Depliant pgd. nuoviss

SULL’INFEZIONE
Opuscolo a cura dell’AIED (Associazione Italiana per l’Educazione Demografica) via Salaria 58 00198 RomaNovembre 2013 Dr. Roberto Sindico - Medico ginecologoDott.ssa Anna Sampaolo - Psicologa-psicoterapeutaDistribuzione gratuita NOTA IMPORTANTE. Questo depliant ha uno scopo esclusivamente informativo. Ogni sforzo è stato condotto per renderlo chiaro, aggiornato, facilmente comprensibile da un pubblico vasto. Tuttavia, non possiamo escludere eventuali omissioni ed errori, come anche possibili difficoltà interpretative da parte dei lettori. Non rispondiamo in alcun modo di un uso improprio e non autorizzato del e informazioni fornite. 1. Cos’è l’HPV?
Con la denominazione Human Papil oma Virus (HPV) si indica una famiglia di virus di cui, sino ad oggi, si co-noscono oltre 150 sottotipi.
Alcune del e manifestazioni indotte dal Papil omavirus (i condilomi acuminati) sono note sin dall’antichità, es-sendo descritte in tavolette egiziane ed epigrafi el enichee romane.
Le acquisizioni scientifiche su questo argomento han- no avuto una crescita costante negli ultimi dieci anni e larilevanza clinica del ’HPV è aumentata notevolmente do-po la sua dimostrata capacità di indurre la trasformazio-ne neoplastica del e cel ule epiteliali infettate, in partico-lar modo del e cel ule epiteliali che rivestono il col o ute-rino.
Attualmente l’infezione da HPV è considerata la ma- lattia sessualmente trasmessa più diffusa nel mondo e sicalcola che oltre l’80% del e persone (uomini e donne) lacontrarrà nel corso del a vita. È documentata tuttavia an-che una trasmissione attraverso qualsiasi oggetto (asciu-gamani, biancheria intima, ecc) su cui sia presente DNAvirale infettante.
Nel a gran parte dei casi la malattia è asintomatica ed il virus viene eliminato dal sistema immunitario del-l’individuo infetto senza produrre danni. Purtroppo l’infe-zione non induce una protezione immunitaria valida e so-no possibili reinfezioni in caso di nuovi contatti.
Purtroppo tali informazioni non hanno raggiunto in modo capillare ed uniforme tutto il personale sanitarioche a volte fornisce informazioni terroristiche. Spesso,inoltre, le persone interessate per avere informazioni, ri-corrono a mezzi di comunicazione di massa (internet,stampa, ecc.) o a figure improprie come amici e parenti,con il solo risultato di vedere ingigantite le proprie ansiee paure.
Con questo lavoro ci proponiamo di offrire del e infor- mazioni soddisfacenti e comprensive sull’infezione daHPV, al fine di sollevare le persone interessate dal far-del o di ansia e paura che esso ingenera.
2. Come si contrae l’infezione da HPV
Tutti gli HPV conosciuti sono epitelio tropici (infettano cioè selettivamente cel ule epiteliali del a cute e mucose),provocando, nel a maggior parte dei casi, proliferazionifocali nel a zona stessa di infezione. Possono interessarequalsiasi parte del corpo: alcuni tipi infettano le mani (ver-ruca volgare), le ginocchia e i piedi, altri la faccia, il ca-vo orale e altri il tratto genitale (condilomi).
Per quanto riguarda gli organi genitali, la trasmissio- ne dell’infezione avviene prevalentemente per via ses-suale. I microtraumi dei tessuti dovuti al rapporto permet-tono al virus di superare le nostre barriere difensive e quin-di infettare le cel ule. La topografia del e lesioni è pertan-to tipica del e sedi caratterizzate da una maggiore fragi-lità epiteliale (col o uterino, piccole labbra e vestibolo va-ginale, ano). È possibile la trasmissione del virus con il ses-so orale, sebbene non frequente, poichè la bocca, con lasua acidità ed enzimi, è un ambiente poco ospitale. Ra-ra la trasmissione verticale (da madre infetta a feto, du-rante il parto) o l’autoinoculazione. È peraltro documen-tata la trasmissione attraverso fomiti (ossia per contagioindiretto, attraverso oggetti inanimati come asciugama-ni, biancheria intima). Non sappiamo con certezza quanto tempo il virus vi- va fuori dal ’organismo ma si ritiene che questo tempo siabreve e pertanto una sua trasmissione per fomiti può es-sere possibile solo in tempi assai ristretti. Poiché la laten-za dell’infezione è variabile, non è possibile stabilirequando questa si è instaurata. Dopo un periodo di incu-bazione, che può oscil are tra 1 e 8 mesi, il sistema im-munitario, prevalentemente cellulo-mediato dell’organi-smo ospite, attiva una risposta difensiva che potrà tra-dursi in remissione clinica, in malattia conclamata o per-sistenza del virus integrato nel genoma ospite. La maggiorparte del e infezioni da HPV vengono eliminate dal ’or-ganismo circa 9 mesi dopo l’infezione iniziale. In casocontrario la persona sviluppa un’infezione persistente o ri-corrente. È stato dimostrato che un’infezione da HPV per-sistente aumenta il rischio relativo di sviluppare una le-sione di alto grado.
3. Il manifestarsi di un’infezione da HPV
implica necessariamente che il partner
attuale è stato infedele?
L’infezione latente ed il variabile periodo di incuba- zione in relazione al a risposta immunitaria del ’ospite,
rendono impossibile risalire al momento dell’infezione.
Pertanto è importante sottolineare che lo svilup-
po di lesioni genitali, anche durante un lungo
periodo di relazione, non implica necessaria-
mente infedeltà, anche se è probabile che il partner
attuale sia anch’esso infettato.
4. Quali sono i diversi tipi di HPV?
I Papillomavirus vengono suddivisi in sottotipi a se- conda del a conformazione del proprio DNA e vengonodesignati numericamente. In base alla differente capacità di indurre una tra- sformazione neoplastica, gli HPV che interessano preva-lentemente l’area anogenitale, sono stati classificati in tredifferenti categorie: HPV a basso rischio oncogenico: Tipi 2, 3, 5,
6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 17, 19, 20, 21, 22, 23,27, 28, 29, 32, 36, 37, 38, 40, 42, 43, 44, 47, 49,54, 57, 61, 62, 71, 72, 74, 75, 76, 78, 80, 81, 83,84, 86, 87, 89, 90, 91, 93, 94. Questi virus sono mol-to spesso associati a condilomi acuminati e qualche vol-ta sono stati trovati associati a lesioni di basso grado (LSIL-CIN I), mentre raramente sono associati a lesioni gra-vi o cancri invasivi.
HPV ad alto rischio oncogenico: Tipi 16, 18,
31, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 67, 68,70, 73, 82, 85. Comunemente associati a lesioni di altogrado (H SIL-CIN2 e 3) e cancri invasivi della cervice,ano, pene e vulva.
HPV a rischio oncogenico intermedio: Tipi 26,
30, 53, 66, 69. Sono stati trovati associati a lesioni di al-to grado ma raramente riscontrati in carcinomi microin-vasivi. 5. Come si evidenziano le lesioni da HPV?
Le verruche genitali sono lesioni che interessano l’area ano-genitale. Possono presentarsi come lesioni confinateo possono confluire in placche. La sola ispezione clinicaè sufficiente a diagnosticare la maggior parte del e ver-ruche genitali esterne, e c’è una buona correlazione traobiettività e studi istologici. Le verruche genitali sono fre-quentemente multifocali (una o più lesioni in un sito ana-tomico, per es. la vulva), o multicentriche (lesioni presen-ti in diversi siti anatomici, per es. il perineo e la cervice)ed è perciò importante esaminare colposcopicamente l’in-tero tratto genitale inferiore prima di procedere al tratta-mento. Un’anoscopia è raccomandata in uomini e don-ne con episodi ricorrenti di lesioni perianali e con unastoria di rapporti anali.
Clinicamente le infezioni da HPV possono essere di- • cliniche: la forma osservabile ad occhio nudo e/o
prontamente riconoscibile con le comuni metodiche dia-gnostiche (Pap test, colposcopia con biopsia mirata); • subcliniche: le lesioni sono documentabili esclu-
sivamente con esame colposcopico o cervicografia, do-po applicazione di acido acetico; • latenti: la forma evidenziabile esclusivamente me-
diante metodiche di ibridizzazione molecolare in tessuticlinicamente ed istologicamente normali. Dopo il contagio il virus può scomparire, vinto dal e difese del ’organismo, o rimanere latente anche per lun-ghi periodi di tempo (è stata dimostrata la presenza di par-ticel e virali nel e aree cutanee circostanti la lesione pri-maria trattata). La latenza del ’HPV è un aspetto cruciale per la bio- La permanenza del virus al o stato latente spiega le re- cidive e spiega anche la fluttuazione nel tempo del a pre-senza di HPV DNA nei tessuti. Di certo la latenza del vi-rus è responsabile del a ricomparsa dopo trattamento equesta latenza rende impossibile una diagnosi differen-ziale tra persistenza e reinfezione. Il contagio è quindimantenuto dal a forma latente che potrebbe, peraltro, de- terminare la persistenza di un’anomalia citologica al Paptest dopo il trattamento fisico del a lesione.
6. Come si presentano le lesioni da HPV?
A livel o cervico-vaginale l’infezione da HPV può ma- • lesioni esofitiche (condilomi floridi e micropapil ari);
• lesioni piane, non rilevate (condilomi piatti e pun-
A livel o vulvare possiamo osservare:
• condilomi floridi (piccole papule di colore rosso, la
cui superficie si ricopre di granulazioni e digitazioni), spes-so asintomatici, raramente associati a bruciore o prurito; • condilomi microfloridi;
• condilomi piatti.
7. Che cosa è il Pap Test?
A più di mezzo secolo dal suo avvento il Pap test, an- cor oggi, è quasi unanimemente considerato insostituibile.
L’introduzione del o screening citologico cervicale ha infat-ti ridot o di circa il 75% l’incidenza del cervico-carcinoma.
Il Pap test consiste nel ’analisi citologica al microscopio del-le cel ule cervicali desquamate, raccolte con una spatolinadi legno dal ’esocol o (spatola di Ayre) e dal canale cervi-cale con una spazzolina (cytbrush) e strisciate su un vetrino. È un esame a basso costo, di semplice esecuzione e tra- scurabile invasività, dotato di buona sensibilità e specifi-cità. Deve però essere interpretato da citopatologi moltospecializzati poiché è un esame sogget ivo, poco standar-dizzabile e con un discreto tasso di risultati falsamente ne-gativi (circa il 20%) legati al a presenza di fat ori oscuran-ti (muco, batteri, ecc) o altri fattori tecnici. Inoltre alcuneanomalie citologiche, secondarie a situazioni infiammato-rie, possono essere erroneamente interpretate come alte-razioni da HPV, generando risultati falsamente positivi. Attualmente è disponibile un metodo innovativo di rac- colta e conservazione desquamate: il Thin Prep. Il ma-
teriale prelevato con gli appositi strumenti, viene diluito in
una soluzione liquida e quindi conservato in un apposito
contenitore; viene poi elaborato al fine di rimuovere il ma-
teriale oscurante (muco, batterie, ecc) ed ottenere un cam-
pione cel ulare più ricco e, soprattutto, permettere una di-
stribuzione più omogenea del a popolazione cel ulare sul
vetrino, evitando la presenza di cel ule aggregate o so-
vrapposte che potrebbero nascondere elementi tumorali.
Studi effettuati hanno dimostrato la superiorità del Thin
Prep rispetto al Pap test tradizionale nel ’identificazione
di cel ule anomale; inoltre garantisce la possibilità di ef-
fettuare contestualmente altri esami (come l’HPV Testing)
senza dover ripetere prelievi. È comunque da rilevare che
il Pap test non fa diagnosi ma serve ad evi-
denziare le alterazioni citologiche che indiriz-
zeranno la donna verso esami di secondo livel-
lo come la COLPOSCOPIA.
8. Come si classificano le cellule cervicali
esaminate con il Pap Test
Riportiamo la terminologia attualmente usata nella classificazione del e cel ule cervicali in funzione del e ca-ratteristiche morfologiche.
Sistemi di classificazione:
IRR: Infection Reactive Repair (riparazione cel ulare in
ASC-US: Atypical squamous cel s of undetermined si-
gnificance (cel ule squamose atipiche a significato inde-terminato); è la forma più lieve di anomalia citologica.
ASC-H: ASC-high grade SIL (cel ule squamose atipi-
che, non si può escludere una lesione di alto grado).
LSIL: Low-grade squamous intraepithelial lesion (lesio-
ne intraepiteliale squamosa di basso grado), di solito aregressione spontanea.
HSIL: High-grade squamous intraepithelial lesion (le-
sione intraepiteliale squamosa di alto grado), è l’anoma-lia non cancerosa più grave e richiede trattamento im-mediato.
Displasia: anomalie nel a divisione cel ulare o nel a
Discariosi: anomalia del e cel ule esfoliate che col-
pisce il nucleo e non il citoplasma.
Carcinoma in situ: forma di HSIL refertata al Pap-
CIN: Cervical intraepithelial neoplasia (neoplasia in-
traepiteliale cervicale), di grado I, I o I I, stabilito in seguitoa prelievo bioptico ed esame istologico.
9. Che cos’è l’HPV test?
Recentemente è stato proposto di associare al Pap te- st tecniche per l’identificazione del DNA del ’HPV. L’as-senza del genoma virale o la presenza di un virus a bas-so rischio, permetterebbe di al ungare i tempi di ripetizio-ne del Pap-test. Una crescente importanza sembra acqui-stare inoltre l’utilizzazione del a tipizzazione virale nel tria-ge del e pazienti con ASCUS e L SIL, mentre si prospettaun suo possibile ruolo nel fol ow-up del e pazienti sottopo-ste a chirurgia conservativa per displasia cervicale.
La PCR e la Hybrid Capture II sono le metodiche
La PCR permette di tipizzare in modo altamente spe- cifico il genoma virale e quindi la potenziale singola iden-tificazione di tutti i sottotipi del ’HPV; richiede però per-sonale di laboratorio altamente specializzato con conse-guente lievitazione dei costi. È utilizzata principalmentea scopo di ricerca o come test di riferimento.
La tecnologia Hybrid Capture I possiede i requisiti di semplicità di esecuzione, riproducibilità e contenimento deicosti, necessari per un impiego routinario. Viene utilizzataper individuare la presenza di ceppi virali ad alto rischio.
Il valore prognostico di un test positivo per DNA vira- le, specialmente in presenza di citologia normale, non èancora ben compreso. In pratica, un test per la tipizza-zione virale positivo non indica in modo assoluto che esi-sta o si svilupperà una lesione di alto grado (basso valorepredittivo positivo), ma suggerisce al a donna di sottopor-si a control i regolari fino al a regressione del ’infezione.
Meno discusso è il ruolo di HPV-DNA test nel a gestio- ne del Pap test anomalo, particolarmente in caso di cel ulesquamose atipiche (ASC).
Nel e donne di età superiore ai 30 anni un risultato po- sitivo per i tipi di HPV ad alto rischio sta ad indicare unapotenziale infezione persistente che, in concomitanza conun risultato del Pap test borderline o anormale, segnala chela donna corre un rischio elevato di sviluppare una lesionedi alto grado del col o uterino.
Nel e donne di età compresa tra i 20 e i 30 anni con HPV test positivo, è opportuno ripetere l’esame dopo 9 me-si. La maggior parte del e infezioni da HPV sono infat i tran-sitori nel e donne di età inferiore ai 30 anni.
Se il DNA virale non verrà rilevato con il test di fol ow- up, l’infezione si è risolta e la donna potrà tornare con tran-quil ità al o screening di routine.
10. Cosa è la colposcopia?
La colposcopia è l’osservazione del col o del ’utero con un mezzo ot ico di ingrandimento ed una fonte di luce chepermet e un’ot ima osservazione del campo.
Il col o del ’utero viene deterso con una soluzione fisio- logica e toccato con altri due liquidi: il primo, l’acido aceti-co, può anche bruciare un po’, è trasparente, ed evidenziale alterazioni virali che appariranno biancastre; il secondo(soluzione di lugol) è scuro, contiene iodio e, fissandosi al ecel ule sane, colora di scuro il col o uterino ad eccezione del-le zone dove è presente una lesione. In caso di immaginepatologica, si esegue una biopsia (con una apposita pinzasi prende cioè un piccolissimo frammento di tessuto in modopressoché indolore o, al peggio, con un fastidio uguale adun pizzicot ino). Dal risultato istologico si decide cosa fare.
11. Che ruolo svolge l’HPV nella genesi
di una malattia invasiva del collo uterino?
Il ruolo del ’infezione genitale da Human Papil oma- virus (HPV) nel a genesi di una malattia invasiva del a cer- vice uterina e dei suoi precursori è ben noto da anni. Re-centemente si è andata affermando l’ipotesi che tale in-fezione sia l’unico agente eziologico coinvolto nel pro-cesso oncogeno a livel o cervicale. Tale processo è favorito da molteplici cofattori, primo tra i quali il grado di capacità immunitaria del ’ospite.
La diversa evoluzione dell’infezione sarà quindi di- pendente da:
fattori legati all’ospite
• abitudini sessuali (numero di partners, età al primo rap-
porto, uso di contraccettivi di barriera od orali);
• età (massima incidenza tra 20 e 24 anni);
• immunosoppressione;
• infezioni da HIV (con meccanismo di sinergismo virale);
• fumo;
• fattori nutrizionali (carenza di antiossidanti);
• concomitante presenza di altre malattie sessualmente
trasmesse (attivazione virale);
fattori legati al virus
• sierotipo e carica virale (è stato rilevato come il ruolo
oncogeno dell’infezione da HPV sia direttamente pro-
porzionale al a carica virale ed al a persistenza nel tem-
po del ’infezione genitale).
12. Il condom può impedire la trasmissione
dell’HPV?
La maggior parte del e ricerche non dimostra sostan- ziali benefici nell’uso del condom nel prevenire la tra-smissione del virus (il virus non si trasmet e at raverso il san-gue o altri fluidi, come lo sperma). Tuttavia, l’evidenza clinica suggerisce che l’uso rego- lare del condom aumenta il tasso di guarigione del e le-sioni cliniche e subcliniche e, poiché si pensa che le le-sioni visibili siano trasmesse più facilmente di quel e sub-cliniche, è opportuno consigliare l’uso del condom finchéle verruche non siano scomparse. Il condom fornisce unabarriera fisica che protegge i più comuni siti di infezione,ma non previene tutti i contatti genitali cute-cute. L’uso delcondom è tuttavia raccomandato, soprattutto con nuovi partners sessuali, per proteggersi contro le altre malattiesessualmente trasmesse. Poiché l’infezione viene solitamente contratta da uo- mi ni e donne giovani, i rapporti sessuali occasionali de-vono essere protetti. Persone clinicamente guarite dall’infezione da HPV potrebbero essere dei portatori e nascondere un’infezio-ne latente, costituendo quindi una possibile fonte di con-tagio per i partners presenti e futuri. Il condom, quindi, puòessere uno strumento addizionale di prevenzione, da in-serire però in un quadro generale di riduzione del rischiobasato sui comportamenti sessuali.
13. È necessario che anche il proprio partner
sessuale sia visitato?
L’esame del partner sessuale è consigliabile, ma non in- dispensabile per la gestione del e verruche perché il ruolodel a reinfezione è probabilmente minimo e, in assenza diuna terapia curativa, un trat amento che riduca la trasmis-sione non è realistico. Tut avia, i partners sessuali di donnecon verruche genitali possono essere visitati per stabilire lapresenza di verruche genitali o altre infezioni trasmissibili ses-sualmente. Possono inoltre beneficiare dei consigli sul e im-plicazioni di avere un partner con le verruche genitali. Poiché il trattamento delle verruche genitali
probabilmente non elimina l’infezione da HPV,
le pazienti e i loro partner devono sapere che
si può rimanere infetti anche se le verruche so-
no scomparse.
14. Come si trattano le verruche genitali?
Lo scopo primario del trattamento è l’eliminazione del- le manifestazioni del ’HPV anche se spesso asintomatiche(ma possono essere dolorose o dare prurito). Il trattamento può esitare in uno stato clinicamente gua- rito, ma l’infezione virale sottostante può o meno persi-stere. L’eliminazione delle verruche esterne visibili può non diminuire l’infettività, dal momento che le verruchenon rappresentano l’intera carica virale. Siti interni e trat-ti di cute clinicamente normali possono agire come ser-batoi per l’infezione da HPV. Se non trattate, le verruche possono risolversi sponta- neamente (il 20% in 6 mesi), restare inalterate, oppure au-mentare in numero e dimensioni. Raramente progredi-scono verso un cancro. Se le verruche non si presentanonel ’anno seguente il trattamento, il rischio di trasmissio-ne del ’HPV è basso. Oggigiorno non esiste nessun trattamento
ideale per tutte le pazienti o tutte le verruche.
Possiamo distinguere due tipi di trattamento:
• Trattamenti auto-applicanti: I trattamenti au-
to-applicanti includono soluzioni chimiche che distruggo-no le verruche come la Podofil ina e sostanze stimolantile difese del ’organismo: l’Imiquimod. Le pazienti devonoessere in grado di identificare e raggiungere le verruchee seguire accuratamente le istruzioni per l’applicazione. • Trattamenti effettuati direttamente dal me-
dico: Podofil ina, Imiquimod, Crioterapia, Acido triclo-
roacetico, Diatermocoagulazione, Laser.
Molte pazienti richiedono un iter terapeutico piuttosto che un singolo trattamento. Questo dipende da una seriedi fattori quali: le dimensioni, la morfologia e il numero diverruche, il sito anatomico, la preferenza del a paziente,l’età e le abilità cognitive, l’esperienza del medico.
15. Esiste un vaccino contro l’HPV?
Sono disponibili in Italia vaccini profilattici con pro- teine virali ricombinanti del capside L1 ed L2.
Presso l’AIED è disponibile il vaccino tetravalente, pre- ventivo, per i ceppi 16, 18, 6, 11 (i ceppi 16 e 18 cau-sano circa il 70% del e lesioni di alto grado del col o ute-rino mentre i ceppi 6 e 11 causano circa il 90% del e le-sioni condilomatose).
Le donne vaccinate dovranno comunque
continuare a sottoporsi regolarmente al Pap te-
st e, a seconda dell’età, all’HPV test.
Infatti:
• La protezione fornita dai vaccini non riguarda tutti
i ceppi di HPV. Esistono al ’incirca 15 tipi di HPV che pos-sono causare il restante 30% dei tumori del col o uterino • Si preferisce somministrare il vaccino al e giovani
donne prima che divengano sessualmente attive. Il mo-mento ideale per la vaccinazione è l’adolescenza. La pro-tezione si annul a se la donna ha già contratto i ceppi vi-rali per i quali il vaccino è stato preparato.
Comunque al momento attuale, le conoscenze scien- tifiche indicano che anche nel a donna più adulta (fino a45 anni), con negatività al test virale, la vaccinazioneHPV conferisce un’elevata protezione (oltre l’80%).
Anche le donne con accertata pregressa malattia HPV correlata, ma negative ad un test prevaccinale, ottengo-no un’elevata protezione nei confronti dei quattro geno-tipi vaccinali.
Ricorda dunque che:
• L’HPV è un virus molto comune.
• Se le anomalie cellulari vengono rilevate
precocemente il trattamento ha successo
nel 100% dei casi.
• L’incubazione è lunga e di durata
sconosciuta.
• L’infezione latente rende impossibile
l’individuazione del partner sessuale.
• Nel caso di un risultato di HPV positivo
farsi guidare nella gestione dal proprio
ginecologo.
Per ulteriori informazioni sul ’infezione da HPV e su modi e tempi del a vaccinazione rivolgersi Associazione Italiana per l’Educazione Demografica SEZIONE DI ROMA
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Source: http://www.aied-roma.it/wp-content/uploads/2013/12/aied-roma-hpv.pdf