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Das postoperative Delir

Das postoperative Delir ist eine häufige und lebensbedrohliche postoperative Komplikation
(7). Seine Prävalenz wird häufig unterschätzt, die Rate an Fehldiagnosen ist hoch (7). Es gibt
auslösende Mechanismen, die beeinflussbar sind. Wenn sich schließlich ein postoperatives
Delir entwickelt, wird es häufig zu spät erkannt und/oder eine erfolgreiche Intervention
erfolgt mit Verzögerung. Je mehr Zeit verstreicht, in der ein postoperatives Delir „reifen“
kann, desto aggressiver und riskanter muss später die Therapie werden.
Mit einer inadäquaten Therapie erhöht sich die Lebensgefahr des Patienten. Die Kenntnisse
prädisponierender Faktoren und der anerkannten und effektiven Therapie sind für jeden Arzt
essentiell, der mit Patienten nach diagnostischen oder operativen Interventionen in Kontakt
kommt.
Definition (8) : Ein Delir ist ein organisches Hirnsyndrom, das sich akut entwickelt, einen
fluktuierenden klinischen Verlauf zeigt und gekennzeichnet ist durch Störungen von
• Aufmerksamkeit
• Wahrnehmung • Psychomotorik und Verhalten
Ein Delir kann das erste Symptom einer Erkrankung sein (z.B. Pneumonie) oder eine
unerwünschte Wirkung eines Medikaments repräsentieren. Delirante Patienten neigen zur
Selbstgefährdung und Selbstverletzung, eine inadäquate Immobilisierung oder Sedierung
führt mit höchster Wahrscheinlichkeit zu schweren Atemwegskomplikationen
(Sekretretention, Dystelektasen, nosokomiale Pneumonie) bzw. zu Lagerungsschäden.
Die Folgen eines Delirs sind erhöhter personeller Aufwand, eine Verlängerung des
Krankenhausaufenthalts, erhöhte Kosten und eine Mortalität bis zu 40% (7,9).
Klinik: typischerweise beginnt ein postoperaties Delir innnerhalb der ersten 4 Tage nach
einem Eingriff. Häufig ist ein Prodromalstadium erkennbar, mit Symptomen von
Reizbarkeit, Verwirrtheit oder auch Rückzug und verärgert-ausweichendem Verhalten (7).
Mitunter wird dem Personal ein feindseeliges Verhalten unterstellt. Das Prodromalstadium
erscheint typischerweise abends oder nachts. Die Störung von Aufmerksamkeit ist das
zentrale Symptom des Delirs, die Patienten sind hochgradig ablenkbar und können sich nicht
konzentrieren. Das kurz- und mittelfristige Gedächtnis ist gestört, zeitliche Desorientierung ist
die typische Folge. Die Orientierung zu Ort und Person bleibt lange erhalten, die Fluktuation
der Symptome ist typisch. Verhalten bzw. Wachheit sind in 2 mögliche Richtungen
abgelenkt: das hyperaktiv-agitierte Verhalten ist gekennzeichnet von motorischer Unruhe
(Nesteln, Zupfen, Stereotypien, zwecklos-repetitive Handlungen, Fluchtäquivalente), erhöhter
Wachsamkeit bzw. verstärkte Reaktion auf Reize und einem gesteigerten Sympathikotonus
(Hypertonie, Tachykardie, Schwitzen, Hyperthermie etc.). Das hyperaktive Delir wird den
meisten als das „typische Delir“ erscheinen. Das ist aber möglicherweise nur deswegen der
Fall, weil hyperaktives Verhalten auffälliger ist als zurückgezogenes und silentes. Die beiden
Erscheinungsformen des Delirs sind etwa gleich häufig, die hypoaktive Erscheinungsform
zeigt üblicherweise schwerere kognitive Störungen und hat einen längeren
Krankenhausaufenthalt zur Folge. Das hypoaktive Delir ist typisch für eine metabolische
Ätiologie, die hyperaktive Variante ist häufig mit Alkoholentzug assoziiert. Das Denken des
Deliranten ist in progressiver Weise gestört und hat traumartigen Charakter, die Folge der
Gedanken ist weitschweifig, ziellos, unlogisch oder ohne Zusammenhang, die Urteilsfähigkeit
ist schwer beeinträchtigt∗ . Wahnsymptome wie Halluzinationen kommen in 70% vor und
haben meist Verfolgungs- und Beeinträchtigungsthemen zum Inhalt. Fehlinterpretationen der
Wahrnehmung und Halluzinationen treten hauptsächlich nachts auf und erscheinen als
„ängstlich-agitiertes“ Verhalten. Charakteristisch sind 2 Arten von Bewegungsstörungen, die
beim Delir vorkommen: Asterixis (flapping-Tremor, häufig mit metabolischen Ursachen
assoziiert) wird deutlich, wenn man den Patienten auffordert, die Arme und Hände horizontal
gestreckt zu halten; multifokale Myoklonien (unwillkürliche Aktivität von Muskelgruppen
an mehreren, rasch wechselnden Stellen) treten vor allem im Bereich von Gesicht und
Schultern auf.
Diagnose: der AMT (abbreviated mental test) ist ein sehr sensitiver und spezifischer Test für
hospitalisierte Patienten, um ein Delir zu diagnostizieren. Der Test besteht aus 10 Fragen,
werden 3 oder mehr Fragen falsch beantwortet, so ist der Test positiv zu bewerten.
Tabelle 4: abbreviated mental test (AMT) zur Diagnose des Delirs (adaptiert an österreichische
Bedingungen#)(nach 10)
1. Wie alt sind Sie ? 2. Wie spät ist es ? (nächste volle Stunde) 3. Merken Sie sich bitte die folgende Adresse: Kirchengasse 42 4. Welches Jahr haben wir gerade ? 5. Wie heißt dieses Krankenhaus ? 6. Wiedererkennen von 2 Personen (z.B. Schwester, Arzt) 7. Wann sind Sie geboren ? 8. In welchem Jahr hat der Erste Weltkrieg begonnen ? 9. Wie heißt der Bundespräsident ? 10. Zählen Sie bitte zurück, von 20 bis 1 Wie lautet die Adresse, die Sie sich gemerkt haben ?

Tabelle 5: Differentialdiagnose Delir-Demenz (nach O´Keeffe, 7)

Delir
Aufmerksamkeit
unbeeinträchtigt, außer bei starker Ausprägung Orientierung
Gedächtnis
Wahrnehmung Störungen
Sprache inkohärent
Schlaf-Wachrhythmus immer unterbrochen
häufig unterbrochen bei schwerer Demenz
Wird die Diagnose Delir in Zweifel gezogen, so kann ein EEG eine nützliche Untersuchung
sein (7).
Häufigkeit: in der Literatur werden verschiedene Inzidenzraten angegeben. Die Inzidenz des
Delirs ist abhängig vom chirurgischen Eingriff, von der untersuchten Population
(Altersschnitt), vom präoperativen kognitiven und physischen Allgemeinzustand und von den
verwendeten sedierenden Medikamenten. Bei Intensivpatienten kommt es in 20-40% zur
Entwicklung eines Delirs (11), Patienten mit Verbrennungen dürften mit besonders großer
Wahrscheinlichkeit dazu disponieren. Viele Transplantationskanditaten haben infolge
metabolischer Abweichungen häufig ein präoperatives Delir, das mitunter nach dem Eingriff
∗ der Delirante kann für sich selbst keine Verantwortung übernehmen (= nicht reversfähig !) # in der britischen Originalversion heißt es bei Frage 3: 42nd West Street, Frage 9: name of monarch durch eine verbesserte metabolischen Situation verschwindet. Zusammengefasst lässt sich
sagen, dass das Risiko eines postoperativen Delirs mit der Komplexität des chirurgischen
Eingriffs zunimmt (7). Es wäre aber ein Fehlschluss, anzunehmen, dass die Entstehung eines
postoperativen Delirs ausschließlich durch Chirurgie oder Anästhesie verursacht wird (7).
Tabelle 6: Inzidenz des postoperativen Delirs in Abhängigkeit vom Eingriff

Aortenaneurysma-Chirurgie 46%
Schenkelhalsbruch, operativ versorgt
Intensivpatienten 20-40%
Folgen: durch ein Delir verlängert sich im Schnitt die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus um
das 2-3-fache (7), die Mortalität steigt auf 4-39%. Typische Komplikationen im Gefolge eines
Delirs sind Stürze, Wundliegen, Harnwegsinfekte, Ernährungsprobleme und
Aspirationspneumonien. Nach Hüftgelenksersatz kommt es häufig zu Luxationen des
operierten Gelenks (7). Etwa 7% der betroffenen Patienten zeigen eine massive und bleibende
Verschlechterung der kognitiven Funktionen, einige werden dauerhaft pflegebedürftig. Nach
jüngeren Studien dürften nach 6 Monaten noch immer 80% der Patienten veränderte kognitive
Funktionen aufweisen. Daher wird in letzter Zeit die Annahme in Zweifel gezogen, dass das
postoperative Delir eine „vorübergehende Störung der kognitiven Funktionen“ sei (7).
Ätiologische Faktoren: es besteht die Annahme, dass multiple Faktoren in synergistischer
Weise zusammenwirken (typische prädisponierende Faktoren s.u.). Bei manchen Patienten
dürfte eine Phase von Hypoxie zu einem permanenten strukturellen Hirnschaden führen. Bei
anderen Patienten scheint es so zu sein, dass der Auslöser für die Entwicklung eines Delirs
sehr geringfügig ist und das Erscheinen eines Delirs eine verminderte zerebrale
Leistungsreserve anzeigt bzw. eine zuvor klinisch unerkannte Demenz zur Dekompensation
bringt (7).
Pathophysiologie: im Vordergrund der theoretischen Betrachtungen steht die Vorstellung,
dass ein Delir die klinische Manifestation einer diffusen, reversiblen Störung des oxidativen
Hirnmetabolismus und einer ausgelenkten Neuotransmission repräsentiert (7).
In der Regulation von Schlaf, Aufmerksamkeit und Gedächtnis sind zentrale cholinerge
Bahnsysteme involviert. Diese reagieren sehr sensitiv auf toxische und metabolische
Einflüsse. Möglicherweise sind auch serotoninerge und noradrenerge Mechanismen bei der
Genese eines Delirs beeinträchtigt.
Delirogene Medikamente und eine gestörte Sauerstoffversorgung des Gehirns haben den
größten Einfluss im Hinblick auf die Genese eines postoperativen Delirs (7)


Tabelle 7: prädisponierende und präzipitierende Faktoren in der Entwicklung eines postoperativen Delirs
(nach O´Keeffe, 7)

Alter über 75a
strukturelle Hirnerkrankung (Demenz, cerebrovaskuläre Insuffizienz, M. Parkinson)
schlechter AZ
Depression
anticholinerge Medikation
Vitaminmangel (v.a. Thiamin)
Alkohol- und BZD-Abhängigkeit und -Entzug
Trauma (Fettembolie, SHT)
Epilepsie
Angst ?
Proteinmalnutrition ?
Medikamente (siehe Tabelle )
Vermindertes Sauerstoffangebot (Hypotension, Hypoxämie, Hypokapnie, Hypovolämie, Anämie)
kardiopulmonaler Bypass
Infektion (Repirationstrakt, Harnwegsinfekt, Wundinfektion etc.)
metabolische Störungen (Hypo/Hyperglykämie, Elektrolytstörungen, Azidose/Alkalose, endokrine
Erkrankungen, Organinsuffizienz, Hypalbuminämie)
Herzerkrankung (Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz)
Schlafentzug
Umgebungsfaktoren (sensorische Deprivation/Reizüberflutung)
chirurgischer Eingriff
Anästhesiedauer
Die Kenntnis dieser Faktoren ist essentiell, da etliche beeinflussbar sind (z.B. postoperative
Blutungsanämie) und einem präzipitierendem Faktor antizipatorisch begegnet werden kann
(z.B. rechtzeitiges Erkennen und Behandeln eines reduzierten Hämoglobinbestandes). Die
Existenz eines Delirs kann auch hinweisenden Charakter haben, wenn es als erstes Symptom
einer Erkrankung auftritt, die noch subklinisch verläuft (z.B. kardiale Insuffizienz nach
stillem Myokardinfarkt). Die häufigsten Auslöser für ein postoperatives Delir sind
Hypoxämie, Infekte des Respirationstrakts, metabolische Störungen, vaskuläre Erkrankungen,
Drogentoxizität und Alkoholentzug (12). Atemwegsinfekte treten bei 25% der älteren
Menschen nach einem chirurgischen Eingriff auf und machen etwa ein Viertel aller
vermeidbaren postoperativen Todesfälle aus. Ein Delir kann ein typisches Frühsymptom eines
Atemwegsinfekts sein, noch ehe sich die typischen klinischen oder radiologischen Zeichen
präsentieren. Ein Delir ist sowohl Ursache als auch Folge von Hyponatriämie und
Dehydratation. Die typische Ursache der Hyponatriämie ist der antidiuretische Effekt von
Stress. Schwere Hyponatriämien sind fast immer iatrogen und werden bei einem
Serumnatrium < 125mmol/L klinisch manifest, typische Ursachen sind
Verdünnungshyponatriämien (Zufuhr großer Mengen an Glucose 5%, transurethrale Eingriffe
unter Mannitinstillation in die Harnblase, Resorption hypotoner Lavagelösungen etc.). Ein
Serumnatrium >150mmol/L oder < 130mmol/L ist ein starker unabhängiger Prädiktor für die
Entwicklung eines postoperativen Delirs.
Schlaflosigkeit ist eher Folge als Ursache eines Delirs (7)
Tabelle 8: Medikamente, die mit Delir assoziiert sind (nach O´Keeffe, 7)
zentral anticholinerg wirksame Pharmaka
Atropin,
Antipsychotika Antiparkinsonmittel Antiarrhythmika Benzodiazpine halogenierte Kohlenwasserstoffe („Anästhesiegase“) kardiovaskulär wirksame Medikamente
Digitalis-Glykoside
Betablocker
Diuretika
Calziumantagonisten
Antiepileptika
antiinflammatorisch wirksame Pharmaka
Corticoide
NSAR
Cyclosporin
OKT3
gastrointestinal wirksame Pharmaka
Metoclopramid
Antibiotika
Penicilline
Cephalosporine
Gyrasehemmer
Aminoglykoside
orale Antidiabetika


Die delirogene Wirkung der H2-Blocker ist nicht dosisabhängig (7). Ein Delir ist ein häufiges
Frühsymptom einer Digitalsüberdosierung beim älteren Menschen.

Management:
Ein erfolgreiches Management des Patienten mit Delir erfordert eine frühzeitige Diagnose
und eine frühzeitige Behandlung der zugrundeliegenden Faktoren. Im Verlauf sollen
Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt optimiert werden, adäquate Ernährung und eine
psychologische Unterstützung sind essentiell. Die wenigsten Patienten benötigen eine
pharmakologische Therapie, um vor selbstschädigenden Handlungen zu geschützt zu werden
oder um ihren Distress zu kontrollieren. Physische Beschränkung ist inhuman, kann die
Agitiertheit steigern und die Mortalität erhöhen (7).
Aus der Anamnese werden sich Hinweise auf BZD- oder Äthanolabhängigkeit ergeben. Das
Einbeziehen der nahen Bezugspersonen ist sehr ratsam, da der betroffene Patient nur mehr
eingeschränkt explorierbar sein mag, sich Hinweise auf die biographische Anamnese ergeben
(was den Zugang zum Patienten wesentlich erleichtert) und die Angehörigen auch eine
wesentliche Unterstützung im Hinblick auf die Reorientierung leisten können. Im Rahmen der
klinischen Untersuchung achtet man auf Zeichen der Dehydratation, Harn- oder
Stuhlretention, Infektion, Gefäßerkrankungen und neurologische Auffälligkeiten
(Meningismus ! Tremor, Myoklonien, lebhafte Relexe, Mydriasis, Schwitzen etc.). Die
Krankengeschichte wird auf delirogene Medikamente durchforstet. Laboruntersuchungen
umfassen komplettes Blutbild, Blutzucker, Elektolyte (Natrium, Chlorid, Kalium, Phosphor,
Calzium), BUN und Creatinin, SGOT, GGT, Bilirubin, arterielle Blutgase und
Harnbefund.12-Kanal-EKG, Lungenröntgen und Blutkulturen sind basale Diagnostik. Die
second-line-Diagnostik umfasst in komplizierten Fällen CCT, EEG und Lumbalpunktion.
Therapie: die Vorteile einer supplementären Sauerstoffgabe im Delir sind erwiesen (13). Im
klinischen Alltag ist zu beobachten, dass sich die Patienten gegen alle möglichen
„Beeinträchtigungen“ wehren und sie von sich weisen. Es ist der Kunst und Kreativität der
Pflege und der ärztlichen Zuwendung anheimgestellt, wie erfolgreich diese supportive
Maßnahme akzeptiert werden wird. Delirante Patienten neigen zur Dehydratation. Eine i.v.-
Flüssigkeitstherapie ist indiziert, wenn ein Patient schockiert ist, wenn er stark dehydriert ist
oder wenn er nicht in der Lage ist zu trinken. Die s.c.-Flüssigkeitstherapie wird als eine
sinnvolle Alternative beschrieben, wenn die Dehydratation weniger stark ausgeprägt ist und
wenn der Flüssigkeitsstatus erhalten werden soll (7). Obwohl der Beweis eines definitiven
Nutzens noch nicht erbracht werden konnte, sollten alle Patienten mit Delir ein
Multivitaminpräparat erhalten (7). Furcht und Angst sind die dominierenden Gefühle
während eines Delirs, beruhigende Zuwendung und Erklärungen sind wiederholt notwendig.
Die Umwelt des Menschen im Delir soll so beschaffen sein, dass sie die Orientierung an
einen Tag-Nachtrhythmus erlaubt (unter Tag natürliches Licht, nachts keine künstlich
Beleuchtung, kein Lärm durch Alarme oder Geräte). Wenn immer möglich, sollen
Angehörige beim Patienten sein dürfen, ihre Anwesenheit wirkt angstreduzierend und
reorientierend (7).
Die Pharmakotherapie des Delirs ist ein zweischneidiges Schwert: einerseits ist sie
essentiell beim agitierten und halluzinierenden Patienten, andererseits kann eine
Übersedierung das Delir verlängern, vor allem bei jenen Patienten, deren Verlauf zwischen
Agitation und Lethargie fluktuiert (7). Antipsychotika sind die Medikamente der Wahl, zur
Zeit gilt Haloperidol als das first-line-Medikament in der Akutbehandlung des Delirs (7).
Man beginnt mit niedrigen Dosen und kurzen Dosierungsintervallen. Gegenüber den
Benzodiazepinen haben Antipsychotika eine geringere Wahrscheinlichkeit, mit der
respiratorischen Funktion zu interagieren oder die kognitiven Funktionen weiter zu
verschlechtern (7). Für ältere Patienten ist orales Haloperidol in einer Dosis von 0,5-2mg , 3-
4x täglich adäquat. An Intensivstationen sind häufig höhere Dosen zur Beherrschung eines
Delirs notwendig: bei geringgradiger Agitiertheit beginnt man mit 0,5-2mg i.v., bei starker
Agitiertheit mit 5-10mg (14). Wenn die Agitation weiter fortbesteht, kann die Dosis alle 20
Minuten verdoppelt werden (7).
Benzodiazepine sind die Medikamente der Wahl beim Entzug von Alkohol, Benzodiazepinen
und bei Patienten mit Erkrankungen der Extrapyramidalmotorik (7). Lorazepam (Temesta®)
und Temazepam (Levanxol® Remestan® ) haben kurze Halbwertszeiten und werden werden
vielfach wegen ihrer guten Steuerbarkeit bevorzugt. In der Praxis werden jedoch auch BZD
mit längeren Halberwertszeiten in bewährter Weise verabreicht, wie z.B. Diazepam
(Gewacalm®) oder Nitrazepam (Mogadon®). Vor allem wenn höhere Dosen gegeben werden,
muss eine Evaluation des Effekts und möglicherweise eine Dosisadaptation erfolgen.
Auf Intensivstationen kann nachts kurzfristig und unterstützend Propofol (Diprivan®,
Disoprivan®) bei schwerem Alkoholentzug oder einer starken Agitation durch andere
Ursachen herangezogen werden, um einen raschen Schlafanstoß zu bewirken. Da seine
Wirkung rasch abklingt und es exzellent steuerbar ist, kann einem möglichen Dosisexzess
anderer Sedativa begegnet werden. Es ist jedoch zu beachten, dass durch Anwendung
Propofol keine therapeutische Handlung im engeren Sinn gesetzt wird. Wenn der Patient in
Spontanatmung bleiben soll, muss die Vigilanz des Personals hoch sein. Man kann den
Schlafanstoß mit 1mg/kg über 2 Minuten i.v. initiieren und dann je nach Wirkung, ausgehend
von 2mg/kg/h, zurücktitrieren.
Wird ein Delir durch anticholinerg wirksame Pharmaka verursacht, so kann Physostigmin
(Anticholium®) die Symptome rasch beenden. Bei älteren Patienten beginnt man mit 0,5mg
langsam i.v., diese Dosis kann bis zu einer Gesamtdosis von 2mg alle 10-20 Minuten
wiederholt werden. Die Physostigmingabe kann auch von diagnostischem Wert sein. Leider
ist der Effekt der Substanz kurz und die Liste seiner Kontraindikationen lang.

Delirprophylaxe
Unter diesem Begriff existieren an verschiedenen Institutionen Medikamentenregimes, deren Anzahl mindestens
so groß ist, wie die Anzahl der Institutionen. Aus der Heterogenität der Maßnahmen ist zu erkennen, dass diese
Regimes unkritisch tradiert werden und keines eine rationale Grundlage innehat. Häufig werden die
entsprechenden Pharmaka hoffnungslos überdosiert, die (kumulativen) Effekte von BZD mit langen
Halbwertszeiten werden ignoriert, Fehlindikationen werden mit Dosissteigerungen kompensiert, schließlich sind
Medikamente in Gebrauch, die eigentlich aus dem Verkehr gezogen werden sollten.


Die wichtigste Maßnahme zur Prophylaxe eines perioperativen Delirs sind das
Vermeiden und Behandeln von Hypoxie und Hypotension vor, während und nach einem
Eingriff.

Sauerstofftherapie während des operativen Eingriffs und vor allem die nächtliche
Sauerstofftherapie haben eine essentielle prophylaktische Wirkung (7,13). Pflegerische
Maßnahmen zielen darauf ab, die Umgebung des Patienten vor Stressfaktoren zu schützen
(nächtliches Licht, Lärm, Vermeiden von Schlafstörungen durch Routinehandlungen etc.). Es
ist erwiesen, dass eine adäquate Pflege die Wahrscheinlichkeit reduziert, dass ein Delir auftritt
(15).
Wann immer es möglich ist, soll der Patient im bestmöglichen Zustand zur Operation
kommen. Metabolische Auslenkungen, Dehydratation, Herzversagen und Infektionen müssen
aggressiv behandelt werden. Vitaminsupplemente sollen in prophylaktischer Zielsetzung nur
Alkoholkranken oder anderweitig mangelernährten Individuen vorbehalten sein (7).
Postoperativ sind die Patienten von Information abhängig. Es ist denkbar, dass durch ein
Verfahren wie Conscious Sedation, in dem die Erfahrung der Zeitkontinuität erhalten bleiben
kann, geringere Schwierigkeiten bei der Reorientierung auftreten. Auch Leung et al. (7)
weisen darauf hin, dass es für die alten Patienten sehr wichtig ist, dass sie wieder in den
Gebrauch ihrer Hilfsmittel (Brillen, Hörgeräte etc.) kommen, da diese für die Interaktion mit
ihrer Umwelt notwendig sind.
Literatur beim Verfasser

Source: http://www.dietmar-weixler.at/postoperatives%20Delir.pdf