Blutspende.uzh.ch

Bitte erst vor der Spende ausdrucken und ausfüllen!
Bitte lesen Sie zuerst das beigefügte Informationsblatt und füllen Sie erst am Tag der Blutspende den Frage-
bogen (Folgeseiten) mit blauem oder schwarzem Kugelschreiber aus. Bei Unklarheiten rufen Sie uns bitte an.
Zur sicheren Identifizierung bitten wir Sie, Ihr Geburtsdatum einzutragen:
Nur bei Änderung Ihrer Personalien ausfüllen:
Personaldaten überprüft und mit CTS verifiziert. Visum: Bemerkungen:
Medizinischer Fragebogen
1. Haben Sie jemals Blut gespendet?
10. a) Wurde Ihnen jemals mensch-
2. Sind Sie mindestens 50 kg schwer?
3. Fühlen Sie sich zurzeit gesund?
4. Hatten Sie in den letzten 72 Std.
5. Waren Sie in den letzten 4 Wochen
6. a) Haben Sie in den letzten
11. Waren Sie in den letzten 6 Monaten
7. a) Haben Sie jemals eine Immun-
12. a) Sind Sie jemals an einer
13. a) Erkrankten Sie jemals an:
8. Haben oder hatten Sie eine
14. Hatten Sie in den letzten 6 Monaten:
9. Hatten Sie in den letzten
15. a) Haben Sie jemals eine Gelbsucht
Medizinischer Fragebogen
16. Treffen eine oder mehrere der fol-
17. Haben Sie in den letzten
Nur von Frauen zu beantworten:
18. a) Waren Sie jemals schwanger?
19. Haben Sie vor dem 1. 1. 1986 Hor-
Einverständniserklärung und Bestätigung durch die Spenderin /
den Spender auszufüllen und zu unterschreiben
● Ich bin einverstanden, mein Blut zu spenden.
● Mir ist bekannt, dass ich jederzeit die Möglichkeit habe, während und nach der Spende und ohne Angaben von
Gründen von der Blutspende zurückzutreten und die Verwendung des gespendeten Blutes zu untersagen.
● Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich das Informationsblatt für BlutspenderInnen (Version 08) gelesen und verstanden habe. Allfällige Unklarheiten wurden mir zufriedenstellend beantwortet.
● Ich bestätige die Richtigkeit meiner Personalien und das wahrheitsgetreue Ausfüllen des Fragebogens.
● Ich bin damit einverstanden, dass mein Blut, falls erforderlich, auch mit genetischen Methoden untersucht, eine Probe für mögliche spätere Untersuchungen gemäss Heilmittelgesetz aufbewahrt wird und dass ich über abwei- chende Resultate benachrichtigt werde.
● Mir ist bewusst, dass ein Teil meiner Spende zur Herstellung von Medikamenten verwendet werden kann.
● Ich stimme auch zu, dass meine Spende oder Teile davon in Ausnahmefällen in anonymisierter Form für Forschungs- Die im Rahmen der Blutspende erhobenen Daten unterliegen dem Arztgeheimnis. Diese Daten gelangen aus- schliesslich innerhalb des Blutspendedienstes SRK (BSD SRK) und der Regionalen Blutspendedienste SRK (RBSD Bemerkungen Anamnese:
Vielen Dank für Ihre Spende.
Informationsblatt für BlutspenderInnen (Version 08)
Risiken für Sie als Blut spendende Person
Bei der Blutspende punktieren wir eine Vene in der Ellenbeuge und entnehmen Ihnen innerhalb von rund
12 Minuten annähernd einen 1/2 Liter Blut. Dieser schnelle Blutverlust ist für eine gesunde Person in der Regel gut zu verkraften. Deshalb ist es wichtig, dass Sie gesund sind. Falls aus unseren Untersuchungen (Blutdruck und Hämoglobinbestimmung) oder Ihren Antworten auf dem Medizinischen Fragebogen ersichtlich ist, dass die Blutspende ein erhöhtes Risiko für Ihre Gesundheit darstellt, führen wir die Entnahme nicht durch. Auch bei Einhaltung aller Vorsichtsmassnahmen sind unerwünschte Nebenwirkungen während oder nach der Blutspende – Lokale Komplikationen an der Einstichstelle in der Ellenbeuge (Bluterguss, Ausweitung eines Blutgefässes, Nervenverletzung).
Die meisten Nebenwirkungen sind harmlos und von kurzer Dauer. Sehr seltene Komplikationen (z. B. eingeschränkte Beweglichkeit des Arms) können nicht vollständig ausgeschlossen werden. Über Vor- beuge- und Verhaltensmassnahmen orientiert Sie Ihr Blutspendezentrum.
Massnahmen zur Vermeidung von Schäden beim Empfänger Ihres Blutes:
1. Risikosituationen
Ein Risiko ist die Übertragung einer Infektionskrankheit, die möglicherweise in Ihrem Blut vorhanden ist, ohne dass Sie krank sind oder sich krank fühlen. Auch hier versuchen wir, das Risiko anhand Ihrer Antworten auf dem Medizinischen Fragebogen abzuschätzen. Aufgrund der Richtlinien des BSD SRK kann es sein, dass wir Sie vorübergehend oder dauernd für die Blutspende ausschliessen.
Folgende Situationen stellen einen definitiven Ausschlussgrund für die Blutspende dar
11. Positiver Test für AIDS-Viren (HIV), Syphilis, Hepatitis C und nicht ausgeheilte Hepatitis B, 12. Sexuelle Kontakte* unter Männern seit 1977, 13. Gewerbsmässige sexuelle Kontakte* seit 1977, 14. Injektion von Drogen (früher oder gegenwärtig), 15. Blutgerinnungsstörungen, welche die Behandlung mit aus Blut hergestellten Medikamenten Folgende Situationen stellen u. a. einen vorübergehenden Rückweisungsgrund
für die Blutspende dar
16. Aufenthalt in einem Malariagebiet in den letzten 6 Monaten ohne Erkrankung (falls Erkrankung mit Fieber, bitte der Spenderärztin / dem Spenderarzt melden, da die Karenzfrist dann mehr als 6 Monate 17. Erkrankung an Tripper oder anderen Geschlechtskrankheiten in den letzten 12 Monaten, oder Haft- aufenthalt in den letzten 6 Monaten länger als 72 Stunden oder Sexualkontakte* mit diesen Personen, 18. Sexuelle Kontakte* mit einer neuen Partnerin/einem neuen Partner in den letzten 6 Monaten, 19. Sexuelle Kontakte* mit wechselnden PartnerInnen in den letzten 12 Monaten, 10. Aufenthalt in den letzten 5 Jahren während mindestens 6 Monaten in Ländern mit erhöhter Aidsrate, 111. Sexuelle Kontakte* in den letzten 12 Monaten mit PartnerInnen mit einem Risiko wie unter Punkt 1 bis 12. Sexuelle Kontakte* in den letzten 12 Monaten mit PartnerInnen, die in den letzten 5 Jahren in Ländern mit erhöhter Aidsrate Blut resp. Blutprodukte erhalten haben, 2. Laboruntersuchungen
Das Blut jeder Spende wird auf das Vorhandensein des HI-Virus (AIDS), der Hepatitis B- und C-Viren (Gelbsucht) sowie des Syphilis-Erregers untersucht. Wenn Untersuchungsergebnisse auf eine Krankheit hinweisen, werden Sie unverzüglich informiert und Ihr Blut wird nicht verwendet. Ein Problem ist die Tatsache, dass in der ersten Zeit nach einer Ansteckung die Labortests noch unauffällig sein können. Wenn Sie in diesem Zeitfenster Blut spenden, wäre es möglich, dass eine Infektionskrankheit von Ihnen auf den Empfänger Ihres Blutes übertragen wird, ohne dass der Blutspendedienst dies erkennen und verhindern kann. Deshalb ist das wahrheitsgetreue Beantworten des Fragebogens von grösster Bedeutung. Bei jeder Spen- derin / jedem Spender werden die ABO-, Rhesus-D-Blutgruppe und bei Bedarf weitere transfusionsrelevante Merkmale (auch unter Verwendung genetischer Methoden) bestimmt.
3. Bitte informieren Sie möglichst rasch Ihr Blutspendezentrum, falls:
– Sie oder eine Ihrer engen Kontaktpersonen in den nächsten Tagen erkranken.
– Es Ihnen nachträglich bewusst wird, dass Sie eine Frage nicht richtig beantwortet haben.
– Komplikationen in der Folge Ihrer Blutspende auftreten. Im Schadenfall besteht eine Haftpflichtversicherung.
Die im Rahmen der Blutspende erhobenen Daten unterliegen dem Arztgeheimnis. Diese Daten gelangen aus- schliesslich innerhalb des Blutspendedienstes SRK und der Regionalen Blutspendedienste zur Anwendung.
Bitte nehmen Sie vor der Blutspende etwas Flüssiges zu sich. Nach der Spende sollten Sie sich Zeit für eine kleine Verpflegung nehmen, die wir Ihnen gerne anbieten. Bringen Sie zur ersten Blutspende einen persönlichen
Ausweis mit Foto mit und planen Sie für die Blutspende genügend Zeit ein. Um einen reibungslosen Ablauf
der Blutspende zu gewährleisten, werden nachfolgend zusätzliche Situationen aufgeführt, bei denen Spender aus medizinischen Gründen vorübergehend oder definitiv nicht Blut spenden dürfen.
Sie dürfen vorübergehend nicht spenden:
– Nach dentalhygienischen oder zahnärztlichen Eingriffen (72 Stunden) – Bei aktueller Erkältung (7 Tage nach Abklingen) – Nach Erkrankung mit Fieber über 38 °C – Nach Einnahme bestimmter Medikamente: Antibiotika, Tabletten gegen Pilzinfektionen (2 Wochen) – Bei Neueinstellung, Umstellung oder Absetzen von Blutdruckmedikamenten – Nach Erkrankungen mit Fieber und wiederholtem Durchfall – Nach Impfungen (je nach Art der Impfung: 48 Stunden bis 4 Wochen) – Nach Aufenthalt auf dem nordamerikanischen Kontinent inkl. Mexiko + Hawaii (4 Wochen) – Nach Aufenthalt in Risikogebieten für Chikungunya, Dengue-Fieber (4 Wochen) oder anderen übertragbaren Krankheiten (siehe: http://www.blutspendezurich.ch, Rubrik Formulare und Dokumente) – Nach Zeckenstich (3 Monate und bei Verdacht auf Borrelliose 6 Monate) – Nach einer Magen- oder Dickdarmspiegelung (6 Monate) – Bei Einnahme von ärztlich verordneten Medikamenten zur Behandlung einer akuten Ulkuskrankheit des Magendarm-Traktes (3 Monate nach Absetzen des Medikamentes) – Nach Aufenthalt in einem – auch fraglichen – Malariagebiet (betrifft auch den asiatischen Teil der Türkei) – Nach Bissverletzung (14 Tage bis 12 Monate) – Nach infektiöser Gelbsucht (2 Jahre) – Bei Epilepsie (bis 3 Jahre nach Absetzen aller Medikamente) – Bei Genitalpiercing (bis 2 Wochen nach Entfernung). Bei anderem Piercing Wartefrist 72 Std., länger falls – Nach Stechen eines Tatoo oder Permanent-Make-up (6 Monate) Sie dürfen definitiv nicht mehr spenden:
– Nach Transplantation von menschlichem oder tierischem Gewebe (ausgenommen Zahnimplantate) – Bei seit 1980 erhaltenen Fremdbluttransfusionen – Bei Angina pectoris, bei Herzschrittmacher, nach Herzinfarkt, nach Bypass-Operationen oder Stent-Einlage, – Bei schweren chronischen Lungenerkrankungen – Bei Krebs (auch wenn operiert). Es darf jedoch gespendet werden bei Basaliom nach vollständiger Abheilung oder nach vollständiger Entfernung eines frühen Gebärmutterhalskrebses (Cervix Carzinom, Stadium I) – Bei allen Operationen am Gehirn und Rückenmark – Aufenthalt im Vereinigten Königreich (Grossbritannien) oder Nordirland (zwischen 1980 und 1996 für – Insulin-pflichtiger DiabetesBuschauffeure, Lokomotivführer, Taxichauffeure und Personen mit ähnlicher Verantwortung für das Leben anderer sollten ihren Beruf frühestens 12 Stunden nach der Spende wieder ausüben; Piloten nach 24 Stunden. Spenderinnen und Spender mit Hobbys wie Tauchen oder Fallschirmspringen sollten erst 48 Stunden nach der Starke körperliche Anstrengungen sollten nach der Spende bis zum nächsten Tag vermieden werden.
Wir bitten alle SpenderInnen ab dem vollendeten 65. Lebensjahr, zwecks erweiterter und vorsorglicher
Abklärung des aktuellen Gesundheitszustandes, zusätzlich einen kurzen Fragebogen zu beantworten.
Der Blutspendedienst SRK ist sich bewusst, dass er mit diesen Fragen weit in Ihren persönlichen Bereich vor- stösst. Im Interesse des Blutempfängers und Ihrer Gesundheit sind wir auf gewissenhafte Angaben Ihrerseits Diese Informationen sind nicht abschliessend. Bei Unklarheiten oder
Fragen beraten wir Sie gerne unter der Tel.-Nr. 0840 200 300.

Source: http://www.blutspende.uzh.ch/textfiles/Fragebogen_Mehrfachspender.pdf