Questionario medico multiniettiva

A.G.D. Como Associazione per l’aiuto ai Giovani Diabetici Onlus Telefono 333.9670654 – C.F. 95011790136 Iscrizione registro del Volontariato n° 54/216 e-mail: info@agdcomo.it – www.agdcomo.it CAMPO SCUOLA “NEVERA 2013”
QUESTIONARIO MEDICO
COGNOME ……………………………………. NOME……………………………………………. Nato il …………………………………………. C.F………………………………………………… Residente a. Via. Tessera sanitaria…………………………………… Numeri telefonici utili durante la permanenza al campo:
Casa …………………………………………
Mamma……………………………………… ………………………………………………… Papà…………………………………………. …………………………………………………
Diagnosi il ……………………………………… Ultima HbA1C: ……………il ………………

Medico diabetologo ……………………………
Altezza cm……………………………………. Peso Kg……………………………………….
Altre patologie………………………………………………………………………………………
Terapie farmacologiche e/o dietetiche……………………………………………………………….
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vaccinazione antitetanica: ultimo richiamo……………………………………………………….
ALLERGIE SI NO
(se presenza di allergie segnalare quali):.
I dati raccolti col presente questionario sono utilizzati dal personale medico e infermieristico responsabili del campo scuola Pag. 1 di 6
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CAPACITA’ DI AUOTOGESTIONE:

ESEGUE PROFILO GLICEMICO GIORNALIERO (almeno 3 controlli) REGISTRA REGOLARMENTE I VALORI GLICEMICI SUL DIARIO ESEGUE REGOLARMENTE CONTROLLO DELLE URINE (glicosuria e acetonuria) QUANTE VOLTE AL GIORNO…………………………….QUANDO……………………………………………… REGISTRA REGOLARMENTE I VALORI SUL DIARIO
TERAPIA INSULINICA EFFETTUATA CON UTILIZZO DI :
SIRINGA ……………………… PENNA………………………
IL RAGAZZO/A:
STABILISCE AUTONOMAMENTE LA DOSE DI INSULINA
ZONE UTILIZZATE PER SOMMINISTRAZIONE INSULINA (evidenziare con crocetta le zone utilizzate)
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IPOGLICEMIE

MAI RARAMENTE GIORNALMENTE SETTIMANALMENTE MENSILMENTE NOTTURNE Risposta buona
all’assunzione di
cibo
MEDIE :
necessità di
assunzione di
zuccheri semplici
GRAVI:
necessità di
somministrazione
di
GLUCAGONE
RICONOSCE I SINTOMI PREVALENTI DI IPOGLICEMIA SINTOMI CON CUI SI MANIFESTA L’IPOGLICEMIA: …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… IPOGLICEMIE NOTTURNE: FREQUENZA…………………………………………………………………………………………………………………… GRAVITA’………………………………………………………………………………………………………………………
METODO DI CORREZIONE DELLE IPOGLICEMIE

TIPOLOGIA CORREZIONE (specificare alimenti e quantità utilizzate) ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….
IPERGLICEMIE

SINTOMI:………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………… CORREZIONI SENSIBILITA' INDIVIDUALE ALL'INSULINA:(UNA UNITA' INSULINA ABBASSA LA GLICEMIA DI mg.) segnalare se viene utitlizzato questo metodo ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Pag. 3 di 6
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INSULINA SOMMINISTRATA CON UTILIZZO DI:
(crocetta sul presidio utilizzato)

INSULINE IN USO:
ULTRARAPIDE
INTERMEDIE
PREMISCELATE NOVOMIX 70 ( ) NOVOMIX 50 ( )
PREMISCELATE HUM MIX 25 ( ) HUM MIX 50 ( )

SCHEMA TERAPEUTICO ATTUALE:
NOME INSULINA
UNITA’
NOME INSULINA
UNITA’
COLAZIONE
ORE……….

LANTUS O LEVEMIR O
UNITA’………………………… ORE………………………
DIETA:
CONTA DEI CARBOIDRATI: SI - NO 1 U per grammo di carboidrati:
Colazione:…………Pranzo: ……………Cena:……………… DOSI INSULINA PRATICATE IL GIORNO PRECEDENTE L'INIZIO DEL CAMPO E IL GIORNO DELLA PARTENZA Pag. 4 di 6
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ESIGENZE FORMATIVE:
SEGNALARE GLI ARGOMENTI CHE VORRESTE VENISSERO TRATTATI AL CAMPO
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SUGGERIMENTI PER UNA BUONA RIUSCITA DEL CAMPO:
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Firma dell’interessato (se maggiorenne) Firma del genitore o di chi ne esercita la patria potestà
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Il sottoscritto……………………………………………………….nato a ……………………………………………. Il……………………………………. residente a…………………………………….via……………………………. Genitore di………………………………………nato a………………………………il………………………………. DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ • Di autorizzare il personale sanitario preposto a praticare tutti gli interventi medici che riterrà necessari per la salute del figlio/a, ivi compresi quelli relativi a terapie d’urgenza. • Da autorizzazione affinché il figlio/a pratichi gli sport e le varie attività programmate durante il campo, sollevando gli organizzatori da ogni eventuale responsabilità. • Parimenti solleva da ogni e qualsiasi responsabilità civile tutti gli organizzatori per danni al partecipante, a terzi e/o a cose nel periodo di svolgimento del campo. • Autorizza gli organizzatori per l’eventuale utilizzo di immagini ed elaborati del figlio/a per finalità relative al Firma leggibile dei genitori (o del “Partecipante”, se maggiorenne) Madre……………………………… Padre………………………………. Partecipante. Pag. 6 di 6

Source: http://www.agdcomo.it/files/Questionario-medico-Multinniettiva.pdf