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CAT DEVANT UN INFARCTUS MESENTERIQUE
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI

PLAN :

INTRODUCTION
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE :
I- Contexte
II- Symptomatologie :
A- Douleur abdominale

B- Etat de choc
C- Signes accompagnateurs

D- Examen clinique
III- Signes radiologiques :
A- ASP

B- Echographie
C- TDM+++
D- Artériographie


IV- Formes cliniques :
A- Infarctus mésentérique par thrombose veineuse mésentérique

B- Infarctus mésentérique à vaisseaux perméables

PEC THERAPEUTIQUE :
I- Mise en condition du malade
II- Réanimation
III- Traitement de la cause
IV- Traitement chirurgical :

A- Entrepris le plutôt possible en 3 temps
B- Indications :
1- Infarctus étendu
2- Infarctus limité

C- Suites opératoires
V- Prévention
CONCLUSION

CAT DEVANT UN INFARCTUS MESENTERIQUE
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI

INTRODUCTION :
- Urgence abdominale chirurgicale rare.
- Survient dans un terrain particulier : athérosclérose ; embolie….
- Mortalité élevée de 70-92% malgré les progrès de l’imagerie et de la réanimation.
- L’infarctus mésentérique signe l’ischémie irréversible et la nécrose de la paroi intestinale ; e sd est
précédé par le sd d’ischémie intestinale aiguë ; où le traitement est plutôt conservateur.
- Ce sd est secondaire à 3 mécanismes :
• Occlusion artérielle : thrombose ou embole. • Occlusion veineuse : secondaire à un foyer infectieux ; une néoplasie ; un trouble de • Ischémie non occlusive : par hypovolémie.
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE :
- Le diagnostic est posé devant un certain nombre de critères : contexte ; symptomatologie et radiologie.
I- Contexte :
A- Interrogatoire :
- Cardiopathie (connue ; traitée) : RM ; ACFA.
- Tabagisme ; âge ; athérosclérose ;
- Chirurgie (cardiaque….) ;
- ATCD de phlébite.
B- Examen général :
- Arythmie ; valvulopathie ; signes d’atteinte périphérique (ischémie des MI ; phlébite).
II- Symptomatologie :
- Le tableau d’urgence abdominale aigue est dominé par 2 signes : la douleur et le choc :
A- Douleur abdominale :
- Brutale ; svt post prandiale ; diffuse et constante ; sans paroxysme.
B- Etat de choc : précoce avec collapsus (pâleur ; cyanose ; pouls filant ; hypotension).
C- Signes accompagnateurs : arrêt des matières et des gaz ; précédées parfois de diarrhée
sanglante.
D- Examen clinique : pauvre ; contrastant avec l’intensité des signes fonctionnels ;
- Silence abdominal avec défense ;
- AEG + déshydratation ;
- Parfois matité déclive.
N.B : devant cette symptomatologie atypique avec un contexte particulier ; l’imagerie doit être
pratiquée en urgence (le plus rapidement possible) afin d’établir le diagnostic positif et d’indiquer un geste thérapeutique urgent ; pour éviter l’extension et l’aggravation de l’ischémie. III- Signes radiologiques :
A- ASP :
image hydroaérique.

B- Echographie :
- Epaississement ;
- Epanchement ;
- Absence de péristaltisme.
- Doppler : absence de flux au niveau de la veine et l’artère mésentérique.
C- TDM+++ :
- Diagnostic positif et de gravité ;
- Epaississement ; ascite ; infiltration de la graisse mésentérique ;
- Visualisation directe du thrombus au niveau des vaisseaux après injection du produit de
contraste +++ ;
- Absence de prise de contraste de la paroi intestinale atteinte+++.
D- Artériographie :
- Surtout réalisée en cas de doute après le scanner : image et arrêt cupuliforme.
IV- Formes cliniques :
A- Infarctus mésentérique par thrombose veineuse mésentérique :
- Installation progressive ;
- Douleur abdominale diffuse ; nausées ; vomissements ;
- Etat général conservé !
- Contexte : maladie de Vaquez ; ATCD de phlébite ; infection.
- Artère perméable à l’artériographie !!!
B- Infarctus mésentérique à vaisseaux perméables :
- Contexte : chirurgie cardiaque ; grands brûlés…
- Douleur ; collapsus ; choc.
- Artériographie : artère perméable mais spasmée.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
- Si forme aigue ; diagnostic différentiel avec :
• Infarctus du myocarde (postéro diaphragmatique).
PEC THERAPEUTIQUE :
I- Mise en condition du malade :

• Voie veineuse périphérique de bon calibre ; • Intubation-ventilation si troubles de conscience ; • Sonde gastrique : aspiration digestive ;
II- Réanimation :
• Lutte contre le collapsus (remplissage par macromolécules ; transfusion). • Rééquilibration hydroélectrolytique. • Correction de l’acidose métabolique par sérum bicarbonaté. • Antibiothérapie par voie générale : large spectre.
III- Traitement de la cause :
• Anticoagulants ; antiagrégants plaquettaires.
IV- Traitement chirurgical :
A- Entrepris le plutôt possible en 3 temps :
1- Exploration des lésions :

- Confirmer l’infarctus ;
- Préciser l’étendue et la topographie des lésions ;
- Rechercher la cause.
2- Rétablissement du flux : geste vasculaire
- Fogartisation pour embolectomie ou thrombectomie ;
- Thrombo endartériectomie pour la thrombose ;
- Pontage aorto mésentérique par greffon veineux ou prothétique ;
- Réimplantation de l’artère mésentérique.
3- Geste intestinal :
- Résection intestinale : La continuité est rétablie dans l’immédiat si les conditions locales le
Permettent càd la tranche de section saigne bien et absence d’infection péritonéale.
- Sinon stomie digestive.

B- Indications :
1- Infarctus étendu :
- Quelque soit l’origine ;
- La résection est illusoire : incompatible avec la vie ; risque d’intestin court ;
- Pronostic effroyable !!
2- Infarctus limité : +++ intérêt de pec rapide
a- Origine artérielle :
- Artère mésentérique sup. ne bat pas à son origine :

b- Origine veineuse :
- Résection intestinale ;
- Thrombectomie veineuse non nécessaire.
C- Suites opératoires :
- Poursuivre la réanimation et l’antibiothérapie.
- Surveillance : diurèse ; TA ; température…
- Anti-coagulants : en fonction de la cause.
- 2 complications peuvent survenir dans les suites immédiates :
• Récidive de l’accident ischémique ; - A long terme : si résection intestinale étendue→ problèmes nutritionnels V- Prévention :
- Lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaires :
• Antiagrégants plaquettaires dose antiagrégante.
CONCLUSION :
- Accident rare.
- Mortalité élevée malgré les progrès de l’imagerie et de la réanimation.
- Intérêt de la prévention+++.

Source: http://www.chufes.ma/amirf/Cours/chirurgie_admission/5.pdf

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