sehr schön gezeigt, dass es sich beim Reinfekt (im Gegen- Patientinnen mit rezidivierender Dysurie.
satz zum Rezidiv) meist um einen neuen Stammvon E. coli handelt [20]. Beim Reinfekt täuscht Tabelle 2. Differenzialdiagnostik der akuten Dysurie.
Krankheit
Infektlokalisation
Erreger/ml Urin
1 Erreger: meist Pilze, eventuell Herpes2 Erreger: Chlamydien, Gonokokken, Herpes, Adenoviren3 Erreger: E. coli; koagulase-negative Staphylokokken; (Streptokokken)4 Erreger: E. coli, Enterokokken; Enterobakteriazeen Tabelle 3.
Abklärung/Behandlung der einfachen HWI-Syndrome.
Klinische Situation
Diagnostik
Therapie
Urinstatus; quant. Bakteriurie Antibiotikum (10–14 Tage) Antibiotikum (14 Tage) evtl. initial i.v.
infektionen basieren auf dieser praktischen Tabelle 4. Antibiotische Kurztherapie (3 Tage) der «einfachen»
Harnwegsinfektion.
Antibiotikum
Dosis pro Tag
Bei Schwangerschaft
Therapie der einfachen Zystitis
Eine Task-Force-Gruppe der amerikanischen Infectious Diseases Society erarbeitete und publizierte im Jahre 1999 Richtlinien für die Behandlung von einfachen HWI bei der nichtschwangeren Frau [21]. Die Empfehlungen sind «evidence based». Sie sind die Arbeit einer Expertengruppe, welche ihre Meinung in einem standardisierten Rangierungs-System kundtut. Dieses System berücksichtigt die Qualität der Evidenz der gesamten heute zur Verfügung stehenden einschlägigen Literatur.
Auf dieser Basis wurden die Empfehlungensemiquantitativ gewichtet. Die Empfehlungenwerden unterstützt von der Amerikanischen «E. coli» also häufig ein Rezidiv vor, das keines Urologengesellschaft und der Europäischen Infektiologengesellschaft. Die publizierten Richt- In der Praxis erfolgt die Unterscheidung zwi- linien werden z. Z. reevaluiert, doch sind keine schen Rezidiv und Reinfekt nach einer (serolo- wesentlichen Änderungen zu erwarten. Damit gisch validierten) praktischen Regel: Die Sym- haben diese auch heute noch ihre volle Gültig- ptome eines «einfachen» HWI heilen in >90% keit. Die wichtigsten Empfehlungen sind fol- spontan oder nach einer antibiotischen Kurz- gende (Dosierungen und Therapiedauer: siehe therapie innerhalb weniger Tage ab. Ist dies nicht der Fall oder kommt es nach Absetzen Die einfache Zystitis der nicht schwangeren einer antibiotischen Kurztherapie schon inner- Frau soll während drei Tagen mit Trimetho- halb von zwei Wochen wieder zu Symptomen, prim-Sulfamethoxazol (TMP-Sulfa) oder einer so liegt möglicherweise ein echtes Rezidiv vor.
Ist das symptomfreie Intervall grösser als zwei gilt für geographische Räume mit einer <20pro- Wochen, so handelt es sich in der Regel nicht zentiger TMP-Sulfa-Resistenz von E. coli (in um ein echtes Rezidiv, sondern um einen Rein- der Schweiz z.Z. zutreffend). Eine vorgängige fekt. Die therapeutischen (und diagnostischen) Erregeridentifikation ist primär nicht nötig. Die Empfehlungen für «rezidivierende» Harnwegs- Fluorochinolone Norfloxacin, Ofloxacin, Cipro- floxacin und Fleroxacin sind dem TMP-Sulfa menon; Gefahr des Kernikterus bei Neugebore- ebenbürtig, mit grosser Wahrscheinlichkeit ebenso die neueren Chinolone, dies allerdings tikum erfolgen: Amoxicillin oder Amoxi-Clav mit unterschiedlichem Nebenwirkungsprofil.
(3҂375 mg), Nitrofurantoin (2҂100 mg) oder Die Chinolone werden aber nicht als Erstlinien- allenfalls ein Cephalosporin (z.B. Cefuroxim, Medikamente empfohlen, dies infolge wesent- Cefpodoxim oder Cefepim). Insbesondere nach lich höherem Preis und wegen ihrer Wirksam- einer Kurztherapie (drei Tage) wird in der keit in komplizierten Harnwegsinfektionen.
Valable Alternativen zu TMP-Sulfa sind Nitro- trolle mittels Urinstatus und Urikult empfohlen.
furantoin oder allenfalls Fosfomycin. Die Beta- Nitrofurantoin ist für problematische Fälle das Laktamantibiotika (Aminopenicilline mit und bestdokumentierte Medikament für eine allen- ohne Beta-Laktamase-Inhibitor und Cephalos- falls notwendige Prophylaxe (siehe unten).
porine) sind im Vergleich zu TMP-Sulfa undChinolonen in der Behandlung der unkompli-zierten Zystitis klar weniger wirksam und Therapie der Pyelonephritis
Antibiotikatherapie
Allgemeinsymptome (Fieber <38 oC, höchstensleicht erhöhte Leukozytenzahl, Fehlen von in der Schwangerschaft
Nausea und Erbrechen, gute Patientencompli-ance) kann und soll ambulant während 14 Patientinnen mit rezidivierenden HWI sind Tagen (allenfalls nur sieben Tage) oral mit während der Schwangerschaft besonders ge- einem Fluorochinolon behandelt werden. Ist fährdet und dementsprechend kontrollbedürf- der Erreger nachweislich TMP-Sulfa-empfind- tig. Für Prädisposition, Pathogenese und Be- lich, so ist dieses Medikament ebenbürtig. Ist handlung des HWI sind in dieser Situation der ursächliche Erreger grampositiv (Entero- besondere Faktoren von Bedeutung [22]. In- kokken, Staphylokokken), so wird Amoxicillin folge Weiterstellung der Ureteren und schlech- resp. Amoxi-Clav empfohlen. In Zweifelsfällen terem Urinfluss besteht eine erhöhte Gefahr soll die Therapie initial für 12–24 Std. in einer der aszendierenden Pyelonephritis, die Behan- Notfallstation i.v. erfolgen, wonach je nach Ver- delbarkeit ist erschwert und die Rezidivnei- lauf auf eine ambulante orale Antibiotikathera- gung grösser. Andererseits soll der Fötus nicht unnötig lange (potentiell toxischen) Medika- Eine schwere Pyelonephritis (hohes Fieber, menten ausgesetzt sein; einige Antibiotika schwer beeinträchtigter Allgemeinzustand,sind relativ kontraindiziert (insbesondere die Nausea, Erbrechen, Zeichen einer Sepsis, hohe Gruppe der Chinolone und im dritten Trimenon auch TMP-Sulfa). Die Wirksamkeit der Kurz- brauchsleukopenie) erfordert die Erregeriden- therapie (drei Tage) ist bei der schwangeren tifikation (Urinkultur, siehe oben) und eine in- travenöse Antibiotikatherapie unter stationä- Bei symptomatischem HWI in der Schwanger- ren Bedingungen. Die «richtige» empirische schaft wird in jedem Fall eine Keimidentifi- initiale Therapie ist in dieser Situation ein kation inkl. Antibiogramm empfohlen. Bis zum Chinolon parenteral oder eine Kombinations- Eintreffen des Resultates kann eine empirische therapie mit einem Aminoglykosid (z.B. Genta- Therapie mit TMP-Sulfa (ausser im dritten Tri- micin, Tobramycin) plus Aminopenicillin, beigrampositiven Erregern ein Aminopenicillin(Amoxicillin) plus Betalactamase-Inhibitor(Clavulansäure oder Sulbactam), initial allen-falls kombiniert mit einem Aminoglykosid.
Tabelle 5.
Nach Stabilisierung der Situation (meist nach Prophylaxe bei gehäuften HW-Reinfektionen (>3–4 Infektionen pro Jahr).
48–72 Std.) wird je nach Erreger auf eine oraleTherapie (siehe oben) gewechselt.
Evtl. antibiotische Selbsttherapie (3 Tage: TMP-Sulfa oder Nitrofurantoin; evtl. Norfloxacin) Rezidivierende HWI: Prophylaxe
Evtl. Antibiotikaprophylaxe (1҂ täglich abends oder postkoital) und «prophylaktische»
Selbsttherapie
Erleidet eine nicht schwangere Frau sehr häufige HW-Reinfektionen, so muss zunächst versucht werden, die Risikofaktoren zu eli-minieren (siehe oben). Dazu gehört eine Be- Östrogentherapie (topische und intravaginaleÖstriolcrème) zu einer 10fachen Abnahme Quintessenz
der HWI-Inzidenz und hat damit ihren klarbelegten prophylaktischen Wert [23]. Weitere ¼ Einfache Harnwegsinfektionen (HWI) sind bei Frauen in jedem Alter häufig, dies auch bei anatomisch und physiologisch normalen Harnwegen.
schlecht dokumentiert. Dazu gehören vermehr- ¼ Eine genetische Prädisposition begünstigt die Adhärenz von E. coli an tes Trinken, häufigere (v.a. postkoitale) Miktion Harnwegsepithelien und erklärt die familiäre Häufung von einfachen und die Einnahme grösserer Mengen von Prei- selbeersaft.
Gut belegt ist dagegen die Wirksamkeit einer ¼ Risikofaktoren für rezidivierende HWI sind sexuelle Aktivität, Gebrauch antibiotischen Prophylaxe (Tab. 5) [24–28]. Als von Spermiziden, Diaphragmen und Östrogenmangel. postkoitale oder als allabendliche Einzeldosis ¼ Therapie und Therapiedauer von sporadischen Harnwegsinfektionen und unterdrückt eine solche den Reinfekt in über Reinfektionen sind identisch; sie können empirisch erfolgen: bei Auftreten 90% der Fälle erfolgreich [29, 30]. Nach Ab- von typischen Symptomen Trimethoprim-Sulfametoxazole, Furadantin setzen der Antibiotikaprophylaxe stellt sich oder ein Quinolon der ersten Generation für drei Tage.
jedoch rasch wieder die prä-prophylaktischeHWI-Inzidenz ein. Erfolge wurden in drei kli- ¼ Als Prophylaxe von rezidivierenden HWI sind folgende wissenschaftlich nischen Studien mit der intermittierenden belegt: postkoitale oder kontinuierliche Einnahme von niedrig dosierten HWI-Selbstdiagnostik und Selbsttherapie (bei Antibiotika und frühzeitige Selbsttherapie durch die betroffenen Patien- Auftreten typischer Symptome Antibiotikum für drei Tage ) erreicht [31–33]. Die prophylak- ¼ In der Postmenopause ist die Wirksamkeit von topischen Östrogenen als tische Selbsttherapie wird jedoch nur bei gut Prophylaxe rezidivierender Harnwegsinfektionen gut belegt.
informierten, verlässlichen Patientinnen emp-fohlen und unter der Bedingung, dass sich diePatientin an den Arzt wendet, wenn die Sym-ptome ihres HWI nicht innerhalb von 48 Std.
ratung bezüglich Antikonzeption (Ersatz von verschwinden. Die Gefahr einer bakteriellen Diaphragma und Spermiziden). In der post- Resistenzentwicklung scheint unter diesen Be- menopausalen Lebensphase führt die lokale Literatur

Source: http://www.dr-sawaya.de/Harnwegsinfektionen.pdf