Pallarbeit_ultimo_2013_05_18

Sterben im Spannungsfeld der Intensivstation 7 Leitfaden
Begleitungsmöglichkeiten
Hilfestellung im Sterbeprozess auf der Intensivstation
(Begleitmappe)
7.1 Pflegemerkblatt
Ziel ist es, ein Sterben in Würde und ohne vermeidbares Leid zu ermöglichen. • Menschenwürdige Unterbringung (Einzelzimmer, Abschirmung, Ruhe) • Raumgestaltung ermöglichen (Angehörigenfoto, Lieblingsmusik, ätherische Geruchsöle, Lieblingskissen, - kleidungsstück, -getränk) • Menschliche Zuwendung (respektvol e, ruhige Sprache, Langsamkeit zulassen) • "Unruhe" des Patienten zulassen (Sedierung überdenken) • Bei Angehörigengespräche auf eigenes respektvol es Auftreten, würdevol e Sprache und zeitgerechte Hinwendung in angemessenen Räumlichkeiten achten. • Auf Angehörigenwünsche und -riten, wenn möglich, eingehen. Kompromisse anbieten bzw. nachvol ziehbare Erklärungen liefern. • Kulturel e und religiöse Gesichtspunkte des Patienten berücksichtigen • Anfordern eines Seelsorgers wenn erwünscht • Reduktion der therapeutischen Pflege auf notwendige Körperpflege • Bewahrung der Selbstbestimmung und dem Recht auf Intimität und Integrität. • Aussehen respektvol erhalten (Haare, Nägel, Make Up) • Lindern von Schmerzen, Luftnot, Angst, Unruhe, Übelkeit, Mundtrockenheit • Beherrschung des Durstgefühls mit Gabe von synthetischen Speichels, Getränkeeiswürfel und Mundspülung mit Tee alle 30 min • Angebot an Einbeziehung der Angehörige in Pflege • Anpassung der Pflege an den Rhythmus des Patienten, an die Situation. • Sterbebegleitung und Verabschiedung des Toten in einem eigenen Raum • Kleider und andere Gegenstände des Verstorbenen den Angehörigen würdevol überreichen, dafür auf der Station entsprechende Behälter bereitstel en. Sterben im Spannungsfeld der Intensivstation • Batteriebetriebene Lichter als Ersatz für brennende Kerzen anbieten und um Verständnis bitten, dass offenes Feuer im Krankenhaus feuerpolizeilich leider • Zusammenarbeit mit Einrichtungen der Hospizbewegung und die Nutzung ihrer Angebote der Beratung und Weiterbildung. • Verlegung auf eine andere Station bei längerem Sterbeprozess in • Regelmäßige Teambesprechungen zur Konfliktbewältigung, Einarbeitung von neuen Mitarbeiter, evtl. Anbieten von Supervisionen. • Individuel e Dienstpläne für Dienstfreistel ung von extrem belasteten Kol egen. Sterben im Spannungsfeld der Intensivstation 7.2 Ärztliches Merkblatt
7.2.1 Therapiezieländerung in der Intensivmedizin
Aufgabe des Arztes ist es, unter Beachtung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten Leben zu erhalten, Gesundheit zu schützen und wieder herzustel en sowie Leiden zu lindern und Sterbende bis zum Tod beizustehen. o Anamnese, klinische Untersuchung, Befundaushebung zur Verschaffung eines umfassenden klinischen Bildes des Patienten o Ursache, Ausmaß, natürlicher Verlauf und Prognose der Erkrankung o Evtl. zusätzliche Konsile und andere intensivmedizinische Expertisen o Welche Behandlungen sind noch sinnvol oder führen sie nur zu einer o Gibt es noch andere kulturel e und rechtliche Probleme, die berücksichtigt o Informationen und Meinungen des Pflegeteams für die ärztliche o Interdisziplinär erarbeitene Therapieziele werden Patienten oder seinem Stel vertreter mitgeteilt und diese in die Entscheidung eingebunden. o Die Entscheidungsfäl ung muss frei von äußeren Zwängen und Zeitdruck o Wenn Seelsorger erwünscht, dann diesen in Kommunikation und • Patient einwil igungsfähig - ärztliches Aufklärungsgespräch Auch ein mündlich geäußerter Patientenwil e hat einen hohen Stel enwert • Patient nicht einwil igungsfähig - Patientenverfügung vorhanden? • Verbindliche Patientenverfügung - juristische Erneuerung nicht älter als 5 Jahre?, dann darf Arzt nicht mitentscheiden. Sterben im Spannungsfeld der Intensivstation • Beachtliche Patientenverfügung - ist unbegrenzt gültig, diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Massnahmen. • Kulturel e und religiöse Gesichtspunkte des Patienten berücksichtigen. • Regelmäßige Überprüfung und Modifikation des Therapieziels im Team. sol die Gründe, die involvierten Personen und die betroffenen Therapien so beinhalten, dass die Entscheidung nachvol ziehbar ist. Termini (siehe Tabel e) im Dekurs bzw. Fiebertafel vermerken und mit Pflege und • Möglichst frühzeitig strukturiertes Gespräch mit Angehörigen führen. Angehörigengespräche auf eigenes respektvol es Auftreten, würdevol e Sprache und zeitgerechte Hinwendung in angemessenen Angehörigengespräch Begriffe wie “Abbruch“, “Begrenzung“, “Rücknahme“ vermeiden, um den Eindruck nicht zu erwecken, dass für den Patienten “nichts gemacht wird“. • Zusammenarbeit mit Hospizbewegung bzw. dem Seelsorger. 7.2.2 Therapeutische Symptomkontrolle
• Beherrschung des Durstgefühls mit Gabe von synthetischen Speichels, Getränkeeiswürfel und Mundspülung mit Tee al e 30 min Bei Mundgeruch evtl. Zusatz von Honig, Zitronen- und Lavendel -öl, • Evtl. i.v. / s.c. Infusionstherapie 500ml/d • Pal iative Sedierung bei Unruhe, Angst Nur bei Patienten im fortgeschrittenen Stadium bei einer zum Tod führenden Begrenzung auf 6-24h, Dosisreduktion nach zuvor vereinbarter Frist. Sterben im Spannungsfeld der Intensivstation Initialdosis so wählen, dass Kommunikationsfähigkeit erhalten bleibt. Sedierungstiefe ist regelmäßig zu evaluieren. Ziel ist Symptomlinderung, Ermöglichen eines ruhigen Nachtschlafs, Bewusstseinsdämpfung in Notsituationen. (anxiolytisch, sedierend, muskelrelaxierend) i.v. / s.c. Midazolam (Dormicum®) 0,5-1mg/h bis 1-20 mg/h i.v. / s.c. Lorazepam (Temesta®) 0,5mg bis 4x tgl (antipsychotisch, sedierend, anxiolytisch, antiemetisch) i.v. / s.c. / s.l. Haloperidol (Haldol®) 0,5 mg bis 3xtgl (analgetisch, antidyspnoeisch, antitussiv, anxiolytisch) i.v. / s.c. Morphin (Vendal®) 5mg 1-4xtgl i.v. / s.c. Hydromorphon (Hydal®) 1mg 1-4xtgl (sedierend, hypnotisch) benötigt in der Regel Monitoring auf Intensiv i.v. Propofol (Diprivan®) 0,5 mg/kg/h bis 1-4 mg/kg/h 41 42 • Rasselatmung ("death rattle") • Angehörigenaufklärung frühzeitig durchführen • Gelegentliches oropharyngeales Absaugen • Evtl. verminderte Flüssigkeitszufuhr • Nicht-medikamentöse Therapie (wird als erstes empfohlen) • Oberkörperhochlagerung bzw. Seitenlagerung • Medikamentöse Therapie der Rasselatmung: • Atropin (wegen zentralnervösen Nebenwirkungen eher meiden) • Hydratation in der Pal iativmedizin • Beherrschung des Durstgefühls mit Gabe von synthetischen Speichels, Getränkeeiswürfel und Mundspülung mit Tee al e 30 min Sterben im Spannungsfeld der Intensivstation • Lippenpflege durch Vaseline oder mit Mandelöl • Kleinete Schlucke Flüssigkeit bis kurz vorm Tod möglich • Evtl. i.v. / s.c. Infusionstherapie 500ml/d (Verhinderung des Wunschkost, kleine Appetithäppchen, Aperitiv, Kortikosteroide (Dexamethason Fortecortin® 2-4 mg/d) Absetzen al er verzichtbarer Medikamente Metoclopramid MCP (Paspertin®) p.o., s.c., i.v., Supp. 2-3 x 10mg Haloperidol (Haldol®) p.o. 3 x 1-4 mg/d 44 Qualitätszirkel "Palliativmedizin und Hospizarbeit“ in Mainz 2009 Sterben im Spannungsfeld der Intensivstation Tabelle: Begriffe:
• DNR (Do Not Resucitate) = Mache keine Wiederbelebung • DNAR (Do Not Attempt Resuscitation) = Versuche keine Wiederbelebung • DNE (Do Not Escalate) = Mache keine eskalierenden Maßnahmen • AND (Allow Natural Death) = Erlaube den natürlichen Tod beschreiben das Vorenthalten von kardiopulmonaler Reanimation, künstlicher • Withholding of therapies = Vorenthalten von Therapien = Therapieverzicht • ETB = Entscheid zur Therapiebegrenzung = Therapie Einfrieren • Withdrawing of therapies = Zurücknahme von Therapien = Therapiereduktion • TAL® = Therapie am Lebensende (Projekt Lkh Graz West 2012) beschreiben differenziert den Umgang von bestimmten Therapieformen z.B. künstliche Beatmung, Nierenersatztherapie, Antibiose, Catecholamintherapie bis hin zur Therapiereduktion auf Symptomkontrol e und Grundpflege Tabelle: Algorithmus zur schrittweisen Therapiebegrenzung:
o Limitierung der Arterenoldosis bis 0,6 mcg/kg/min o AND = Allow Natural Death = Erlaube den natürlichen Tod beschreibt das Vorenthalten von kardiopulmonaler Reanimation, künstlicher o Aktive Beendigung al er therapeutischen Maßnahmen, mit Ausnahme jener, o Beatmung FiO2 21%, PEEP 0, Sedierung Ramsay Score 3-4 o Beatmung AMV-Reduktion auf 5 l/min, Sedierung Ramsay Score 6 Voraussetzung al e Mitglieder des Intensivteams sind mit dem Vorgehen Sterben im Spannungsfeld der Intensivstation Tabelle: Ramsay-Score
Dieser Score dient der Beurteilung der Tiefe der Sedierung eines Patienten. wach, kooperativ, Beatmungstoleranz adäquat schlafend, aber kooperativ (öffnet adäquat Augen auf laute Ansprache oder Berührung) tiefe Sedierung (öffnet Augen auf laute adäquat Ansprache oder Berührung nicht, aber prompte Reaktion auf Schmerzreize) Narkose (träge Schmerzreaktion auf tief Schmerzreize) tiefes Koma (keine Reaktion auf zu tief Schmerzreize) Sterben im Spannungsfeld der Intensivstation Tabelle: Karnofsky-Index
Eine Skala zur Erfassung der symptombezogenen Einschränkung der Aktivität, Selbstversorgung und Selbstbestimmung bei Patienten mit bösartigen Tumoren. Sie reicht von maximal 100 Prozent (keinerlei Einschränkungen) bis zu 0 Prozent (Tod). Dadurch kann der abstrakte und schwer fassbare Begriff der Lebensqualität mit einer gewissen Annäherung erfasst werden. Keine Beschwerden, keine Zeichen der Krankheit. Fähig zu normaler Aktivität, kaum oder geringe Symptome. Normale Aktivität mit Anstrengung möglich. Deutliche Selbstversorgung. Normale Aktivität oder Arbeit nicht möglich. Einige Hilfestel ung nötig, selbstständig in den meisten Bereichen. Hilfe und medizinische Versorgung wird oft in Anspruch Behindert. Qualifizierte Hilfe benötigt. Schwerbehindert. Hospitalisation erforderlich. Schwerkrank. Moribund. Unaufhaltsamer körperlicher Verfal .
Tabelle: Modifizierter Charlson Score
Komorbidität
Definition
Vorhofflimmern/flattern, Sick Sinus Syndrom 1 oder ventrikuläre Arrhythmien Erkrankung Psychiatrische Probleme Depression psychiatrische Konsultation oder Behandlung bedürfen Leichte Lebererkrankung Chronische Hepatitis, Bilirubin > ULN to 1 SLE, rheumatoide Arthritis, Polymyositis, mixed 2 schwere Serum Kreatinin > 2 mg/dl, HD, Z.n. 2 Belastungsdyspnoe bei leichter Anstrengung Sterben im Spannungsfeld der Intensivstation DLco and/or FEV1 < 65 % oder Ruhedyspnoe, 3 schwere Leberzirrhose, Bilirubin > 1.5xULN oder 3 50 – 60 Lebensj. 1 60 – 70 Lebensj. 2 70 – 80 Lebensj. 3 80 – 90 Lebensj. 4 90 – 100 Lebensj. 5 Um medizinisch ethische Therapieentscheidungen am Lebensende auch nachvol ziehbar anordnen und dokumentieren zu können, sol en abteilungs- bzw. krankenhausintern Formulare erstel t werden, um sowohl unseren PatientInnen als auch den behandelnden ÄrztInnen und der Pflege mehr Sicherheit zu geben und helfen, unklare Situationen zu vermeiden. Die Anordnungsbefugnis obliegt dem stationsführenden oder ggf. dem Die Dokumentation der Therapie-Begrenzungs-Anordnung sol im Dekurs der Krankengeschichte mit Datum und Unterschrift des Arztes erfolgen. Wenn implementiert, dann sol das jeweilige Formular in der Krankengeschichte Die Anordnung Therapiebegrenzung ist täglich durch den autorisierten Arzt im Rahmen der Visite zu reevaluieren und die weitere Anordnung ggf. mit Eintrag des Datums + Arztname am Formular zu dokumentieren. Formular-Implementierung:
Stations- bzw. krankenhausintern sol ein Formular (am besten in Checklistenform) zur Evaluierung und Dokumentation von Therapiebegrenzung implementiert werden. Dieses Formular sol täglich neu ausgefül t, unterschrieben und archiviert werden. • Stufenweise Graduierung der Therapiebegrenzung- bzw. rückzug. Sterben im Spannungsfeld der Intensivstation • Patientenwil ensäußerung bzw. -änderung. • Nachvol ziehbare Entscheidungsfindung unter Angabe von Scores. • Dokumentation der Gespräche im Team bzw. mit Angehörige • Datum, Uhrzeit, Unterschrift des behandelten Arztes bzw. der behandelten Sterben im Spannungsfeld der Intensivstation 7.3 Angehörigenmerkblatt mit Palliativkontaktadressen in Graz
Mobiles Palliativteam Graz / Graz Umgebung
Telefonische Erreichbarkeit: Mo - So 00:00 - 24:00 Universitäre Palliativmedizinische Einrichtung (UPE)
assoziiert zur Klinischen Abteilung für Onkologie der Univ. Klinik für Innere
Leitung: Univ. Prof. Dr. Hel mut Samonig Sekretariat Pal iativstation: Tel. 0316 / 385 - 17783 Pal iativstation: Tel. 0316 / 385 - 84658 Pal iativstation (12 Betten): Tel. 0316 / 385 - 84658 Email: pal iativstation@klinikum-graz.at Palliativ Konsiliardienst
Hospiz Verein Steiermark
Sterben im Spannungsfeld der Intensivstation Palliativstation des Krankenhaus der Elisabethinen GmbH
Ärztl. Leiter: Ao. Univ.-Prof. Prim. Dr. Vinzenz Stepan Dipl. Sozialarbeiter: 0316 / 7063 - 6217 Albert Schweitzer Hospiz
Stationsärztin: Dr. Petra Wagner 0316 / 7060 - 1314 Stationsleitung: DGKS Serafine Isak 0316 / 7060 - 180148 Sterben im Spannungsfeld der Intensivstation 7.4 Konfessionen Merkblatt
7.4.1 Christentum
Man sol einen Priester rufen sobald ein Mensch im Sterben liegt. Evtl. Tisch mit Kreuz, Kerzen und Weihwasser vorbereiten, wenn Angehörige es wünschen (Achtung - keine brennende Kerzen im Krankenhaus, stattdessen alternative Lichter mit Batterien verwenden). Priester nimmt die letzte Beichte ab, spendet die Krankensalbung (früher: die letzte Ölung) und wird mit der als Wegzehrung gespendeten Kommunion versehen (daher www.christengemeinschaft.at - Österreichische Christliche Glaubensgemeinschaft auf korrekte Literaturverweis-Richtlinien achten + Datum bei Internetadressen 7.4.2 Islam
Am Sterbebett sol der Sterbende auf seiner rechten Seite liegen, mit Blickrichtung nach Mekka. Mit einer iPhone-App vom Internet kann man auf der eigenen Intensivstation die Mekkarichtung in Erfahrung bringen. Ein Sterbender wird nicht al ein gelassen, darf nicht durstig sterben, darf nur vom eigenen Geschlecht nackt gesehen werden. Am Bett eines Sterbenden zeigt man keine Trauer, jedoch kann es nach Eintritt des Todes laut und eindringlich zum Ausdruck gebracht werden. Nach Eintritt des Todes werden die Augen des Verstorbenen verschlossen und der Kopf mit einem Tuch umwickelt, damit der Mund geschlossen bleibt, dann wird die Schahada, das islamische Glaubensbekenntnis von den Angehörigen gesprochen. Verstorbene Muslime dürfen von Nicht-Muslime nicht berührt werden, daher Die rituel e Waschung wird von einem gleichgeschlechtlichen Muslimen durchgeführt. Für die dreimalige Waschung von Kopf bis Fuß wird heißes Wasser und Seife verwendet, danach wird er in Tüchern gewickelt. Wenn möglich wird fließendes Wasser verwendet, oft müssen jedoch Kompromisse eingegangen werden (Schöpfkel e und Wasserbecken zum Auffangen des auf dem Leichnam übergossenen Wassers, Prosektur mit Dusche und gekachelten Boden mit Abfluss, Sterben im Spannungsfeld der Intensivstation eine Verwendung des Intensivbadezimmers ist vom hygienischen Standpunkt www.derislam.at - Österreichische Islamische Glaubensgemeinschaft50 7.4.3 Judentum
Bei einem Sterbenden sol auf Wunsch der Besuch eines Rabbis ermöglicht werden. Nach Eintritt des Todes werden die Augen des Verstorbenen verschlossen und der Kopf mit einem Tuch umwickelt, damit der Mund geschlossen bleibt. Die Füße sol en in Richtung der Tür zeigen, aus der der Leichnam später getragen wird. Die Verwandten zerreißen sich zum Zeichen der Trauer die Kleider, dann wird das jüdische Glaubensbekenntnis, das "Schma Jisrael“ gesprochen. An einem Feiertag oder Sabbat darf der Verstorbene nicht bewegt werden. Bis zur Beerdigung wacht immer jemand beim Verstorbenen, dabei brennt am Kopfende eine Kerze, Spiegel im Raum werden verhängt und Wasser symbolisch ausgegossen. Der Verstorbene wird nicht al eine gelassen. Die Totenwaschung wird in der Regel in einem jüdischen Bestattungsinstitut vorgenommen. Die Beerdigung sol innerhalb von 24 Stunden erfolgen. 51 www.judentum.at - Österreichische Jüdische Glaubensgemeinschaft 7.4.4 Buddhismus
Eine gute Tat um in der Religion des Buddhismus wiedergeboren zu werden ist die Pflege von Kranken und Sterbenden, dieses hat im Buddhismus eine große Rol e. Es gilt als wichtig, Leiden und Schmerz zu lindern. Der Buddhismus glaubt an die Wiedergeburt, daher ist der Umgang mit Tod und Sterben relativ gelassen. Der Kranke und Sterbende sol te von jemandem gepflegt werden, der ihm angenehm ist und der keine negativen Gefühle in ihm auslöst. Der Atemstil stand ist für den Buddhisten nicht der Tod, im Verstorbenen sind noch viele Energien vorhanden, die sich noch auflösen müssen. Daher sol te der Leichnam einige Zeit nicht berührt www.buddhismus-austria.at - Österreichische Buddhistische Religionsgemeinschaft Sterben im Spannungsfeld der Intensivstation 7.4.5 Hinduismus
Dieser in Indien vorkommende Glaube besteht aus dem Kreislauf von Leben, Tod und Wiedergeburt. Leiden und Schmerzen werden stil hingenommen, da sie zu Leben gehören. Die Einstel ung, das Unabwendbare hinzunehmen, ist einer der Über Verdauung, Geschlechtsorgane oder Harntrakt wird nicht gesprochen. Aufgrund der vielen Götter im Hinduismus führen die Patienten viele Bilder, Figuren, Amulette und Talismane mit. Für ihre Meditation und Gebete sind sie für einen abgeschirmten Raum dankbar. Sterbende werden häufig durch einen Hindu-Priester Auch der Hindu bevorzugt wie der Moslem beim Waschen fließendes Wasser. Der Sterbende erhält durch den Priester Schnüre um Handgelenk oder Hals, welche eine Segnung symbolisieren sol en, weiters gießt er nach dem Tod Wasser in den Mund des Verstorbenen. Der Leichnam wird auf einem Laken auf den Boden gelegt. Nicht-Hindu sol ten Handschuhe tragen. Ein verstorbener Hindu wird im jeden Fal www.hroe.at - Hinduistische Religionsgesel schaft in Österreich (HRÖ) 52 53 54

Source: http://akademie.caritas-steiermark.at/fileadmin/user/steiermark/fotos__pdf__medien/Mitarbeit_und_Ausbildung/Ausbildung/Caritas_Akademie/Weiterbildungen/Palliative_Care/Files_Basislehrgang_2012-2013/Sterben_Intensivstation_BegleitMappe.pdf